История болезни пневмония двухсторонняя пневмония
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñëîæíåíèå ÄÍ 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì. Îñìîòð ïàöèåíòà, ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðåáåíîê, 10.11.2010 ã.ð ïåðåâåäåí èç ÄÐÎ ãäå íàõîäèëñÿ ñ 18.05.14ã ñ äèàãíîçîì Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 2-3ñòåïåíè, áðîíõîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.
Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.
Anamnesis vitae:
Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë
Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.
Status praesens
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïåðåâîäå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 1 ñòåïåíè, áðîíõîëèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.
Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.
Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — óëó÷øèëîñü. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà ñïðàâà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, õðèïû âëàæíûå, ñðåäíå ïóçûð÷àòûå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.
Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.
Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.
Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.
Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
 àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã Í — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6
ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3
Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
 ëå÷åíèè ïîëó÷àë â ÄÐÎ ÈÒ /ýóôôèëèí+íàòðèé õëîð/, Àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, Áèîïðåïàðàòû- äëÿ ïðîôèëàêòèêè äèçáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà, Ìóêîëèòèêè, Áðîíõîëèòèêè ( ÓÇÈ èíãàëÿöèè ñ áåðîäóàëîì ïî 0,5 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ â ÷åðåäîâàíèè ñ àìáðîáåíå ïî 1 ìë íà 1 èíãàëÿöèþ * 3 ðàçà â äåíü ïî 5 ìèí) Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå
 ïëàíå îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèè : êîíòðîëü ÎÀÊ, ÎÀÌ, ðåíòãåí êîíòðîëü ãðóäíîé êëåòêè, ïîâòîðíàÿ êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèàòðà.
 ëå÷åíèè ïðîäîëæèòü àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè, ñïàçìîëèòèêè, áèîïðåïàðàòû, èíãàëèÿöèè, îòõàðêèâàþùèå, äîáàâëåí ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû
Ðåáåíîê íóæäàåòñÿ â äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèå.
Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.
20.05.14ã 2 ä ã
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Ó÷èòûâàÿ æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè ñî ñëîâ ìàìû íà êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, çàëîæåííîñòü íîñà, áåñïîêîéñòâî, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî38,0-39,0 ãðàäóñîâ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îòêàç îò åäû.
Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ ìàìû, ðåáåíîê áîëååò ñ 15 ìàÿ ñ âå÷åðà, íà÷àëî çàáîëåâàíèå ñ íàñìîðêà, ñóõîãî êàøëÿ êîòîðûé ïîñòåïåííî óñèëèëñÿ, çàòåì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39, 0 ãðàäóñîâ, îòêàç îò åäû, ñëàáîñòü, âÿëîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëèñü, ìàìà ëå÷èëà äîìà ñàìà, ìóêàëòèí ïî 1 òàá*3ð 2 äíÿ, ãåëèñàë 5,0*3ð 2 äíÿ, èáóôåí ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà, íî óëó÷øåíèè íåò. Ó ðåáåíêà êàøåëü óñèëèëñÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå è îäûøêà, îòêàçàëñÿ îò åäû, âñå âðåìÿ ëåæàë, ðåçêàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, 18.05.14ã çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îäûøêà óñèëèëàñü, ðåáåíîê ðåçêî ïîáëåäíåë, ïîñèíåë, ìàìà âûçâàëà ÑÏ äîñòàâëåí â ïðèåìíûé ïîêîé. Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèå ðåáåíîê ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÄÐÎ.
Anamnesis vitae:
Ðåáåíîê îò 3 áåðåìåííîñòè ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû 2 â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 2500,0ãðàìì, ðîñò 54ñì. Âûïèñàí ñ ðîääîìà íà 10 ñóòêè, íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèå, ðåçóñ êîíôëèêò. Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó. Ïðèâèâêè ïîëó÷àëè ïî êàëåíäàðþ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: íå áîëåë
Òðàâì ãîëîâû, îïåðàöèè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êðîâè íå áûëî. Òóáåðêóëåç, ÂÈ×, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå îòðèöàþò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: Ìàìà — çäîðîâà, ïàïà çäîðîâ. Ýïèä àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Çà ïîñëåäíèé ìåñÿö íèêóäà íå âûåçæàëè.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ðàíåå íå îòìå÷àëèñü.
Status praesens
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,3îÑ Ïóëüñ — 112 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 80/40
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïðè ïîñòóïëåíèè î÷åíü òÿæåëîå çà ñ÷åò äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè 2-3 ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà, âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå — ÿñíîå. Ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùåå àäåêâàòíî âîçðàñòó. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû. ×ÌÍ- ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ÿçûê ïî öåíòðó, çðà÷êè ÎÄ=ÎÇ, ôîòîðåàêöèÿ æèâàÿ, ãëîòàåò ñâîáîäíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íåò.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: âåñ: 14 êã ðîñò 102ñì.
Êîæà: Öâåò — áëåäíî-ðîçîâûé. Âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðóáöû è Êðîâîèçëèÿíèÿ — îòñóòñòâóþò. Öèàíîç êîí÷èêîâ ïàëüöåâ — îòñóòñòâóåò. Ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã — íîðìàëüíàÿ Íîãòè — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Ïèòàíèå -óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ðàñïðåäåëåíèå æèðà ðàâíîìåðíîå. Îòåêè îòñóòñòâóþò. Òóðãîð òêàíåé — íîðìàëüíûé.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïàëüïèðóþòñÿ ãðóïïû ëèìôîóçëîâ: çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå. Ïî êîíñèñòåíöèè âñå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, ðóáöû îòñóòñòâóþò.
Ìûøöû: Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è ñèëà ìûøö ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Áîëåçíåííîñòü ïðî îùóïûâàíèè è ïðè äâèæåíèÿõ — îòñóòñòâóåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Ôîðìà ãîëîâû — îêðóãëàÿ. Ïîçâîíî÷íèê — ðàñïîëàãàåòñÿ ïî ñðåäíåé ëèíèè, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — öèëèíäðè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè — îòñóòñòâóþò. Óòîëùåíèÿ ðåáåð íà ãðàíèöå êîñòíîé è õðÿùåâîé ÷àñòåé — íå âûÿâëÿþòñÿ. ïíåâìîíèÿ áðîíõîáñòðóêòèâíûé çàáîëåâàíèå
Ñèñòåìà äûõàíèÿ: Íîñîâîå äûõàíèå — íàðóøåíî çà ñ÷åò çàëîæåííîñòè. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. Îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, óìåðåííàÿ. Îòñòàâàíèÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïàñòîçíîñòè íåò. Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíûé çâóê — óêîðî÷åíèå ëåãî÷íîãî çâóêà. Ãðàíèöû ëåãêèõ — ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ — íå íàðóøåíà.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå — æåñòêîå, îñëàáëåíèå â íèæíèõ îòäåëàõ, õðèïû âëàæíûå, ìåëêîïóçûð÷àòûå è êðåïèòèðóþùèå, åäèíè÷íûå ñóõèå ñâèñòÿùèå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû — íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â 4-ì ìåæðåáåðüå. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ñâåðõó -2-å ðåáðî, ñïðàâà — ïî l.parasternalis dextra, ñëåâà — íà 0,5 ñì êíàðóæè îò L.medioclavicularis sinistra, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà — çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ: Ãóáû — áëåäíî-ðîçîâûå. Ðîò: ýíàíòåìà — îòñóòñòâóåò. öâåò îáîëî÷åê — áëåäíî-ðîçîâûé, ÿçâî÷êà íà ÿçûêå, êðîâîèçëèÿíèé íåò, âëàæíîñòü — íîðìàëüíàÿ. Ðâîòà — îòñóòñòâóåò. ßçûê: ðîçîâûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé — áëåäíî-ðîçîâûé. Ñëþííûå æåëåçû — íå óâåëè÷åíû. Áîëè ïðè æåâàíèè — îòñóòñòâóþò.
Æèâîò: Ôîðìà íå èçìåíåíà, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ïåðèñòàëüòèêà íå âèäíà. Àñöèò — îòñóòñòâóåò. Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà — îòñóòñòâóþò Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïå÷åíü è æåëòûé ïóçûðü: Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðè ïåðêóññèè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè — îòñóòñòâóåò. Êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè — çàêðóãëåííûé, ðîâíûé. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè — ðîâíàÿ.
Ñòóë: êàøèöåîáðàçíûé. Êîíñèñòåíöèÿ — ìÿãêèé. Öâåò — áåç îñîáåííîñòåé. Ïðèìåñü êðîâè, çåëåíè, ñëèçè, íåò.
Ñåëåçåíêà: Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Âûïÿ÷èâàíèå íàä ëîáêîì — îòñóòñòâóåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ — îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå — áåçáîëåçíåííîå.
