История болезни пневмония правосторонняя сегментарная пневмония

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ñëàáîñòü, êàøåëü, îäûøêà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáîñòü, êàøåëü

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíîé çàáîëåë 28.10.13.Çàáîëåâàíèÿ íà÷àëîñü ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è ïîÿâëåíèÿ ìàëîïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ. Çàòåì êàøåëü óñèëèëñÿ. Ïîëó÷àë ñâå÷è âèôåðîí.

Àêóøåðñêèé àíàìíåç

Ðåáåíîê îò âòîðîé áåðåìåííîñòè.  òå÷åíèå áåðåìåííîñòè ïèòàíèå ìàìû áûëî ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíî ïîñåùàëà æåíñêóþ êîíñóëüòàöèþ. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè çàáîëåâàíèé íå íàáëþäàëîñü.  ïåðâîì òðèìåñòðå îòìå÷àëñÿ ñèëüíî âûðàæåííûé òîêñèêîç.

Õàðàêòåðèñòèêà ðîäîâ:

Ðîäû âòîðûå, áûëî ïðîèçâåäåíî êåñàðåâî ñå÷åíèå, ïåðâûé ïåðèîä ðîäîâ äëèëñÿ 4 ÷àñà. Ðîäû ïðîõîäèëè â ãîëîâíîì ïðåäëåæàíèè, áåç îñëîæíåíèé.

Ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè:

Ðîäèëñÿ äîíîøåííûì (40 íåäåëü), çàêðè÷àë ñðàçó, ïî øêàëå Àïãàð 7-8 áàëëîâ. Ïðè ðîæäåíèè äëèíà òåëà 54 ñì, âåñ 3450ã. Ê ãðóäè áûë ïðèëîæåí íà ïåðâûå ñóòêè, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà 8 äåíü. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèâàëà äîëãî, ïóòåì ìîêíóòèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêîé óáûëè ìàññû íå áûëî. Ôèçèîëîãè÷åñêîé æåëòóõà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ìåñÿöà. Âûïèñàí èç ðîääîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé 3700. Ðåáåíîê áûë îñìîòðåí íà 2 ñóòêè âðà÷îì ïåäèàòðîì. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïåðèíàòàëüíàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

1) Èíäèâèäóàëüíûé — îòÿãîùåí, îòìå÷àåòñÿ àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà ñëàäêèå ïðîäóêòû (íàïðèìåð åñëè ïåðåä êîðìëåíèåì ðåáåíêà ìàòü åëà ñëàäêîå ó ðåáåíêà ïîÿâëÿåòñÿ ñûïü),

2) Ñåìåéíûé — íå îòÿãîùåí.

3) Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàþò â êâàðòèðå, ìàòåðèàëüíàÿ îáåñïå÷åííîñòü ñåìüè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ïîñòåëü ñèíòåòè÷åñêàÿ, ïîäóøêà ïóõîâàÿ.

4) Àëëåðãîäèàãíîñòèêà ó ðåáåíêà íèêîãäà íå ïðîâîäèëàñü

Ñåìåéíûé àíàìíåç

1. Ìàòü: Âàëèòîâà Ð.Ð. — 33 ãîäà. Îòåö: Âàëèòîâ È.À. — 36 ëåò

2. Ìàòü: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü, îòåö: ÕÎÁË.

3. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà

4. Âðåäíûå ïðèâû÷êè ðîäèòåëè îòðèöàþò.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùèé îñìîòð: ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè; ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ Òèï òåëîñëîæåíèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò — 57 ñì, ìàññà òåëà — 6 êã. Îñàíêà íå íàðóøåíà.

Êîæà

Îñìîòð: Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íîãòè áåç èçìåíåíèé, âîëîñ íå íàðóøåí. Êîæíûå ïîêðîâû âëàæíûå. Òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, êîæà ýëàñòè÷íàÿ.

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé

Îñìîòð: Ðàçâèò óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, òóðãîð ñîõðàíåí.

Ïàëüïàöèÿ:

Òîëùèíà ïîäêîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå, ó íèæíåãî óãëà ëîïàòêè, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ íà æèâîòå — 1,5 ñì, íà ãðóäè — 0,5 ñì, íà ñïèíå — 1 ñì, íà ïëå÷å — 1 ñì, íà áåäðå — 1 ñì, íà ëèöå — 1ñì, òóðãîð íîðìàëüíûé, îòåêîâ íåò.

Ëèìôîóçëû

Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû, ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêîãî êîëüöà Ïèðîãîâà-Âàëüäåéðà îòñóòñòâóåò óâåëè÷åíèå â ðàçìåðàõ è ãèïåðåìèÿ îáåèõ í¸áíûõ è ÿçû÷íîé ìèíäàëèí, íàë¸òà íåò.

Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ îäèíî÷íûå ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, îäèíàêîâî âûðàæåííûå ñ îáåèõ ñòîðîí, ðàçìåðîì ñ íåáîëüøóþ ãîðîøèíó, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, íå ñïàÿííûå äðóã ñ äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ïðèëåãàþùèå ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì êîæíûå ïîêðîâû è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíû. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ (çàòûëî÷íûå, çàóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîâåðõíîñòíûå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, òîðàêàëüíûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: ñëàáàÿ ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû:

Ïàëüïàöèÿ: Ïðè ïîìîùè ïàññèâíîãî ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ êîíå÷íîñòåé òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð ñïåðåäè:

Ôîðìà ãîëîâû: áðàõèöåôàëè÷åñêàÿ;

Ïîëîæåíèå ãîëîâû: ïðàâèëüíîå;

Êîíòóð è óðîâåíü ïëå÷: ñèììåòðè÷íûå;

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. Îáå åå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.

Ôîðìà æèâîòà: âûïóêëàÿ;

Ôîðìà êîíå÷íîñòåé (íîã): ïðÿìûå;

Âåëè÷èíà ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà: 90;

Êîíñòèòóöèÿ ðåáåíêà: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ;

Îñìîòð ñçàäè:

Ïëå÷åâîé ïîÿñ è ãîëîâà: ñèììåòðè÷íû,

Íèæíèå óãëû ëîïàòîê: ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå,

Ðàññòîÿíèå îò âíóòðåííèõ óãëîâ ëîïàòîê äî ïîçâîíî÷íèêà: îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí,

Òðåóãîëüíèêè òàëèè: ñèììåòðè÷íû,

Íèæíèå êîíå÷íîñòè: ïðàâèëüíîé ôîðìû,

Ñêëàäêè íà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäåð: ñèììåòðè÷íû.

Îñìîòð ñáîêó:

1. Ïîëîæåíèå è ôîðìà ãîëîâû: áðàõåîöåôàëè÷åñêàÿ.

2. Ïîëîæåíèå ïëå÷.

3. Ôîðìà æèâîòà.

4. Îñàíêà: ïðàâèëüíàÿ;

Îñìîòð ñòîïû: íîðìàëüíàÿ, óïëîùåííàÿ, ïëîñêàÿ.

Ïàëüïàöèÿ ãîëîâû: îáñëåäóþòñÿ øâû ÷åðåïà, ðîäíè÷êè, ïëîòíîñòü êîñòåé (âûÿâëåíèå êðàíèîòàáåñà).

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: îáñëåäóþòñÿ ðåáðà è ãðóäèíà (áîëåçíåííîñòü, äåôîðìàöèÿ).

Ïàëüïàöèÿ êîíå÷íîñòåé: òåìïåðàòóðà êîæè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü, òîëùèíà è ïîäâèæíîñòü êîæè íàä ñóñòàâàìè, íàëè÷èå óïëîòíåíèé, óòîëùåíèé, äåôîðìàöèé, îòå÷íîñòè, áîëåçíåííîñòè.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü

Îñìîòð:

Äûõàíèå æåñòêîå;

Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñëèçèñòîå;

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè öèëèíäðè÷åñêàÿ;

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé;

×àñòîòà äûõàíèÿ: 40 â ìèí, ðèòì;

 àêòå äûõàíèÿ âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà; íå ó÷àñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Áåçáîëåçíåííàÿ;

Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè;

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå.

Ïåðêóññèÿ: Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ë¸ãî÷íûé. Î÷àãîâîå èçìåíåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíåé äîëå.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè îïðåäåëÿþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Íàëè÷èå øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Æàëîá íåò.

Îñìîòð: Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.

Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäèìûé, ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, íå óñèëåííûé, íå ðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïóëüñàöèè â ïå÷åíè íåò.

Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ- ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ, âåðõíÿÿ — âòîðîå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ- 1-2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà-8-10ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, âåðõíÿÿ — òðåòüå ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ-ìåæäó ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé è ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèåé.

Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ñåðäöà ÿñíûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 135 óäàðîâ â ìèíóòó. Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé — 120 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííî íàïðÿæ¸ííûé, ñðåäíåé âåëè÷èíû è ôîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè

Îñìîòð:

Ãóáû êðàñíîãî öâåòà, ñóõîâàòûå,

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ;

Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãëîòêà íå èçìåíåíà,

Çóáû íå ïðîðåçàëèñü

Æèâîò ïðàâèëüíûé, îêðóãëîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, â ïîëíîì îáúåìå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè,

Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ íåò

Ïàëüïàöèÿ:

Æèâîò ìÿãêèé, ñïîêîéíûé, áåçáîëåçíåííûé

 ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî.

Çàïîpîâ è ïîíîñîâ — íåò.

Ðàçìåpû ïå÷åíè ïî Êópëîâó íå óâåëè÷åíû

Íèæíèé êpàé ïå÷åíè íîpìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, îêpóãëîé ôîpìû, áåçáîëåçíåííûé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïpèïóõëîñòåé, êðàñíîòû â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 10-15 pàç â ñóòêè; öâåò ìî÷è æåëòûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ïî÷êè ïàëüïàòîpíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì ïîñòóêèâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìåòîäîì ýìïèðè÷åñêèõ ôîðìóë;

Òàáëèöà

Âîçðàñò ïîïàäàåò ïîä 2é êâàðòàë, ïîýòîìó ïðèáàâêà â ðîñòå åæåìåñÿ÷íî ñî-ñòàâëÿåò ïî 2,5ñì:

57+(2,5õ4) =53.2ñì

Ìàññà:

8200-1600=6600ã

Îêðóæíîñòü ãðóäè:

40-2(6-4) =35ñì

Îêðóæíîñòü ãîëîâû:

38-1,5(6-4) =37ñì

Öåíòèëüíûì ìåòîäîì.

Ðîñò: 57 — 4 êîðèäîð

Ìàññà òåëà — 6050 — 5 êîðèäîð

Îêðóæíîñòü ãðóäè — 40 — 4 êîðèäîð

Îêðóæíîñòü ãîëîâû — 38 — 4 êîðèäîð

Ãàðìîíè÷íîñòü: 5-4=1

Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ãàðìîíè÷íîå, ìåçîñîìàòîòèï

Îöåíêà ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:

Äëèòåëüíî ñìîòðèò íà ïðèâëåêøèé âíèìàíèå íåïîäâèæíûé ïðåäìåò è äëèòåëüíî ñëåäèò çà äâèæóùèìñÿ ïðåäìåòîì (äëèòåëüíîå çðèòåëüíîå ñîñðåäîòî÷åíèå).

Ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó çâóêîâîãî ðàçäðàæèòåëÿ, «ïîèñêîâûå» äâèæåíèÿ ãîëîâû è ãëàç ïðè äëèòåëüíîì çâóêå (ïîèñêîâàÿ ðåàêöèÿ).

Óëûáàåòñÿ, ïîâîðà÷èâàåò ãîëîâó çàäåðæèâàåò âçãëÿä íà äðóãîì ðåáåíêå â òå÷åíèå 15-30 ñåêóíä (äëèòåëüíîå çðèòåëüíîå ñîñðåäîòî÷åíèå íà äðóãîì ðåáåíêå).

Ñïîíòàííî ïðîèçíîñèò îòäåëüíûå çâóêè.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: Áîëüíîé çàáîëåë 28.10.13. Çàáîëåâàíèÿ íà÷àëîñü ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû è ïîÿâëåíèÿ ìàëîïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ. Çàòåì êàøåëü óñèëèëñÿ.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: òåìïåðàòóðà òåëÿ ñóáôåáðèëüíàÿ, ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, äûõàíèå æåñòêîå, èìååòñÿ ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:

Ïíåâìîíèè ïðîâîäèòñÿ ñî ñëåäóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè:

1. áðîíõèò

2. áðîíõèîëèò

3. ëàðèíãîòðàõåèò

4. òóáåðêóëåç

5. ìóêîâèñöèäîç

Òàáëèöà

Ïëàí èññëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

2. Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

3. ÎÀÌ

Äîïîëíèòåëüíîûå èññëåäîâàíèÿ:

4. ÝÊÃ

5. Ðåíòãåíîãðàììà

Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ:

ÎÀÊ îò 5.11.2013

Ëåéêîöèòû 9,30õ10*9/ë

Ýðèòðîöèòû 4,03õ10*12/ë

Ãåìîãëîáèí 123 ã/ë

Òðîìáîöèòû 354 ã/ë

Ãðàíóëîöèòû 3.2õ10*9/ë

Ïîäñ÷åò ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû:

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 4% —

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 30%

Ýîçèíîôèëû 8%

Ëèìôîöèòû 55%

Ìîíîöèòû 2%

ÑÎÝ 2 ìì/÷àñ

Çàêëþ÷åíèå: íàáëþäàåòñÿ ýîçèíîôèëåç

Êàïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 06.11.2013

Ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ôîðìà ìàçåâèäíàÿ, îôîðìëåííàÿ

Öâåò êîðè÷íåâûé

Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:

Ìûøå÷íûå âîëîêíà ïåðåâàðåííûå +++

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà ïåðåâàðåííàÿ +

Éîäîôèëüíàÿ ôëîðà ++++

Êðèñòàëëû ïîëîæèòåëüíî

Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/çð

Êèøå÷íûé ýïèòåëèé 1-3 â ï/çð

ßéöà ãåëüìèíòîâ ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû

Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû äëÿ äàííîãî âîçðàñòà

ÎÀÌ

Ãëþêîçà îòðèöàòåëüíî

Áåëîê îòðèöàòåëüíî

Öâåò æåëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

Êèñëîòíîñòü 7,0 -íåéòðàëüíàÿ, â ïðåäåëàõ íîðìû

Óäåëüíûé âåñ 1,0005 — íèæå íîðìû

Ëåéêîöèòû îòðèöàòåëüíî

Ýðèòðîöèòû îòðèöàòåëüíî

Íèòðèòû îòðèöàòåëüíî

Êåòîíû îòðèöàòåëüíî

Óðîáèëèíîãåí îòðèöàòåëüíî

Áèëèðóáèí îòðèöàòåëüíî

Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû äëÿ äàííîãî âîçðàñòà

Äàííûå äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ:

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ àðèòìèÿ ñ ×ÑÑ 106-150 óäàðîâ â ìèíóòó

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Çàêëþ÷åíèå: Íà ïðÿìîé îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå íà ôîíå âçäóòèÿ ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿþò èíôèëüòðàöèþ â íèæíåìåäèàëüíîì îòäåëå ñïðàâà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ.

Ýòèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ:

Ïðè âíåáîëüíè÷íûõ ïíåâìîíèÿõ íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ:

Streptococcus pneumoniae 20-60%

Mycoplasma pneumoniae 1-6%

Hemophilus influenzae 3-10%

Influenza virus 2-15%

Chlamydia pneumoniae 4-6%

Legionella spp. 2-8%

Staphylococcus aureus 3-5%

Ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ ôëîðà 3-10%

Ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ:

Íàèáîëåå ÷àñòûì ïóò¸ì ïðîíèêíîâåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ë¸ãî÷íóþ òêàíü ÿâëÿåòñÿ áðîíõîãåííûé — è ýòîìó ñïîñîáñòâóþò: àñïèðàöèÿ, âäûõàíèå ìèêðîáîâ èç îêðóæàþùåé ñðåäû, ïåðåñåëåíèå ïàòîãåííîé ôëîðû èç âåðõíèõ îòäåëîâ äûõàòåëüíîé ñèñòåìû (íîñ, ãëîòêà) â íèæíèé, ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè — áðîíõîñêîïèÿ, èíòóáàöèÿ òðàõåè, èñêóññòâåííàÿ âåíòèëÿöèÿ ëåãêèõ, èíãàëÿöèÿ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ èç îáñåìåí¸ííûõ èíãàëÿòîðîâ è ò. ä. Ãåìàòîãåííûé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè (ñ òîêîì êðîâè) âñòðå÷àåòñÿ ðåæå — ïðè âíóòðèóòðîáíîì çàðàæåíèè, ñåïòè÷åñêèõ ïðîöåññàõ è íàðêîìàíèè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì íàðêîòèêîâ. Ëèìôîãåííûé ïóòü ïðîíèêíîâåíèÿ âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî.

