История болезни оториноларингология хронический отит
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Выполнил:
Студент 433 группы
Петров А.Г.
Дата курации:
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё — равно систематически пренебрегал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Материально — бытовые условия
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Перкуторно — ясный легочной звук.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Органы чувств.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии — слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия — голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре левого уха — кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Шёпотная речь справа — 4м, слева — 2м.
Предварительный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
3) ОАК
СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН — кислая
L — 1-2-1 в поле зрения.
Эр. — 1-0-1 в поле зрения
Эпит. -единицчн. в поле зрения
Дифференциальный диагноз.
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще — наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
Рекомендации.
1). Диета — стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1).ОАК, ОАМ.
2).Кал на яйца глистов.
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Дневник курации.
7,02,02г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
8,02,02г
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления 29.01.02г.
2. Отделение: ЛОР патологии .
3. Ф.И.О.: …
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
7. Кем направлен: .
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
Источник
Áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå, ñíèæåíèå ñëóõà, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð. Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
10
Îñîáûå îòìåòêè:
Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ íå âûÿâëåíà.
Æàëîáû íà äåíü êóïàöèè.
Æàëóåòñÿ íà áîëü â ïðàâîì óõå, øóì è ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà, ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî, îáùåå íåäîìîãàíèå, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôèáðèëüíûõ öèôð.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Anamnesis morbi.
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ äåòñòâà (ñ 3-õ ëåò), êîãäà ïåðåîõëàäèëñÿ. Âïîñëåäñòâèè ê áîëåâîìó ôàêòîðó ïðèñîåäèíèëîñü ãíîåòå÷åíèå èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî îòâåðñòèÿ ïðàâîãî óõà.
 ïîñëåäîâàâøèå ãîäû áîëü ïåðèîäè÷åñêè âîçîáíîâëÿëàñü, ÷àùå â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà êàê ñëåäñòâèå ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, íî óñëóãàìè ðàáîòíèêîâ ìåäèöèíû ïàöèåíò âñ¸ — ðàâíî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðåíåáðåãàë.
 Íîÿáûðüñêå 6 ôåâðàëÿ, â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì ñèëüíûõ áîëåé, ãíîåòå÷åíèåì è ñíèæåíèåì ñëóõà â ïðàâîì óõå, îáðàòèëñÿ áîëüíèöó ê îòîðèíîëàðèíãîëîãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãäå áûë ïîñòàâëåí Ds: Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ãðàíóëÿöèÿìè. Ëå÷èëñÿ â áîëüíèöå îäèí ìåñÿö (÷åì íå ïîìíèò), óëó÷øåíèå íå íàñòóïèëî. Ïîñëå ýòîãî íàïðàâèëè åãî â Òþìåíñêèé ÎÊÁ ¹1. Ãäå ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ è ñäà÷è àíàëèçîâ, áûë ïîñòàâëåí Ds: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ýïèòèìïàíèòà ñ ïîëèïàìè.06.03. 2006 ãîäà áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ — óäàëåíèå ïîëèïà.  äàííûé ìîìåíò ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â 1954ã. â ã. Áîðäîâñê. Óñëîâèÿ äåòñòâà è áûòà îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå — çàêîí÷èë òåõíèêóì, ñëåñàðü ìåõàíî — ñáîðî÷íûõ ìàøèí. Äâà ãîäà ñëóæèë â àðìèè, â ðàêåòíûõ âîéñêàõ ñòðàòåãè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.  ñåìüå ðîäèëñÿ âòîðûì ðåáåíêîì. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò, äâîå äåòåé- äåòè íè÷åì íå áîëåþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ðàáîòàåò âîäèòåëåì, â êîìïàíèè ÑÒÑ, óñëîâèÿ ðàáîòû íîðìàëüíûå (ñî ñëîâ áîëüíîãî). Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò 35 ëåò,1 ïà÷êó â äåíü, â äàííûé ìîìåíò 10 ëåò êàê áðîñèë. Íå çëîóïîòðåáëÿåò êðåïêèì ÷àåì è êîôå. Íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ íå óïîòðåáëÿåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ
Çàðàáîòîê ñðåäíèé. Æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Êîìíàòû ïðîâåòðèâàåìûå, ñóõèå, ñâåòëûå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïîëíîöåííî; çàâòðàêàåò è óæèíàåò äîìà, îáåäàåò íà ðàáîòå.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Status praesens.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ýìîöèîíàëüíûé òîíóñ â íîðìå. .
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, àïïåòèò íå íàðóøåí; àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ðàññïðîñû è îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå êîæè è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëîâîìó ðàçâèòèþ. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ðîçîâûé. Ñîñóäèñòûõ çâ¸çäî÷åê íå íàáëþäàåòñÿ. Öâåò è âëàæíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ãëàç, ãóá è ïîëîñòè ðòà áåç èçìåíåíèé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íå âûÿâëåíî.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåí. Òóãîð òêàíåé íå ñíèæåí. Îòåêîâ íåò.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå, ïàññèâíûå è àêòèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ìóñêóëàòóðû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Óïëîòíåíèé è ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñîñòîÿíèå êîñòíîé ñèñòåìû. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Ïëîñêîñòîïèÿ íåò. Êîñòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ, äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè — îòñóòñòâóåò Ñóñòàâû òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè îäèíàêîâà, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò. Ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïîäâèæíîñòü àäåêâàòíà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè. Âíåøíå êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Øóìîâ ïðè äâèæåíèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Ïàëüïèðóåòñÿ ïðàâûé ïîäíèæíå÷åëþñòíîé óçåë — îâàëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è êîæåé, äèàìåòðîì 1ñì. Îñòàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, âûïÿ÷èâàíèå â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ è ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèè âèçóàëüíî íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Íàáóõàíèå ÿð¸ìíûõ âåí, ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé, à òàêæå âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé 2 ñì. (ëîêàëèçîâàííûé), ðàñïîëîæåí â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. ê íóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñîâïàäàåò âî âðåìåíè ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé (ñèíõðîííûé) íà îáåèõ ðóêàõ, ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ïðàâàÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íà óðîâíå 4-ãî ìåæðåáåðüÿ ïðîõîäèò ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè, íàõîäèòñÿ íà III ðåáðå, àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè — íà IV. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ ðàñïîëîæåíà íà 2 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íà óðîâíå II ìåæðåáåðüÿ íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû (4 ñì). Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìû îòñóòñòâóþò âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Ñîîòíîøåíèå ãðîìêîñòè òîíîâ íå èçìåíåíî. Íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò. Ðàçíèöà åãî íà ïðàâîé è ëåâîé ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ íå ïðåâûøàåò 10 ìì. ðò. ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèé è ÿçâ íåò, âëàæíàÿ. Öâåò ä¸ñåí ðîçîâûé. Íàë¸òû, êðîâîòî÷èâîñòü è èçúÿçâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. ßçûê íà öâåò áëåäíî-ðîçîâûé. Ãóáû íå èçìåíåíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Ïðè îñìîòðå æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðåñòàëüòèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, áðþøíîé ïðåññ õîðîøî ðàçâèò. Îòñóòñòâóåò ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà (ãëàäêèé, óìåðåííûé, ïëîòíûé òÿæ äèàìåòðîì 2 ñì), âÿëî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóåò, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà (ãëàäêèé, ìÿãêîýëàñòè÷íûé, ðàñøèðåííûé êíèçó öèëèíäð.), áåçáîëåçíåííà, óìåðåííî ïîäâèæíà. Âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû òîëñòîé êèøêè, ïàëüïèðóþòñÿ ñîîòâåòñòâåííî â ïðàâîì è ëåâîì ôëàíêàõ æèâîòà, â âèäå ïîäâèæíûõ, óìåðåííî ïëîòíûõ, áåçáîëåçíåííûõ öèëèíäðîâ, äèàìåòðîì 2 ñì. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, îïðåäåëÿåòñÿ â ïóïî÷íîé îáëàñòè â âèäå ïîïåðå÷íî ëåæàùåãî, äóãîîáðàçíî èçîãíóòîãî êíèçó, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì., áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç. Íà 2-4 ñì. âûøå ïóïêà ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà â âèäå ãëàäêîãî, ìÿãêîãî, ìàëîïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Òîíêàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ â çîíå Øîôôàðà áåçáîëåçíåííà. Ïåðêóòîðîíûå ãðàíèöû ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà VI ðåáðå, íèæíÿÿ — ïî êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 10 ñì., ïî ïåðåäíåé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì., ïî êðàþ ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè — 7 ñì. Ñåëåç¸íêà â ïîëîæåíèè ë¸æà è ñèäÿ íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåç¸íêè ïî ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: âåðõíÿÿ — íà IX ðåáðå, íèæíÿÿ — íà XI ðåáðå (øèðèíà ïðèòóïëåíèÿ 5 ñì). Êðàÿ ñåëåç¸íêè íà óðîâíå X ðåáðà: çàäíèé — ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè, ïåðåäíèé — ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè (äëèíà ïðèòóïëåíèÿ 7 ñì).
ÑÈÑÒÅÌÀ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷êè â ïîëîæåíèÿõ ñèäÿ è ë¸æà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíèöå â îáëàñòè XII ðåáðà áåçáîëåçíåííî ñ îáåèõ ñòîðîí, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî — îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íàä ïî÷å÷íûìè àðòåðèÿìè îòñóòñòâóþò. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àêò ìî÷åèñïóñêàíèÿ áåçáîëåçíåííûé,3 — 4 ðàç â ñóòêè. Ìî÷à æ¸ëòàÿ, áåç ïðèìåñåé. Ïðåîáëàäàåò äíåâíîé äèóðåç.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ, ïîõóäàíèå, æàæäó, ÷óâñòâî ãîëîäà, ïîñòîÿííîå îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòü, îçíîáû, ñóäîðîãè, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðû òåëà, óâåëè÷åííóþ ìàññû òåëà — îòðèöàåò.
Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè è íå ïîäâèæíà. Ñîñóäèñòûå øóìû íàä æåëåçîé íå îòìå÷åíû.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÎÂ ×ÓÂÑÒÂ
Îáùèòåëüíûé, óðàâíîâåøåííûé, ñ ÿñíûì ñîçíàíèåì, îðèåíòèðóåòñÿ â ìåñòíîñòè è âðåìåíè, áûñòðî îòâå÷àåò íà çàäàííûå âîïðîñû. Ðå÷ü ÿñíàÿ, ãðîìêàÿ.
Ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèÿ îòñóòñòâóþò ñî ñëîâ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè: ðàáîòîñïîñîáíîñòü, ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, åãî ãëóáèíà íîðìàëüíûå ñî ñëîâ áîëüíîãî.
Status localis:
À). Ðèíîñêîïèÿ: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå íîñà èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè — ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîçîâîãî öâåòà, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû, áåç îòäåëÿåìîãî, íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà, áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Äûõàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí íå çàòðóäíåíî.
Á). Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. ĸñíû ðîçîâîãî öâåòà, íå êðîâîòî÷àò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.  çåâå àñèììåòðèÿ îòñóòñòâóåò ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè çàäíåé ðèíîñêîïèè èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Â). Ëàðèíãîñêîïèÿ — ãîëîñ íîðìàëüíîãî òåìáðà, íàäãîðòàííèê íå èçìåí¸í, ïîäâèæíîñòü ãîëîñîâûõ ñâÿçîê íå íàðóøåíà, öâåò áåëûé, ñìûêàþòñÿ ïðè ôèêñàöèè; ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ.
Ã). Îòîñêîïèÿ. Êîæà ëåâîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé. Ôîðìà è öâåò áàðàáàííîé ïåðåïîíêè áåç èçìåíåíèé, îïîçíàâàòåëüíûå çíàêè ðàçëè÷èìû, ïåðôîðàöèè îòñóòñòâóþò.
Ïðè îñìîòðå ïðàâîãî óõà — êîæíûå ïîêðîâû íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ãèïåðåìèðîâàíà. Äàëüíåéøåå èññëåäîâàíèå íåâîçìîæíî, òàê êàê ó áîëüíîãî â ïðàâîì óõå ñòîèò òóðóíäà, ñóõàÿ. Ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê ïðè ïàëüïàöèè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííûé.
ÑËÓÕÎÂÎÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî | |
— | ÑØ | — |
3 ì | ØÐ | 6 ì |
1 ì | ÃÐ | 6 ì |
 | ||
+ | Ð | + |
N | Ø | N |
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Êëèíè÷åñêèå àíàëèçû.
1) Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ: ÿèö íå îáíàðóæåíî
2) RW: îòðèöàòåëüíàÿ
3) ÎÀÊ
ÑÎÝ =19 ìì/÷, Ö.Ï. =1; L= 5.6õ10 12 /ë.
4) ÎÀÌ
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áèëèðóáèí: íåò
Ñàõàð: íåò
Êåò. òåëà: íåò
Áåëîê: íåò
Êëåòêè êðîâè è ýïèòåëèÿ: íåò
ðÍ — êèñëàÿ
L — 1-2-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Ýð. — 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèò. -åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1) Îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò îòëè÷åí ñòîéêîé ïåðôîðàöèåé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Ïðè õðîíè÷åñêîì ãíîéíîì ñðåäíåì îòèòå ãíîåòå÷åíèå áîëåå îáèëüíîå è äëèòåëüíîå; òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ áîëåå âÿëîå, ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ îòîãåííûå îñëîæíåíèÿ.
2) Ýïèòèìïàíèò äèôôåðåíöèðóþò îò ìåçîòèìïàíèòà ïðè êîòîðîì èñõîä áîëåå îáðàçîâàíèé áëàãîïðèÿòåí: îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîå, ñâåòëîå, áåç çàïàõà; ñëóõ ñíèæåí ïî òèïó ïîðàæåíèÿ çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà (áàñîâàÿ òóãîóõîñòü).
Ïðè ýïèòèìïàíèòå òå÷åíèå áîëåå òÿæ¸ëîå: ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áàðàáàííîé ïîëîñòè; ïîðàæàåòñÿ íå òîëüêî ñëèçèñòàÿ áàðàáàííîé ïîëîñòè, íî è êîñòíûå ñòåíêè, ñëóõîâûå êîñòî÷êè (÷àùå — íàêîâàëüíÿ è ìîëîòî÷åê); ïîÿâëÿåòñÿ ñòîéêîå ïîíèæåíèå ñëóõà, øóì â óõå, ãíîåòå÷åíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå; òóãîóõîñòü íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð (íàðÿäó ñ ïîðàæåíèåì çâóêîïðîâîäÿùåãî àïïàðàòà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ôóíêöèè ðåöåïòîðíîé óëèòêè); ïðè îòîñêîïèè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîìèìî ãíîÿ, ãðàíóëÿöèè è ïîëèïû îáíàðóæèâàþòñÿ õîëåñòåàòîìíûå ìàññû.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ðåêîìåíäàöèè.
1). Äèåòà — ñòîë ¹ 15;
2). Ìàññàæ, ôèçèîòåðàïèÿ, ôèòîòåðàïèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
3).  ïåðèîä ðåìèññèè ïðîâîäèòü ïðîòèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå îñåíüþ è â çèìíå-âåñåííåå âðåìÿ: ÓÔÎ, ÓÂ×.
Îáñëåäîâàíèå
1). ÎÀÊ, ÎÀÌ.
2). Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
Ïðîãíîç.
Ñòîéêîå ñíèæåíèå ñëóõà íà ïðàâîå óõî. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñêëþ÷èòü âîçäåéñòâèå íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê âîçäåéñòâèå íèçêèõ òåìïåðàòóð, øóìà, âèáðàöèè; èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ â óõî âîäû.
Ýïèêðèç
Áîëååò ñ 3-õ ëåò. Çà âñ¸ ýòî âðåìÿ ê âðà÷ó îáðàòèëñÿ âî — âòîðîé ðàç. Ïîñòóïèë ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïðàâîì óõå, ãíîåòå÷åíèå èç ïðàâîãî óõà è ñíèæåíèåì ñëóõà. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå
1). Ïàðàöèòàìîë 0.5 x 3ð. ä.
2). Ñàíîðèí 0.1 x 2ð. ä.
3). Íèòðàò ñåðåáðà — 30%
5). ÓÔÎ, ÓÂ× ¹5 íà ïðàâîå óõî, ÷åðåäîâàòü.
6). Êàëüöèè õëîðèä 10% -10.0 â/â ¹5
7). Àìîêñèöèëëèí 0.25 — 0.5 ã.3 ð. ä.
8). Âèòàìèíû — À, Ñ, ÐÐ, Â3, Â5, Â6.
íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ: ñòîéêîå óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â ïðàâîì óõå, ïðåêðàùåíèå ãíîåòå÷åíèÿ.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
1. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.03. 2006 ãîäà
2. Îòäåëåíèå: ËÎÐ ïàòîëîãèè.
3. Ô. È.Î.: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
4. Äàòà ðîæäåíèÿ 27.06.54ã.58 ëåò
5. Äîìàøíèé àäðåñ: óë. Ëåíèíà 88/â, êâ.48.
Ìåñòî ðàáîòû ÎÀÎ ÑÒÑ, äîëæíîñòü: âîäèòåëü.
7. Êåì íàïðàâëåí: ÃÊÁ ¹ 1.
Ds íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñ ãðàíóëÿöèÿìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ds ïðè ïîñòóïëåíèè: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò, ñ ïîëèïàìè, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Ds êëèíè÷åñêèé: õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé îòèò ñïðàâà, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Òþìåíñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ëå÷åáíûé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ËÎÐ áîëåçíåé.
Çàâ. Êàôåäðîé
Ïðîô.Ä. ì. í. Èçâèí À.È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíîé: Ãëàäûøåâ Ñåðãåé Èâàíîâè÷.
Ds.: Õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ñðåäíèé ïðàâîñòîðîííèé îòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ ôîðìà: ýïèòèìïàíèò.
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 422 ãðóïïû
Êîëåñíèêîâ À.Â.
Äàòà êóðàöèè: 09.03. 2006 ãîä
Источник