Öâåò ìî÷è — æåëòûé. Ïîðöèè ìî÷è îáû÷íûå. Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:
 àíàëèçå êðîâè: îò 21.05.14ã Í — 130 ãë, Ë- 10,0*109ë, ýð-4,97*1012ë, ÖÏ — 0,79 , ÑÎÝ -30 ìì÷àñ,,Ý- 0, ï-4, ñ-47, ë-43 ì-6
ÎÀÌ îò16.05.14 áåëîê0,033 Ë-2-3
Íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè— îò 18.05.14ã ñäåëàííîãî íà ëèçèíãîâîì àïïàðàòå, äîçà 0,10 ìçâ- ëåãî÷íûå ïîëÿ íå ïðîçðà÷íàÿ, óñèëåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Èçìåíåíèå ëåãî÷íîãî ðèñóíêà. Ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ïåðèáðîíõèàëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ. Èíôèëüòðàöèÿ êîðíåé. Óïëîòíåíèå êîðíåé. Ñåðäöå íîðìàñòåíè÷åñêîå. Çàêëþ÷åíèå äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îñìîòðà( íàñìîðê, ÷àñòûé ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, áåñïîêîéñòâî, îäûøêà, îäûøêà ñ ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ñìåøàííîãî ãåíåçà, ñ ïðåîáëàäàíèåì ýêñïèðàòîðíûõ êîìïîíåíòîâ, â ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåíèå äûõàíèå, âëàæíûå õðèïû) äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ ( ðåíòãåíîëîãè÷åñêè — ïðèçíàêè ïíåâìîíèè), âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿíèæíåäîëåâàÿäâóõñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ,òÿæåëàÿ, îñòðîå òå÷åíèå îñë. ÄÍ 1ñòåïåíè, áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
Íóðãàëèåâà À Ã
26.05.2014ã 8 ä.ã.
Îñìîòð çàâ îòä Ñàäâàêàñîâà Î Ä
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Îäûøêà óìåðåííàÿ, îðàëüíûå õðèïû ïî óòðàì ñîõðàíÿåòñÿ. Êàøåëü âëàæíûé, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë ðåãóëÿðíûé. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.
27.05.14ã 9 ä.ã.
Îñìîòð Ñàäâàêàñîâà Î Ä
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè, â äèíàìèêå ñ óëó÷øåíèåì. Ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü âëàæíûé, ñòàë ðåæå, ìîêðîòà îòõîäèò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, â äèíàìèêå ìåíüøå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.
28.05.14ã 10 ä.ã.
Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïû âëàæíûå, áîëüøå ïðîâîäíîãî õàðàêòåðà, åäèíè÷íûå. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.
Íà êîíòðîëüíîì ðåíòãåíå ãðóäíîé êëåòêè ñëàáî ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, íóæäàåòñÿ ïîâòîðíîé êîíñóëüòàöèè ôòèçèàòðà
29.05.14ã 11 ä.ã.
Îñìîòð çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -26 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, èãðàåòñÿ, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøåëü ðåäêèé. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íå ñëûøíî. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèå.
Îñìîòðåí ôòèçèàòðîì, ðåêîìåíäîâàíî ðåíòãåí êîíòðîëü â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ Âðà÷:
30.05.14ã 12 ä.ã.
Îñìîòð . çàâ.îòä. Ñàäâàêàñîâîé Î Ä
Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,80Ñ. Ïóëüñ — 116 â ìèíóòó. ×èñëî äûõàíèé -24 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñàìî÷óâñòâèå íå íàðóøåíî, ðåáåíîê àêòèâíûé, àïïåòèò è ñîí óëó÷øèëèñü. Òåìïåðàòóðû òåëà íåò. Êàøëÿ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, òåïëûå. Ñëèçèñòûå âëàæíûå, â çåâå ñïîêîéíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöå ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Âûïèñûâàåòñÿ äîìîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Àêòèâ ïåðåäàí â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Âðà÷: Íóðãàëèåâà À.Ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: ______
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 40 ëåò
Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____
Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð
Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå — õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) — áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.
Ìåñòíûé îñìîòð:
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.
 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,
óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.
 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
4. Êðîâü íà RW.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå
1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.
2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.
3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. ¹ 20
Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 — 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ:
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml
S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.
5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)
Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
D.T.D.N. 40
S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 — 4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 — 160 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 — 1,05
ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 — 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 — 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 — 72 %
Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 — 5 %
Áàçîôèëû 1,6 %. 0 — 1 %
Ëèìôîöèòû 27%. 19 — 37 %
Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %
Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà
Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë
Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë
Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Öâåò Ƹëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà
Óäåëüíûé âåñ 1030 ^
Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ
Áåëîê 0,184 ^
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)
Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^
Ãëþêîçà Íåò
Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò
Öèëèíäðû Íåò
Îñàäîê Íåò
Áàêòåðèè Íåò
4. Êðîâü íà RW.
RW — îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.
6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.
Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ — óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ — ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè — î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû — âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae
Äíåâíèê
19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml â/â êàïåëüíî — Îòìåíèòü
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
