История болезни пациента с пневмонией

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.

Преподаватель:

Куратор: студент 513 гр.

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Общий осмотр:

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула(соответствует возрасту):

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
— передняя	6 межреберье	7 межреберье

— средняя	7 межреберье	8 межреберье
— задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
— спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая	На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя	В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины
Левая	Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.

Цвет: соломенно — желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес 1021

Белок: отрицательно

Глюкоза отрицательно

Кетоны: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели мочи в норме.

2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

Заключение: очаговая пневмония правого легкого.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,73*1012;

Лейкоциты: 10*109;

СОЭ 14 ммч.

Гемоглобин: 126гл

Тромбоциты: 183 *109

Эозинофилы

Базо-

филы

миело-циты

Метами-елоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфо-циты

моно-циты

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Клинический диагноз

На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.

По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Дневник

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение

— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

— макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

— вибрационный массаж, постуральный дренаж.

— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Источник

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ âíåãîñïèòàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè, à òàêæå ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Ó÷ðåæäåíèå îáðàçîâàíèÿ

«Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: äîöåíò, ê.ì.í. Çàðÿíêèíà À. È.

Èñòîðèÿ áîëåçíè:

âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà ãðóïïû Ë-434

Êîëåäåíêî Íàòàëüÿ Àíàòîëüåâíà

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êðàâ÷óê Æàííà Ïàâëîâíà

Ãîìåëü 2013

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ðåá¸íêà: —

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 4 ãîäà 1 ìåñÿö

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ãîìåëü, óë. ×å÷åðñêàÿ

Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, êîòîðîå ïîñåùàåò ðåá¸íîê (äåòñêèé ñàä, øêîëà): äåòñêèé ñàä ¹137

Ô.È.Î., ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü è ìåñòî ðàáîòû ðîäèòåëåé: ìàòü, ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×» — ôåëüäøåð-ëàáîðàíò, â äåêðåòíîì îòïóñêå, ÊÓÏ «Ãîìåëüîáëñòðîéêîìïëåêò», ýëåêòðîñâàðùèê.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ ðåá¸íêà â ñòàöèîíàð: 7.03.2013

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì äåòñêîé ïîëèêëèíèêè ¹5

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî îòäåëåíèÿ: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, ÄÍ 0

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013)

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûçäîðîâëåíèå

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ îòöà): íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà êàøåëü, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì îòäåëÿåìîé ìîêðîòû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, íåäåðæàíèå ìî÷è â íî÷íîå âðåìÿ.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ îòöà áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò. Ìàìà ñ ðåá¸íêîì îáðàùàëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹5 ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÈ. Ðåáåíîê ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: àðïåòîë, ëàçîíâàë, êåòîòèôåí, èíãàëÿöèè ñ ñåïòîìåðèíîì. 6.03.2013 áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè â ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×», ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà ÄÍ 0, îòêóäà áûëè íàïðàâëåíû íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÃÎÄÊÁ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî

Ðîäèëàñü ïåðâàÿ ïî ñ÷¸òó îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3150ã, ðîñò 52ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè ìàññà òåëà 10 êã, ðîñò 81ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè ñðàçó. Ïåðèîä íîâîðîæä¸ííîñòè ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà èñ÷åçëà ê âîñüìîìó äíþ, ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà øåñòûå ñóòêè, ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèëà áåç îñëîæíåíèé. Íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè íàõîäèëàñü äî 7 ìåñÿöåâ. Ïîðÿäîê ââåäåíèÿ ïðèêîðìîâ ñîîòâåòñòâîâàë âîçðàñòó. Àïïåòèò ó ðåá¸íêà õîðîøèé.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà íà 1-ì ãîäó æèçíè: óëûáàòüñÿ ñòàëà â 2 ìåñÿöà; ãóëèòü, óçíàâàòü ìàòü — â 3 ìåñÿöà; ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè — â 6 ìåñÿöåâ, ñëîâà — â 10 ìåñÿöåâ; äåðæèò ãîëîâó ñ 3-õ ìåñÿöåâ. Ïîâîðà÷èâàòüñÿ ñòàëà ñî ñïèíû íà æèâîò ñ 6-òè ìåñÿöåâ, ñèäåòü õîðîøî — ñ 6 ìåñÿöåâ, ïîëçàòü — ñ 7 ìåñÿöåâ, õîäèòü áåç ïîääåðæêè — ñ 12 ìåñÿöåâ. Íà ìîìåíò îñìîòðà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Âðåìÿ è ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ çóáîâ: ñ 6-òè ìåñÿöåâ 2 âíóòðåííèõ íèæíèõ, 2 âíóòðåííèõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ íèæíèõ ðåçöà ê 1-ìó ãîäó, ïîòîì ïåðåäíèå ìàëûå êîðåííûå. Íà ìîìåíò îñìîòðà — 20 ìîëî÷íûõ çóáîâ.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ïíåâìîíèÿ â 2 ãîäà, ÎÐÇ îäèí ðàç â ãîä.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðîâåäåíû ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê.

