История болезни пневмония и рак
Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ïàöèåíòà ñ îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò. (ïëîñêîêëåòî÷íûé). Æàëîáû, ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, îñìîòð ñèñòåìû îðãàíîâ äûõàíèÿ, îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèéÓíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îíêîëîãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êàëÿåâà Ìèõàèëà Ïàâëîâè÷à
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ I ñò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò, ñòåïåíü II, ðèñê III, ÕÎÁË, õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ïðàâîãî ëåãêîãî, ÄÍ II ñò. Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ L5-S1 ñ êîðåøêîâûì ñèíäðîìîì, îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà. Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç
äèàãíîç çàáîëåâàíèå ðàê ëåãêîå
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Êàëÿåâ Ìèõàèë Ïàâëîâè÷
Âîçðàñò 60 ëåò
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåð
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 10 àïðåëÿ 2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà
Äàòà êóðàöèè 20.04 — 5.05.2009
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ(anamnesismorbi)
Ñ íà÷àëà ÿíâàðÿ 2005 ãîäà ó áîëüíîãî ïîÿâèëèñü æàëîáû íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ. Îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó ïî ìåñòó ðàáîòû. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â ëåâîì ëåãêîì. 28.01.05 áûë íàïðàâëåí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íåîäíîêðàòíî ïðîõîäèë îáñëåäîâàíèÿ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ëåãêîãî. 10.04.09 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ
Èñòîðèÿ æèçíè(anamnesisvitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1948 ãîäó â Ìîñêâå
Ñåìåéíûé àíàìíåç — æåíàò, èìååò äâóõ äåòåé
Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàåò ñ 20 ëåò, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåð
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — â òå÷åíèå æèçíè áîëåë ÎÐÂÈ, àíãèíîé, ïíåâìîíèåé Ñ 1985 ãîäà — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ñ 1992 ãîäà — õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ãàñòðèò
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà
Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ïëîñêîêëåòî÷íûé îðîãîâåâàþùèé ðàê âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà. Âî âñåõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ îïóõîëåâîãî ðîñòà íåò.  ëåãî÷íîé òêàíè î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îòåê, ãíîéíûé áðîíõèò
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî(statuspraesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
Ðîñò 165 ñì, âåñ 60 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ
Îáùèé îñìîòð
Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò
Ïðèäàòêè êîæè — î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óâåëè÷åííûå, áåçáîëåçíåííûå
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé
Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé, äåôîðìàöèé íåò, îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè
Äûõàíèå — òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû
Ïàëüïàöèÿ — ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ — ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî
Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû îòñóòñòâóþò
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 80 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð
Ïîëîñòü ðòà — ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò
Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê
Àóñêóëüòàöèÿ — øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ïåðêóññèÿ — âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû
Ðàçìåðû ïå÷åíè
Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì
Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ — øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò
Ñåëåçåíêà
Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò
Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò
Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ
Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî
Íåéðî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, áîëüíîé àäåêâàòíûé, îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå
Ìåñòíûé ñòàòóñ
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé. Õîä ðåáåð ãîðèçîíòàëüíûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî
Äûõàíèå — ÷àñòîòà äûõàíèÿ 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò ïðè äûõàíèè. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè îãðàíè÷åíà
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû
Àóñêóëüòàöèÿ
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûÿâëåíû.
Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.04.09
Ãåìîãëîáèí 142 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 44
Ýðèòðîöèòû 4,9 ìëí/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,94
Ëåéêîöèòû 7,9 òûñ/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62 %
Ýîçèíîôèëû 1 %
Áàçîôèëû 0 %
Ëèìôîöèòû 21 %
Ìîíîöèòû 13 %
Òðîìáîöèòû 323 òûñ/ë
ÑÎÝ 29 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.04.09
Îáùèé áåëîê 78,1 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 5 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 5,3 ììîëü/ë
ACT 24 ÅÄ/ë
ÀËÒ 14 ÅÄ/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 214 ÅÄ/ë
Ìî÷åâèíà 6,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 101 ìêìîëü/ë
Ãëþêîçà 5,56 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.04.09
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Êåòîíîâûå òåëà — íåò
Áèëèðóáèí — íåò
Óðîáèëèíîãåí — íåò
Íèòðèòû — íåò
Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 2-4 â ï/çð
Êîàãóëîãðàììà 15.04.09
Ïðîòðîìáèí 110
Ôèáðèíîãåí 547
ÌÍÎ 0,94
À×Ò 36,4
ÝÊÃ 16.04.09
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïîëîæåíèå ÝÎÑ âåðòèêàëüíîå. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, Ñèíäðîì ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 16.04.09
Ñðåäîñòåíèå äèôôåðåíöèðîâàíî, ñìåùåíî âëåâî.  ëåâîì êîðíå ëåãêîãî ãåòåðîãåíííîå îáðàçîâàíèå äî 3 ñì â äèàìåòðå, ñäàâëèâàþùåå âåðõíèé äîëåâîé áðîíõ, âûçûâàåò àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè.  êëåò÷àòêå íà óðîâíå àîðòî-ïóëüìîíàëüíîãî îêíà âèäíû åäèíè÷íûå ìåëêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçìåðîì äî 1 ñì.  ïðàâîì ëåãêîì ýìôèçåìà, âåðõíÿÿ äîëÿ ïðîëàáèðóåò â ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè.  ïàðåíõèìå ëåãêèõ ñâåæèõ î÷àãîâ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òðàõåÿ è áðîíõè ïðîõîäèìû, ãëàâíûå áðîíõè áåç âèäèìûõ óçëîâûõ îáðàçîâàíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå.  ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè æèäêîñòè íåò
Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ 17.04.09
Ãîðòàíü áåç îñîáåííîñòåé. Òðàõåÿ ñâîáîäíàÿ, íå äåôîðìèðîâàíà. Êàðèíà îñòðàÿ, ïîäâèæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãëàâíûõ áðîíõîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ñëèçèñòàÿ òðàõåè è áðîíõîâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Ñîñóäû èíúåöèðîâàíû, õðÿùåâûå êîëüöà îò÷åòëèâûå, â ïðîñâåòå ñêóäíàÿ ñëèçü. Íà 1 ñì äèñòàëüíåå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà îïóõîëåâèäíîå ðàçðàñòàíèå ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, áåëîãî öâåòà, ïîëíîñòüþ îáòóðèðóåò ïðîñâåò áðîíõà, ïîêðûòî ñëèçüþ. Êîñâåííûå ïðèçíàêè ïðîðàñòàíèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà
ÓÇÈ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 20.04.09
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
Ñïðàâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,8 ñì
 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû
Ñëåâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,5 ñì
 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû
 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû
Áðþøíàÿ ïîëîñòü
Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî
Ïå÷åíü
Êîñîé âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ëåâîé äîëè 15,5 ñì. Ýõîñòðóêòóðà óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè, áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ñîñóäû è ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû
Æåë÷íûé ïóçûðü
Æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñîäåðæèò àíýõîãåííóþ æåë÷ü. Ñòåíêè ïóçûðÿ íå èçìåíåíû, òîëùèíîé 0,2 ñì
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,8 õ 1,87 õ 3,01 ñì. Ýõîñòðóêòóðà ìåëêîçåðíèñòàÿ, çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ýõîãåííîñòü ïå÷åíè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îäíîðîäíàÿ
Ïî÷êè
Ïðàâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,8 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è
Ëåâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,6 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è
Çàêëþ÷åíèå
Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ãèïåðïëàçèÿ øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 21.04.09
Ñïðàâà ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íûå. Ñëåâà îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå èíòåíñèâíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè. Ðàçìåðû óïëîòíåííîé äîëè óìåíüøåíû. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ ñìåùåíà âëåâî. Ñåðäöå â íîðìå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè
1) æàëîá — êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ
2) àíàìíåçà — õðîíè÷åñêèå ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ (õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç), âîçðàñò ñòàðøå 50 ëåò
3) îñìîòðà — îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè, óâåëè÷åíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ
4) ïàëüïàöèè — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû
5) ïåðêóññèè — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê
6) àóñêóëüòàöèè — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå
7) èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
ÊÒ — îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ëåâîãî ëåãêîãî ñ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè
ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà
ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè — ñòåíîç âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà, îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè ñëåâà
T2 — îïóõîëü ðàçìåðîì áîëåå 3 ñì, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äîëåâîé áðîíõ, ñîïðîâîæäàåòñÿ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè
N0 — íåò ìåòàñòàçîâ âî âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ
M0 — íåò îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ðàê ëåãêîãî | Àáñöåññ ëåãêîãî | Òóáåðêóëåç |
Ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî | Ðàçâèâàåòñÿ îñòðî | Ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî |
Õàðàêòåðíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè — ñëàáîñòü, ïîõóäåíèå | Ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè íå âûðàæåíû | Õàðàêòåðíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè |
Ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà | Ðåçêîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû | Ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà |
Ãíîéíàÿ ìîêðîòà ñ ïðîæèëêàìè êðîâè | Îáèëüíàÿ ãíîéíàÿ ìîêðîòà | Ñêóäíàÿ ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà |
Îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå | Æåñòêîå äûõàíèå | Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå |
Àíàëèç êðîâè áåç èçìåíåíèé |  àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ |  àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ |
Íà ðåíòãåíîãðàììå — çàòåìíåíèå ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, îòñóòñòâèå èíôèëüòðàòà âîêðóã ïîëîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ, àòåëåêòàç ëåãêîãî | Íà ðåíòãåíîãðàììå — ïîëîñòü ñ óðîâíåì æèäêîñòè, èíôèëüòðàò âîêðóã ïîëîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ | Íà ðåíòãåíîãðàììå — ïîëîñòü áåç óðîâíÿ æèäêîñòè |
 àíàëèçå ìîêðîòû — àòèïè÷íûå êëåòêè | Àíàëèç ìîêðîòû áåç èçìåíåíèé |  àíàëèçå ìîêðîòû — ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà |
Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå êîìáèíèðîâàííîå
1) Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî — ðàñøèðåííàÿ ïóëüìîíýêòîìèÿ
2) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ — ïî 2 Ãð, ñóììàðíàÿ äîçà 60-70 Ãð
3) Õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðåïàðàòû — äîêñîðóáèöèí, öèñïëàòèí, âèíêðèñòèí, öèêëîôîñôàìèä
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Паспортная часть
1. ФИО
2. Дата рождения: 27.11.1946г.
