История болезни пневмония обоснование диагноза
История болезни — терапия (острая очаговая пневмония)
Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: x
Возраст: 57 лет
Место работы: завод «Аврора»
Профессия: электромонтер
Место жительства:
Дата поступления: 2 сентября 1996 года
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.
После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе «Аврора» электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.
Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний — отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать — в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи — отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания —
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.
Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост — 175 см, вес — 75
кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа — мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+———————————————————————+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+—————————¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+———————————————————————+
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.
Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+————————+———————¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края — 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки — ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии — 9
см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.
Осложнения: дыхательная недостаточность I степени
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)
3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)
5. ЭКГ
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
7. Кровь на RW и форму 50
8. ЯМР, КТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Гемоглобин — 109 г/л
Лейкоциты — 9,0 х 10 /л палочкоядерные — 9% сегментоядерные — 64% эозинофилы — 1% лимфоциты — 20% моноциты — 5%
СОЭ — 48 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
Сахар — 5,0 ммоль/литр
АЛТ — 0,46 ммоль/литр
АСТ — 0,6 ммоль/литр
Билирубин общий — 7,0 мкмоль/литр
3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1018
Реакция — кислая
Белок: 0
Лейкоциты: 0 — 1 — 2 в поле зрения
Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения
4. Анализ мокроты:
Цвет: серый
Консистенция: вязкая
Лейкоциты: покрывают все поле зрения
Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения
Эпителий: 1
Микобактерии туберкулеза не обнаружены
5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца
6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.
Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.
Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;
Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Общее лечение данного заболевания.
1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.
2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.
3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы
Источник
Õàðàêòåðèñòèêà ïóòåé çàðàæåíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé. Àíàëèç àíàìíåçà æèçíè áîëüíîãî, èçó÷åíèå äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà «êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ», õàðàêòåðèñòèêà ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà Èíôåêöèîííûõ Áîëåçíåé è ÎÇÇ.
Äèñöèïëèíà
«Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
À Ê À Ä Å Ì È × Å Ñ Ê À ß
È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È
Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà V êóðñà
Ãðóïïû ËÄ2-Ñ14À Êóëàãèíà Å.À.
Ïðåïîäàâàòåëü Ðîäèîíîâà Í.Â.
Îáíèíñê 2018 ã.
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 27.12.2018ã
Äèàãíîç
Ïðè íàïðàâëåíèè: ÎÐÂÈ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: ÄÍ I ñòåïåíè
Îêîí÷àòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Âåäóùèå æàëîáû: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,6° 4ûé äåíü, ñóõîé êàøåëü, íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå.
Îáùåãî õàðàêòåðà: ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü.
Ìåñòíûå: ïîêðàñíåíèå ãîðëà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íàñìîðê, ñíèæåííûé àïïåòèò.
Çàáîëåë 24.12, ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ds: ÎÐÂÈ. Ïðèíèìàë ëèçîáàêò, ñèíåêîä, öèêëîôåðîí, öåôåïèì, ñóïðåêñ, íîðìîáàêò. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
3. Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Áåðåìåííîñòü 2, ðîäû 2 â 40 íåäåëü. Ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Óñëîâèÿ òðóäà è æèçíè áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñáàëàíñèðîâàííîå. Ïî ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ïðèíèìàëà êîìïëåêñ âèòàìèíîâ äëÿ áåðåìåííûõ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïóòü çàðàæåíèÿ âîçäóøíî-êàïïåëüíûé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ êîíòàêòèðîâàíèå ñ áîëüíûìè äåòüìè. Æèëèùíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò.
ïíåâìîíèÿ êðóïîçíûé ëå÷åíèå
4. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîâûøåíèå àïïåòèòà è îáùåå îæèâëåíèå ðåá¸íêà. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðì0ñòåíè÷åñêèé, ðîñò- 110 ñì, ìàññà òåëà- 16,5 êã. Òåìïåðàòóðà-36.4 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ãëàäêàÿ è òåïëàÿ íà îùóïü, âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð ñîõðàí¸í.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî. Óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è òîíóñ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ. Øâû è ðîäíè÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ðàçâèòèþ ðåáåíêà. Îòåêîâ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèå èëè îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.
Äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ïåðêóññèè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
ÑÊË | VI ìåæðåáåðüå | |
ÏÏË | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
ÑÏË | VII-VIII ìåæðåáåðüå | VIII-IX ìåæðåáåðüå |
ÇÏË | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
ËË | IX-X ìåæðåáåðüå | IX-X ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà âûäîõå â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñåðäå÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | II ðåáðî |
Ëåâàÿ ãðàíèöà | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ÑÊË |
Ïðàâàÿ ãðàíèöà | Ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíèé êðàé | III ðåáðî |
Ëåâûé íàðóæíûé êðàé | Ìåæäó ëåâîé êëþ÷è÷íîé è ïàðàòñåðíàëüíîé ëèíèÿìè, áëèæå ê ÑÊË |
Ïðàâûé âíóòðåííèé êðàé | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Àóñêóëüòàöèÿ.
Òîíû ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè ðèòìè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ àðòåðèé ðèòìè÷íàÿ, îäèíàêîâàÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ×ÑÑ 98 óä/ìèí. ÀÄ 107/65ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû ðîçîâûå, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ çàïàõîâ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû ðîçîâûå. Çåâ ñ ïîêðàñíåíèåì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà Ñòðàæåñêî êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì (âàðèàíò íîðìû)..
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Îñìîòð: îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, ãèïåðåìèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü îáû÷íàÿ, áåç âûïÿ÷èâàíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà, áåçáîëåçíåííî.
Ïåðêóññèÿ: Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1,5 ñì âû ëîáêà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíñèñòåíöèÿ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòè ãëàäêàÿ, íåìíîãî áóãðèñòàÿ, ïîäâèæíîñòü ïðè ãëîòàíèè ñîõðàíåíà, ãëàçíûå ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé îòñóòñòâóåò.
Ïðèçíàêè ãèïåð- è ãèïîôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ íå îòìå÷àþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ùåëî÷íóþ ôîñôàòàçó, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÑÐÁ, àìèëàçó, æåëåçî, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíó.
4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5. ÝÊÃ
6. Êàë íà ÿéöà ãëèñò
7.Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH — 26.7%
MPV 8.2
PDW — 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH — 28.36%
MPV 7.97
PDW — 17.28
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 77%
Ýîçèíîôèëû 0%
LYM 13,81%
Ìîíîöèòû 2%
Ëèìôîöèòû 19
ÑÎÝ 62 ìì/÷
PCT 0,27
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç ïðåèìóùåñòâåíííî çà ñ÷¸ò íåéòðîôèëèè è îòíîñèòåëüíîé ëåìèôîöèòîïåíèè, ðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH — 27.35%
MPV 7.01
PDW — 21,11%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%
Ýîçèíîôèëû 4%
LYM 42, 76%
Ìîíîöèòû 6%
Ëèìôîöèòû 26%
ÑÎÝ 20 ìì/÷
PCT 0,36
Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ, íåðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ
Áåëîê — 0,15 ã/ë
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 5-7 â ïîëå çðåíèÿ
Ñîëè — óðàòû (+)
Çàêëþ÷åíèå: ïîÿâëåíèå â ìî÷å áåëêà, ëåéêîöèòîç ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 30.12.2018
Öâåò æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 31.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 10-1 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
Ãëþêîçà — 5,6
ÀËÒ 16
ÀÑÒ 42
Êðåàòèèíêèíàçà ÌÂ 32
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 344
ÑÐÁ 57,33
ËÄÃ 584
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé, îñîáåííî ÑÐÁ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Èññëåäîâàíèå êàëà íà ýíòåðîáèîç îò 28.12.18
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.01.2018
Îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Çàòåìíåíåíà ïî÷òè âñÿ äîëÿ. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ìåæäîëåâîé ïëåâðû, íà å¸ ôîíå ìåñòàìè âèäíû ïîëîñêè âîçäóøíûõ áðîíõîâ. Êîðåíü ë¸ãêîãî ðàñøèðåí.  ëåâîì ë¸ãêîì áåç èçìåíåíèé. Ñåðäöå íå óâåëè÷åíî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó êðóïîçíîé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 03.01.2019
Îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Èíôèëüòðàöèÿ ñòàëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå è ñëàáåå ïî èíòåíñèâíîñòè. Êîðåíü ë¸ãêîãî ñòàë ñòðóêòóðíûì.  îñòàëüíîì êàðòèíà ïðåæíÿÿ.