Ïîâåäåíèå ðåá¸íêà â äîìå è êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ:

À) æèëèùíûå óñëîâèÿ — îòäåëüíàÿ 2-êîìíàòíàÿ áëàãîóñòðîåííàÿ êâàðòèðà.

Á) õàðàêòåðèñòèêà æèëèùà — ñâåòëîå, òåïëîå, ñóõîå.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó çàáîëåâàíèÿ è æèçíè: ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, çàáîëåâàíèå îñòðîå, ïåðåîõëàæäåíèå (ñî ñëîâ îòöà) ìîãëî ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñõåìà ðîäîñëîâíîé

1. Áàáóøêà ïðîáàíäà ïî ëèíèè îòöà áîëåëà ïíåâìîíèåé.

2. Ïðîáàíä áîëååò ïíåâìîíèåé.

Çàêëþ÷åíèå: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå ðåá¸íêà ïðè îñìîòðå ñïîêîéíîå, ðåá¸íîê êîíòàêòåí ïðè îñìîòðå.

Äëèíà òåëà 112 ñì, ìàññà òåëà 17 êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû — 52ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå öåíòèëüíûì ìåòîäîì: äëèíà òåëà — îò 97ãî öåíòèëÿ — «î÷åíü âûñîêèé» óðîâåíü, ìàññà òåëà — îò 25-ãî ïî 75-ãî öåíòèëÿ — «ñðåäíèé» óðîâåíü. Çàêëþ÷åíèå: ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ðåçêî äèñãàðìîíè÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, èçìåíåíèÿ âîëîñ è íîãòåé îòñóòñòâóþò, âûñûïàíèé, øåëóøåíèÿ, ïèãìåíòíûõ ïÿòåí íåò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ äîñòàòî÷íàÿ, òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè íà ïëå÷å — 1ñì., ïîä ëîïàòêîé — 1ñì, íà æèâîòå — 1ñì; ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå, óïðóãîå ñîïðîòèâëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, îò¸êîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, â êîëè÷åñòâå 1-2 â êàæäîé ãðóïïå, 0,2 íà 0,3 ñì, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, âåðåòåíîîáðàçíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ è ìåæäó ñîáîé.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ; ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: ãèïåðåìèÿ, îò¸÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ÷åðåï ñèììåòðè÷íûé, áîëüøîé è ìàëûé ðîäíè÷êè çàêðûòû; ïîçâîíî÷íèê ïðàâèëüíîé ôîðìû; ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû ñèììåòðè÷íàÿ; êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíûå; ñâîä ñòîïû ñôîðìèðîâàëñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû; ñóñòàâû ïîäâèæíû, îáúåì äâèæåíèé íîðìàëüíûé, äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, íîñîâûå õîäû ïðîõîäèìû, ðàçäóâàíèå êðûëüåâ íîñà ñèììåòðè÷íîå; ãîëîñ ÷èñòûé; äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå; ÷èñëî äûõàíèé â 1 ìèíóòó — 24; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íå ïðîâîäèòñÿ; ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåâîãî ëåãêîãî; òîïîãðàôè÷åñêóþ ïåðêóññèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ïðîáó Øòàíãå-Ãåí÷à.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû íåò; ïóëüñîâûå âîëíû ïðîùóïûâàþòñÿ îò÷åòëèâî, íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâû è îäíîâðåìåííû, ðèòìè÷íû, ÷àñòîòà 120 â ìèíóòó, ñðåäíèé ïî íàïðÿæåíèþ, íàïîëíåíèþ, âåëè÷èíå è ôîðìå, áåç äåôèöèòà, ñòåíêà àðòåðèè ýëàñòè÷íà; îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè(ñåðäå÷íîãî ãîðáà) íå âûÿâëåíî; ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà çîíû áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíû, ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàçëèòîé, âûñîêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ; ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 2-å ìåæðåáåðüå; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: âåðõíÿÿ-3 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ — ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ — 4ñì.; àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå- 105/65 ìì ðò. ñò.; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ôóíêöèîíàëüíóþ ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé ïî Ìàñëîâó-Øàëêîâó.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè

Ïîëîñòü ðòà: ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ãèïåðåìèÿ, æåëòóøíîñòü, ïèãìåíòàöèÿ, ïÿòíà Ôèëàòîâà, èçúÿçâëåíèÿ, ìîëî÷íèöà, êðîâîèçëèÿíèÿ íå âûÿâëåíû; äåñíû íå èçìåíåíû (ãèïåðåìèè, ðàçðûõëåííîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè, îòå÷íîñòè íåò);20 ìîëî÷íûõ çóáîâ; ÿçûê ñèììåòðè÷íûé, íå îáëîæåí, âëàæíûé, èçúÿâëåíèé, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íåò; íåáíûå äóæêè áëåäíî-ðîçîâûå, íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíû, íàëåòîâ íåò; ìèíäàëèíû ðûõëûå, ãíîéíûõ ïðîáîê, íàëåòîâ íåò; çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, ÿçâ, ðóáöîâ, íàëåòîâ íåò;

æèâîò: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò; ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò; æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä êèøå÷íèêîì è æåëóäêîì, çîíû ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà îòñóòñòâóþò; ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèå ìûøö, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ, ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ïî påçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ; ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïîÿñíèöû, áîêîâûõ è ïàõîâûõ îáëàñòåé æèâîòà èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî; ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí, ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5 ðàç â äåíü, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ; íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ïîâåäåíèå äîìà è â êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü è èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, äåðìîãðàôèçì áåëûé ñòîéêèé, ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò åñòü; ðàâíîâåñèå, âêóñ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå íå íàðóøåíû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, èõ îöåíêà. Îñìîòð óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,49õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 114 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,76; ëåéêîöèòû 33,9õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 60,5%, ýîçèíîôèëû 0,5%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 25%, ìîíîöèòû 8,5%; òðîìáîöèòû 560õ109 /ë; ÑÎÝ 32 ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,55 õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 117 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,77; ëåéêîöèòû 20,6 õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ýîçèíîôèëû 1%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 30%, ìîíîöèòû 7,5%; òðîìáîöèòû 450 õ109 /ë; ÑÎÝ 28 ìì/÷.

2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(11.03.2013): ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ êèñëàÿ; óäåëüíûé âåñ 1024; áåëîê, ñàõàð, êåòîíîâûå òåëà, óðîáèëèí îòñóòñòâóþò; ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): ïðàâîå ëåãêîå áåç îñîáåííîñòåé, â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî.

Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

âíåãîñïèòàëüíûé ïíåâìîíèÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ëå÷åíèå

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå àïïåòèòà), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëîì ëåâîãî ëåãêîãî; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè, êîðíè ðàñøèðåíû, ñèíóñû ñâîáîäíûå, ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî. Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ) âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0.

Äíåâíèêè

11.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.4 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 24 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 108 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

12.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.2 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 22 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 107 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

13.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà ðåäêèé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.5 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 23 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 110 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Ïîñåâ ìîêðîòû

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Äèåòà Ä.

Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.

3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Âèòàìèíîòåðàïèÿ:

Rp.: Dr. «Revit» N.50

S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû

4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:

-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7

-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7

-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Êðàâöîâà Àðèíà Âèêòîðîâíà 22.01.2009 ã.ð. (4 ãîäà 1 ìåñÿö) ïîñòóïèëà â ïåäèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹3 ÃÎÄÊÁ 7.03.2013 ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Áûëè ïðîèçâåäåíû ñëåäóþùèå àíàëèçû:

2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:

Âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013).

Áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Äèåòà Ä.

Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.

3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Âèòàìèíîòåðàïèÿ:

Rp.: Dr. «Revit» N.50

S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû

4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:

-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7

-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7

-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7

-ËÔÊ

Ðåêîìåíäàöèè:

-íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà;

-äèåòà ñ ëåãêîóñâîÿåìûìè ïðîäóêòàìè: ôðóêòû, ñîêè, áåëîê æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ;

-ïîëèâèòàìèíû + ìèíåðàëû â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà(Ïèêîâèò Ä, ïî 1 ïàñòèëêå 3 ðàçà â äåíü)

-èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé è êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè;

-äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

1. Äåòñêèå áîëåçíè. Ïîä ðåä. Ë.À. Èñàåâîé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.

2. Ïîëèêëèíè÷åñêàÿ ïåäèàòðèÿ: Ó÷åá. Ïîñîáèå./ Å.Ï.Ñóøêî, Â.È. Íîâèêîâà è äð. -Ìí.: Âûø. øêîëà, 2000.

3. Óñîâ È.È. è äð. Ïðàêòè÷åñêèå íàâûêè ïåäèàòðà. — Ìí.: Âûø øêîëà, 1990.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник