История болезни пневмония осложненная плевритом

Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî, åãî îáùåå ñîñòîÿíèå, îñìîòð, ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, îáùèé àíàëèç êðîâè è ìî÷è, R-ãðóäíîé êëåòêè. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è ïëàí ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð:

ãîðîä 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 12.10

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Ïóëüìîíîëîãèè ïàëàòà ¹511

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È.Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1980 âîçðàñò 28ëåò

Ãðàæäàíñòâî: Ìåñòî ðàáîòû: ñòðîèòåëü

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

Íàïðàâëåí: Îáëàñòíîé áîëüíèöåé ã.Æèòîìèðà

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: Óòî÷íåíèå äèàãíîçà è êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ

Æàëîáû

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 1 ìåñÿö íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà, îçíîá, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò.

Áûë îñìîòðåí â îáëàñòíîé áîëüíèöå. Ïðèíèìàë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Íà ñíÿòîé Rãð ÎÒÊ ñî ñëîâ ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.

Íàïðàâëåí â ÍÖÊÈÒ íà óòî÷íåíèå Äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESISVITAE)

1) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: ñòðîèòåëü

3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íàñâàé, êóðèò 2ìåñÿöà

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»

8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4. Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå,

5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.9

6. Âåñ 103êã, ðîñò 181ñì

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 20

— Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

— Áåçáîëåçíåííàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

-Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà
1	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû
2	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	7 øåéíûé ïîçâîíîê	7 øåéíûé ïîçâîíîê
Íèæíÿÿ ãðàíèöà
1	Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè	Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
2	Ïî ñðåäèííî — êëþ÷è÷íîé ëèíèè	6 ðåáðî	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
3	Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	7 ðåáðî	7 ðåáðî
4	Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	8 ðåáðî	8 ðåáðî
5	Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	9 ðåáðî	9 ðåáðî
6	Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè	10 ðåáðî	10 ðåáðî
7	Ïî êîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè	Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11	Îñòèñòûé îòðîñòîê Th11

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Ãðàíèöû	Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè	Àáñîëþòíîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ	*4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû*	4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Ëåâàÿ	*5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè*	Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå)
Âåðõíÿÿ	*Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå*	4 ìåæðåáåðüå

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: — ðèòìè÷íûå

-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 68 óä/ìèí

-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 140/100 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïîëîñòü ðòà:

· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.

· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

· Îáû÷íîé ôîðìû

· Ñèììåòðè÷åí.

· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:

· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, âûñòàâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè, Îáùèé àíàëèç ìî÷è

R ãðóäíîé êëåòêè (êîíòðîëüíûé)

ÝÊÃ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

· Hb = 178ã/ë

· Ýðèòðîöèòû = 5,1*1012/ë

· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=1,0

· Ëåéêîöèòû = 6,6*109/ë

Íåéòðîôèëû

· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=3%

· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%

· Ýîçèíîôèëû=4%

· Ìîíîöèòû=5%

· Ëèìôîöèòû=30%

· ÑÎÝ = 3ìì/÷

Â ñâÿçè ñ ïðîæèâàíèå áîëüíîãî â ãîðíîé ìåñòíîñòè ã.Íàðûí ïîêàçàòåëè Hb áóäóò ñîñòàâëÿòü íîðìó. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè òîæå â íîðìå

ÝÊÃ ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 62 óä/ìèí

R ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.08

Â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà

Â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Èç àíàìíåçà: 1ìåñÿö íàçàä ïåðåîõëàæäåíèå.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû íèæå óãëà ëîïàòêè ñïðàâà. Äûõàíèå îñëàáëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.

Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: R ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà.

Â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç â äåíü

-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Äíåâíèê

1äåíü

×ÑÑ- 65, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,8°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.

Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè

Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.

5äåíü

×ÑÑ- 62 ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,7°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

10äåíü

×ÑÑ- 62, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé Ô.È,Î

1980.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ . ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïðîñòóäèëñÿ ìåñÿö íàçàä. Ïèë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ,ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:

-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç/äåíü

-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü

-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü

Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé

(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).

Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.

Â çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.

3) Íå óïîòðåáëÿòü ñèãàðåòû

Источник

Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Ф.И.О

Клинический диагноз
: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Преподаватель:

Куратор:

город 2010

Дата поступления: время 12.10

Дата выписки: время 12.00

Отделение Пульмонологии палата №511

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О:

Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет

Гражданство: Место работы: строитель

Место жительства:

Направлен: Областной больницей г.Житомира

Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения

Жалобы

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

История развития заболевания (
ANAMNESIS
MORBI
)

Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.

Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.

Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.

История жизни (
ANAMNESIS
VITAE
)

1) Профессиональный анамнез: строитель

3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца

5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»

8) Наследственность: Не отягощена.

Объективное исследование больного

(
STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS
)

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 36.9

6. Вес 103кг, рост 181см

Система дыхания

Осмотр:

— Дыхание через нос: свободный

— Форма грудной клетки: гиперстеническая.

— Грудная клетка: цилиндрическая.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Тип дыхания смешанный.

— Симметричность дыхательных движений.

— Число дыхательных движений в минуту: 20

— Ритм правильный

Пальпация:

— Безболезненная.

— Грудная клетка эластична.

— Голосовое дрожание усиленно справа.

Перкуссия легких:

-Притупление справа ниже угла лопатки

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см слева и 3-5справа

Аускультация: дыхание жесткое, ослабленное справа. Хрипы влажные среднепузырчатые справа ниже угла лопатки.

Сердечнососудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой

среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Левая	5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии	От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя	Парастернальная линия 3 межреберье	4 межреберье

Аускультация:

Тоны: — ритмичные

-число сердечных сокращений – 68 уд/мин

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 140/100 мм. рт. ст.

Пищеварительная система

Полость рта:

· Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

· Состояние зубов: зубы санированы.

· Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот:

· Обычной формы

· Симметричен.

· Участвует в акте дыхания

· Пупок без видимых повреждений.

· Мягкий, безболезненный.

Перкуссия:

· тимпанический звук на всем протяжении.

· свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация:

Поверхностная: живот безболезненный.

Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)

Глубокая: по методу Образцова — Стражеско:

· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.

· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.

· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.

· Червеобразный отросток: не пальпируется.

· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.

Аускультация:

· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.

Печень и желчный пузырь

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.

Пальпация:

· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.

Размеры печени по Курлову:

· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.

· по передней срединной линии – 7-9 см.

· по левой реберной дуге – 6-8см.

Желчный пузырь
: не пальпируется, безболезненный.

Поджелудочная железа

· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.

Селезенка
: не прощупывается.

Мочевыделительная система

Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.

Почки
не пальпируются.

Мочевой пузырь
без особенностей.

Система половых органов: Жалоб на боли нет.

Эндокринная система

Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.

Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом

План обследования

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:

· Hb = 178г/л

· Эритроциты = 5,1*1012
/л

· Цветной показатель=1,0

· Лейкоциты = 6,6*109
/л

Нейтрофилы

· Палочкоядерных=3%

· Сегментоядерные=58%

· Эозинофилы=4%

· Моноциты=5%

· Лимфоциты=30%

· СОЭ = 3мм/ч

В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме

ЭКГ
ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин

R
грудной клетки
от 28.11.08

В прямой и правой боковой проекциях — справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Аорта не расширена.

Обоснование клинического диагноза

На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.

Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.

Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.

В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Слева в легком поля прозрачные.

Сердце с глубокой талией угол 44%

Выставляется клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом.

План лечения

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз в день

-Квинтор 500мг по 1 таблетке 3 раза в день

-Бромгексин 8мг по 1 таблетке 3 раза в день

Дневник

1день

ЧСС- 65, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,8°

Состояние больного средней тяжести.

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетки справа в области лопатки

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

Лечение получает. Переносит хорошо.

5день

ЧСС- 62 АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

10день

ЧСС- 62, АД – 140/100 мм.рт.ст. t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Жалобы на общую слабость одышку, кашель. Лечение продолжает.

Динамика стабильная.

Выписной эпикриз

Больной Ф.И,О

1980.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии с …. по …. с клиническим диагнозом:

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом

Жалобы при поступление:

На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.

Анамнез: Со слов больного простудился месяц назад. Пил отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.

Проведены обследования: ОАК,ЭКГ, R грудной клетки .

Получал лечение:

-Цефорокс 1,0г после кожной пробы 2,0г 1 раз/день

-Квинтор 500мг по 1 таб. 3 раза/день

-Бромгексин 8мг по 1 таб. 3 раза/день

Больной в удовлетворительном состоянии выписывается домой

(на амбулаторное лечение по месту жительства).

Проведена беседа по программе ЗОЖ

Рекомендации:

1) Наблюдение у терапевта по месту жительства

2) Избегать переохлаждений.

В здоровый период делать упражнения по закаливанию организма.

3) Не употреблять сигареты

Источник