История болезни пневмония среднедолевая пневмония

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.

Куратор: Курбанова Гульнара,

Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.

Паспортные данные

Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.

Дата выписки: —

Число проведенных в клинике койко-дней: 9.

Исход болезни: Улучшение.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.

Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.

Осложнение: ДН1

Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.

Жалобы пациента

Основные жалобы:

v Кашель с отделением мокроты.
v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.

Дополнительные жалобы:

v Общая слабость, недомогание.

История настоящего заболевания

24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни пациента

Перенесенные

заболевания: простудные.

Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.

Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.

Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.

Аллерго анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.

Проведение гемотрансфузий отсутствует.

Данные объективного исследования больного

Общее состояние пациента: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Положение пациент: активное.

Питание: нормальное.

Окраска кожных покровов и слизистых — без изменений.

Влажность: нормальная, потливость отсутствует.

Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.

Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.

Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Опорно-двигателный аппарат

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания

Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.

Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту — 20.

1. Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание: немного усиленно.

Грудная клетка эластичная.

Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.

2. Перкуссия легких:
- o Сравнительная перкуссия:

При перкуссии отмечается притупление звука.

o Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см)	Справа 3	Слева 3,5
2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см)	На уровне	На уровне
3. Ширина полей Кренига (в см)	5	6
4. Нижняя граница легких по топографическим линиям А) окологрудинная Б) средниключичная В) передняя подмышечная Г) средняя подмышечная Д) задняя подмышечная Е) лопаточная Ж) околопозвоночная	5-е м/р 6-е ребро 7-е 8-е 9-е 10-е Остист. Отросток 11-го гр.п.	— — 7-е 8-е 9-е 10-е Остист. Отросток 11-го гр.п.
5.
6. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе А) среднеключичная Б) средняя подмышечная В) лопаточная Выдохе А) среднеключичная Б) средняя подмышечная В) лопаточная Суммарно А) среднеключичная Б) средняя подмышечная В) лопаточная	2 3 2 2 3 2 4 6 4	— 3 2 — 3 2 — 6 4

Сердечно-сосудистая система

Исследование пульса на лучевых артериях

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.

Пульс: -70 уд/мин.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая — в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая — в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;

Верхняя — на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца:

7. Межреберья	8. Справа	9. Слева
10. II	11. 2,5см	12. 2,5 см
13. III	14. 3,5 см	15. 4 см
16. IV	17. 3 см	18. —
19. V	20. —	21. 8 см

— ширина сосудистого пучка равна 6 см
— поперечник относительной тупости сердца равен 11 см
— конфигурация сердца :нормальное.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — в IVмежреберье по левому краю грудины;

Левая — в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;

Верхняя — на IVребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Аускультация сердца:

Тоны сердца не изменены.

ЧСС- 70 уд / мин.

Дополнительных тонов нет.

Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта

Зубы: санированы.

Язык: влажный, чистый, бледно-розовый.

Слизистая оболочка области рта: не изменена.

Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.

Слизистая оболочка области рта, глотки, миндалин розового цвета. Краснота, припухлость, налеты отсутствуют.

Осмотр живота

Живот не увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 87 см; подкожная венозная сеть не видна, грыжи отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.

Сигмовидная кишка: 3 см в диаметре подвижная,поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка: 3 см в диаметре, гладкая, подвижная, не урчащая при пальпации.

Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка

Поперечная ободочная кишка: 2 см ,в диаметре, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации, безболезненое.

При перкуссии свободной жидкости не выявлено пометодом флюктуации.

При аускультации живота перистальтика нормальная.

Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.

Перкуссия печени:

Верхняя граница:

Правая окологрудинная линия — верхний край 6 ребра;

Правая среднеключичная линия — нижний край 6 ребра;

Правая передняя подмышечная линия — нижний край 7 ребра.

Нижняя граница:

Правая передняя подмышечная линия -верхний край 10 ребра;

Правая среднеключичная линия — нижний край реберной дуги;

Правая окологрудинная линия — на 2 см ниже реберной дуги;

Передняя срединная линия — на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком;

По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия — 9 см;

Передняя срединная линия — 8 см;

По краю левой реберной дуги — 7 см.

Пальпация: нижний край не выходит изпод края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируются на высоте вдоха — ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.

Селезенка:

Осмотр: видимого выбухания нет.

Перкуссия:длинник (по 10му ребру) — 5см; поперечник (между 9 и 11 ребрами по среднеподмышечной линии) — 7 см.

Пальпация: селезенка не выходит изпод края реберной дуги, не пальпируется.

Система мочеотделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются ( гиперемии и припухлости в области почек нет).

Почки не пальпируются.

Перкуссия: метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Аускультация: стеноза почечных артерий не выявлено.

Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Эндокринная система

Осмотр области щитовидной железы: рубцы на коже отсутствуют, цвет кожи и сосуды не изменены. Охриплость голоса , набухание шейных вен отсутствует.При осмотре узловых образований и кист не выявлено, малоподвижны при глотании.

Щитовидная железа не пальпируется, диффузного ее увеличения и локальныхвыпячиваний не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Положение трахеи типичное, лимфоаденопатии нет.

Аускультация щитовидной железы изменений не выявлено.