Äàëåå, ïðè ïíåâìîíèè ëþáîé ýòèîëîãèè, ïðîèñõîäèò ôèêñàöèÿ è ðàçìíîæåíèå èíôåêöèîííîãî àãåíòà â ýïèòåëèè ðåñïèðàòîðíûõ áðîíõèîë — ðàçâèâàåòñÿ îñòðûé áðîíõèò èëè áðîíõèîëèò ðàçëè÷íîãî òèïà — îò ë¸ãêîãî êàòàðàëüíîãî äî íåêðîòè÷åñêîãî. Ðàñïðîñòðàíåíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ çà ïðåäåëû ðåñïèðàòîðíûõ áðîíõèîë âûçûâàåò âîñïàëåíèå ë¸ãî÷íîé òêàíè — ïíåâìîíèþ.

Çà ñ÷¸ò íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè âîçíèêàþò î÷àãè àòåëåêòàçà è ýìôèçåìû. Ðåôëåêòîðíî, ñ ïîìîùüþ êàøëÿ è ÷èõàíèÿ, îðãàíèçì ïûòàåòñÿ âîññòàíîâèòü ïðîõîäèìîñòü áðîíõîâ, íî â ðåçóëüòàòå ïðîèñõîäèò ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèè íà çäîðîâûå òêàíè, è îáðàçóþòñÿ íîâûå î÷àãè ïíåâìîíèè. Ðàçâèâàåòñÿ êèñëîðîäíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, à â òÿæ¸ëûõ ñëó÷àÿõ è ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

âíåáîëüíè÷íûé ïðàâîñòîðîííèé ñåãìåíòàðíûé ïíåâìîíèÿ

Òàáëèöà

Çàêëþ÷åíèå: Ïèòàíèå ðåáåíêà ïîëíîöåííîå, äåôèöèòà èëè èçáûòêà ïèòàíèÿ íå âûÿâëåíî.

1. Rp.:Ceftriaxoni 200 000 ÅÄ

D.S: 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî

2. Rp.: Fenistil 3,0

D.S. Ïî 10 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü

3. Rp.: Klacidi 2.5

D.S 2 ðàçà â äåíü ïî 1.0 ìë

4. Rp.: Sol. Euphylini 2.4%

D.S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî

5. Rp.: Sol. Papaverini 2%

D.S. Âíóòðèìûøå÷íî

6. Rp.: Sol. Natrii chloride 0.9%

D.S. Âíóòðèâåííî ñòðóéíî

Äíåâíèê:

7.11.2013ã

t — 36,6° Ñ ×Ä -40 â ìèí. ×ÑÑ -126 â ìèí. Æàëîáû íà êàøåëü è çàëîæåííîñòü íîñà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Ãóáû êðàñíûå. Äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêîå. Êàøåëü ìàëîïðîäóêòèâíûé, âûäîõ íåçíà÷èòåëüíî óäëèíåí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

8.11.2013ã.

t — 36,8° Ñ ×Ä -42 â ìèí. ×ÑÑ -136 â ìèí. Æàëîáû íà ðåäêèé êàøåëü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Íîñîâîå äûõàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåííî. Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñêóäíîå. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêîå. Õðèïû âûñëóøèâàþòñÿ, ãðóáûå ïðîâîäíûå. Ãóáû êðàñíûå. Äûõàíèå â ëåãêèõ ÷èñòîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

9.11.2013ã.

t — 36° Ñ ×Ä -44 â ìèí. ×ÑÑ -138 â ìèí. Æàëîáû íà ðåäêèé êàøåëü. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îñìîòð àäåêâàòíàÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå. Íîñîâîå äûõàíèå íåñêîëüêî çàòðóäíåííî. Îòäåëÿåìîå èç íîñîâûõ õîäîâ ñêóäíîå. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå â ëåãêèõ æåñòêèå. Õðèïû âûñëóøèâàþòñÿ, ãðóáûå ïðîâîäíûå. Ãóáû êðàñíûå, ñóõîâàòûå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíû.

Òàáëèöà. Òåìïåðàòóðíûé ëèñò: (â âèäå òàáëèöû).

Ýòàïíûé ýïèêðèç:

Áîëüíîé Âàëèòîâ Àìèðõàí Èðåêîâè÷ 05.09.2013 ãîäà ðîæäåíèÿ, ïîñòóïèë 28 îêòÿáðÿ 2013 ãîäà â ñîñòîÿíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, çàëîæåííîñòü íîñà, îäûøêó.

 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî â êëèíèêå îáñëåäîâàíèÿ (îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ, äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ)

Äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ â íèæíåé äîëå, îñòðîå òå÷åíèå, íåîñëîæíåííàÿ

Áîëüíîé ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.

1. Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…