3. Образование: среднее
4. Семейное положение: женат
5. Профессия: слесарь по обслуживанию тепловых сетей
6. Адрес:
7. Дата поступления:
Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на возникновении одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, слабость, утомляемость.
Anamnesis vitae
Родился в 1946 г. в Рязанской области в семье из 5 человек. Яв-ляется 2 по счету ребенком. До 1 года находился на естественном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Получил среднее образование. Служил в рядах Советской Армии. В 1970г. женился. Имеет в браке 1 дочь.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, перелом ребер в 1996 году, пневмония, ишемический инсульт в вертебро-базилязном бас-сейне в 1999 году, грыжесечение в 1964 году, гипертоническая бо-лезнь III стадии, дисциркуляторная энцефалопатия.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, наркомании, алкоголизма, психических заболеваний у себя и ближайших род-ственников отрицает.
Вредные привычки: курил с 16 лет, бросил в 2000 году. Упот-ребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с января 2004 года, когда впервые заметил появление одышки после незначительной физической нагрузки, при ходьбе на расстояние 100-200 метров. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было произведено обследование, сделана обзорная рентгенограмма и выявлено справа в нижнем отделе затем-нение легочной ткани за счет ателектаза нижней доли и смещение срединной тени вправо. Слева патологии не выявлено. Диафрагма очерчена четко, справа не контурируется.
Диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
Бронхоскопия: слева трахея и бронхи без патологии, карина ост-рая. Справа просвет промежуточного бронха сглажен за счет сдавле-ния извне и инфильтрации слизистой в основном по передней стенке. Кроме того, отмечается расширение шпоры верхнедолевого бронха, а также имеется выбухание (сдавление извне) переднемедиальной стенки главного бронха в дистальном отделе. Расстояние от каринв до видимой границы сдавления 1,5-2 см.
Заключение: перибронхиальный тумор правого промежуточного бронха с переходом на верхнедолевой и дистальный отдел главного бронха.
Диагноз: рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
Больной направлен в Рязанский областной онкологический диспансер для продолжения лечения.
Status praesens
Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Легкие: слева дыхание везикулярное, справа в средних и особенно нижних отделах ослаблено. Перкуторно слева без патологии, справа в нижних отделах притупление (ниже угла лопатки), здесь же повышенное голосовое дрожание. ЧДД 30 в минуту.
Сердце: при аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца приглушены. АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой-140/80 мм. рт. ст. Пульс хорошего наполнения, правильный, обычного напряжения. Дефицита пульса нет. ЧСС 88 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая — на 1 см кнаружи от грудины по 5 межреберью, левая — по средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Желудочно- кишечный тракт: язык влажный, розовый. Салива-ция не нарушена. Со стороны органов пищеварения патологии не вы-явлено. Физиологические отправления в норме.
Выделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез не изменен.
Неврологический статус: без особенностей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (смешанную одышку при физиче-ской нагрузке), анамнеза заболевания, данных объективного исследо-вания можно поставить предварительный диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
План обследования больного
1. рентгенограмма грудной клетки
2. общий анализ крови
3. общий анализ мочи
4. ЭКГ
5. биохимия крови
6. диагностическая торакотомия со взятием материала на иссле-дование
7. кровь на RW
8. кровь на ИФА
9. группа крови и резус-фактор
10. кровь на глюкозу
11. спирометрия
12. УЗИ органов брюшной полости
Результаты обследования
1. Рентгенограмма грудной клетки: справа ателектаз средней и час-тично нижней долей, кроме того, имеется осумкованная жидкость. Средостение смещено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: рак правого легкого, осумкованный плеврит справа.