Çàêëþ÷åíèå: íåïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÝÊÃ îò 29.12.18
Ðèòì ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ. ×ÑÑ 140 óä/ìèí. ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàê íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èçìåíåíèÿ áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
8.Äíåâíèê
09.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4°, ×ÑÑ 118 óä/ìèí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, íå çàòðóäíåíî. Çåâ êðàñíûé. Âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà. Àïïåòèò óìåðåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
10.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,87°, ×ÑÑ 112 óä/ìèí. Äûõàíèå æ¸ñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò óìåðåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
11.01.2019 ã
Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïðåêðàùåíèå íàñìîðêà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5°, ×ÑÑ 110 óä/ìèí. Äûõàíèå æåñòêîå, â ëåãêèõ íå âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
9.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
— äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé: â îáùåì àíàëèçå êðîâè óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, ëèìôîïåíèÿ è ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïîÿâëåíèå áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé, îñîáåííî âûðàæåíî ïîâûøåíèå ÑÐÁ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ïî òèïó êðóïîçíîé. Íà ÝÊà ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïíåâìîêîêêè I, II, III è IV òèïîâ; â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ äèïëîáàöèëëîé Ôðèäëåíäåðà.
Ïàòîãåíåç. Âîçíèêíîâåíèå êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúÿñíÿþò ðàçâèòèåì ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà íà «òåððèòîðèè» ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêîãî, âêëþ÷àþùèõ àëüâåîëû è àëüâåîëÿðíûå õîäû. Ñóùåñòâóþò äâå òî÷êè çðåíèÿ î ðàííèõ ýòàïàõ ïàòîãåíåçà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî ïåðâîé, ïíåâìîêîêêè ïîïàäàþò â âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè è âûçûâàþò ñåíñèáèëèçàöèþ ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè äåéñòâèè ðàçðåøàþùèõ ôàêòîðîâ (ïåðåîõëàæäåíèå è äð.) ïðîèñõîäèò àñïèðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â àëüâåîëû è íà÷èíàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ðàçâèòèåì êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî âòîðîé òåîðèè, âîçáóäèòåëü èç íîñîãëîòêè ïðîíèêàåò â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó, îðãàíû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ãäå ðàçâèâàþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè), à çàòåì â êðîâîòîê. Íàñòóïàåò ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè. Ïðè ïîâòîðíîì ïîïàäàíèè ïíåâìîêîêêîâ â ëåãêèå ñ êðîâüþ îíè âçàèìîäåéñòâóþò ñ àíòèòåëàìè, êîìïëåìåíòîì. Ïðîèñõîäèò èììóíîêîìïëåêñíîå ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà àëüâåîë ñ õàðàêòåðíîé ýêññóäàòèâíîé òêàíåâîé ðåàêöèåé.
 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ýêññóäàöèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ýòîì èãðàþò ãåìîëèçèíû, ãèàëóðîíèäàçà è ëåéêîöèäèí, âûäåëÿåìûå ïíåâìîêîêêàìè è óñèëèâàþùèå ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü.
11. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
1. Ñòîë- ÿñåëüíûé
2. Ðåæèì — ïàëàòíûé
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
à) Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.S. Â/ì ïî 800 ìã 2 ð/ä â äåíü.
á) Rp: Sumamedi 0,5
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
Â) Rp: Clarithromycini 0,25
S: 125 ìã 2 ðàçà â äåíü.
ã) Rp.:Bifidobacteriibifidi¹5
D.S. Ñîäåðæèìîå êàïñóëû ñìåøàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû 1 ðàç â äåíü.
ä) Ìèêñóðà ñ ýóôèëëèíîì 5 ìë 3 ð/ñóò.
12. Ýïèêðèç
Øàôðûãèí Ñåì¸í Þðüåâè÷, 27.12.2018ã ïîñòóïèë â äåòñîêå îòäåëåíèå ÊÁ¹8 27.012.2018ã â 19:50, íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ.Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4 ñóòîê, íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé. Êîæà è ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, ïîäòâåðæäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íàñìîðê ïðîøåë.
13. Ðåêîìåíäàöèè
1. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà.
2. Ïðèåì âèòàìèíà D
3. Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ, ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, çàêàëèâàíèå.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Í. Ï. Øàáàëîâ «Ïåäèàòðèÿ — ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ» 2003ã;
2. Í.Ï. Øàáàëîâ «Äåòñêèå áîëåçíè òîì 1» 2002ã;
3. Ä.Â. Ñûðîìÿòíèêîâ «Áèîõèìè÷åñêèå íîðìû â ïåäèàòðèè» 2006ã;
4. Ðà÷èíñêèé Ñ. Â. «Áîëåçíè îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé» 2002ã;
5. Ë.À. Áàëûêîâà «Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåäèàòðèè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