2. ОАК: эритроциты- 4,0*1012/ л
гемоглобин- 134 г/л
лейкоциты- 11,2*1012/ л
тромбоциты- 238*108
3. ОАМ: цвет — соломенно-желтый
реакция — кислая
плотность- 1011
белок- 0
сахар- 0
4. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолия.
5. Биохимия крови: АЛТ- 0,54 ммоль/л
АСТ- 0,88 ммоль/л
фибриноген- 3,1 г/л
фибринолитическая активность- 9
кальций крови- 254 ммоль/л
ЩФ- 251 Е/л
протромбиновое время- 15 секунд
ЛДГ- 259 г/л
толерантность плазмы к гепарину- 6 минут
фибриноген В- отрицателен
протромбиновый индекс- 14 секунд
общий белок- 81 г/л
Белковые фракции: альфа 1- 6,2%
альфа 2- 17,6 %
бета- 15,8 %
гамма- 19,8 %
альбумин- 40,6 %
билирубин- 17,8 мкмоль/л
тимоловая проба- 7,0 ед.
мочевина- 4,9 ммоль/л
креатинин- 63 мкмоль/л
6. Диагностическая торакотомия: в зоне передней трети трахеи мас-сивный опухолевый конгломерат. Нижние кольца трахеи, зона бифуркации и противоположный бронх не дифференцируются. При исследовании биоптата обнаружен плоскоклеточный неоро-говевающий рак. По классификации T3 N1 M0.
7. Кровь на RW- отрицательна
8. Кровь на ИФА — антител к ВИЧ не обнаружено
9. Группа крови I, Rh+
10. Глюкоза крови- 4,2 ммоль/л
11. Спирометрия: значительное изменение функции внешнего дыхания по смешанному типу. ЖЕЛ значительно снижена. Генерали-зованная бронхообструкция.
12. УЗИ органов брюшной полости не проводилось
Заключительный клинический диагноз
Центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли, осумкованный плеврит справа.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза за-болевания и данных объективного исследования.
Дифференциальный диагноз
Центральный рак легкого следует дифференцировать с туберку-лезом легких и пневмонией.
Для туберкулеза легких наиболее характерен молодой возраст больного, наличие контакта с туберкулезными больными, длительное течение заболевания, положительные туберкулиновые пробы. На рентгенограмме органов грудной клетки характерно очаговое затем-нение с признаками первичного очага.
Для пневмонии характерно более бурное протекание заболевания с выраженными воспалительными реакциями (выраженный лейкоцитоз с повышенной СОЭ), на рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается затемнение.
Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии с взятием биоптата.
Этиология
Наиболее важным фактором, способствующим возникновению ракам легкого, является курение. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем ку-рении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет.
Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбе-стовая пыль, хром и никель.
В возникновении опухоли немалую роль играет состояние брон-хов и легких. Предрасполагают хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после пе-ренесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
Лечение
В оперативном лечении отказано.
Химиотерапия: как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Данному больному назначено:
1. Цисплатин 160 мг + физ. р-р 500 мл внутривенно капельно
2. Эмесет 8 мг внутримышечно
3. Этомозид 200 мг + физ.р-р 500 мл внутривенно капельно
4. Глюкоза 5% внутривенно капельно
5. Витамины группы В (В1, В6)
6. Витамин С
В дальнейшем планируется проведение лучевой терапии в стан-дартных дозах облучения( разовая доза -1,2 Гр. 3 раза в день; сум-марная доза 46 Гр.).
Эпикриз
Больной Головастов П. Г. находился на лечении и Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с 11.02.2004г по 21.02.2004г с диагнозом: центральный плоскоклеточный неорогове-вающий рак правого легкого. Поступил с жалобами на возникновение одышки при физической нагрузке, кашель с мокротой, слабость, утомляемость. Был обследован в поликлинике по месту жительства, где был поставлен диагноз: центральный рак правого легкого, ателек-таз нижней доли, осумкованный плеврит справа. Лечащим врачом больной направлен в РОКОД для продолжения обследования и про-ведения лечения. За время нахождения в диспансере больному было сделано: рентгенограмма органов грудной клетки (заключение- рак правого легкого, осумкованный плеврит справа), бронхоскопия (за-ключение — центральный плоскоклеточный неороговевающий рак правого легкого T3 N1 M0). Проведено лечение: цисплатин, эмесет, этомозид, глюкоза, витамины В1, В6, С, физ.р-р. Состояние больного улучшилось и он был выписан.
Ещё истории болезни
рассказать друзьям
Источник