Исследование признаков эндокриннойофтальмопатии: симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбаха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

Нервная система

Сознание: сохраненое, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.

Исследование рецепторной сферы : обоняния, слуха, зрения,температурной, тактильной чувствительности сохранены.. Болезненность по ходу ветвей тройничногонерва отсутствует.

Исследование рефлекторнойсферы : зрачки одинаковые ,реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Рефлексы сухожильные одинаковые.Патологическое изменение тонуса мышц и непроизвольные движения отсутствуют.

Исследование двигательной сферы:глазные щели, движения глазных яблок в норме. В позе Ромберга — устойчиво.

Вегетатиная сфера:Гипергидроза и дермографизма нет.

Патологические рефлексы:Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.

Источник

Правостороннее воспаление занимает ведущее место по частоте обнаружения

В статье рассказано о пневмонии средних долей легких. Описаны причины возникновения заболевания и основные симптомы.

Пневмония — одно из самых частых поражений дыхательной системы. Правосторонняя среднедолевая пневмония — это поражение средней доли, которая есть только в правом легком. Встречается такая форма заболевания нечасто.

Как возникает

Пневмония — это воспалительный процесс в легком, вызванный различными факторами. Чаще всего наблюдается пневмония инфекционного происхождения, вызванная вирусами, бактериями, грибами. Реже пневмония бывает аспирационной, возникающей из-за попадания желудочного содержимого в легкие при рвоте.

В зависимости от условий заражения выделяют два вида заболевания:

Развитию именно правосторонней пневмонии способствуют некоторые особенности строения. Легкое справа имеет три доли, правый среднедолевой бронх самый узкий и длинный. Заболевание начинает развиваться, когда микробы из нижних долей поднимаются и размножаются в средних долях.

Симптоматика

Проявления патологии практически не отличаются от симптомов воспаления левого легкого. Единственным отличием является локализация боли с правой стороны грудной клетки.

Симптомы правосторонней пневмонии могут различаться в зависимости от этиологии и тяжести течения воспалительного процесса:

повышение температуры от субфебрильных до высоких значений;
озноб, лихорадка;
вялость, общая слабость;
кашель, выделение мокроты с примесью крови;
одышка;
бледность и цианоз кожных покровов;
нарушение сна;
отсутствие аппетита;
головные боли;
боли в груди.

Вирусное воспаление чаще всего не вызывает высокой температуры, она достигает отметки 37,5 градусов. При бактериальной форме пневмонии симптоматика более выраженная.

Головная боль и общая слабость — одни из проявлений воспаления легких

Диагностика

Пневмония средней доли правого легкого достаточно сложно диагностируется при обычном осмотре. Средняя доля прикрыта другими, поэтому при перкуссии и аускультации сложно обнаружить изменения.

Процесс диагностирования основывается на клинических, инструментальных и лабораторных методах обследования:

Врач-пульмонолог изучает историю болезни, опрашивает пациента о времени заболевания и интенсивности проявления симптомов. Проводит физикальный осмотр — оценивает дыхательную функцию и прослушивает легкие. На воспалительный процесс указывают ослабление везикулярного дыхания, притупление легочного звука, мелкопузырчатые хрипы.
Рентген грудной клетки (на фото). Проводится рентгенография в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме выявляется равномерное затемнение.
Общий и биохимический анализ крови. Для пневмонии характерны изменения состава крови, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Микробиологическое исследование мокроты. Проводится посев на питательные среды для установления вида возбудителя заболевания.

Если данных для установления диагноза недостаточно, проводится КТ, которая определяет степень поражения легких. Это самый информативный метод исследования, но цена процедуры достаточно высока.

Правосторонняя среднедолевая пневмония на рентгенограмме

Дифференциальная диагностика

Иногда пневмонию необходимо отличать от других заболеваний, имеющих похожую клиническую картину:

Бронхит. Общее состояние при бронхите намного легче. Лихорадка не превышает 38*С. Основной жалобой пациентов является сухой или влажный кашель. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме патологических изменений нет.
Туберкулез. Заболевание может протекать скрыто или с явной клинической симптоматикой. В развернутой стадии состояние пациентов тяжелое, наблюдается длительная лихорадка с большими перепадами температуры. Характерен кашель с большим количеством мокроты, возможны прожилки крови. На рентгенограммах обнаруживаются очаги различной локализации и размеров.
Абсцесс легкого. Тяжелое состояние, сопровождающееся сильной лихорадкой. Человека беспокоит кашель с отхождением зловонной мокроты, боли в грудной клетке. На рентгенограмме видна полость с уровнем жидкости.

Дифференциальная диагностика необходима для определения тактики лечения пациента.

Принципы терапии

Неосложненные формы пневмонии лечатся амбулаторно.

Показаниями для госпитализации являются:

тяжелое течение воспалительного процесса;
возраст пациентов старше 65 лет и дети до 3 лет;
тяжелая внелегочная патология;
другие очаги инфекции;
признаки осложнений.

Если амбулаторное лечение в течении 3 дней не дало положительных результатов и состояние ухудшается, пациент также подлежит госпитализации. Лечение пневмонии проводится комплексно, оно включает в себя медикаментозную терапию, вспомогательные методы, диетотерапию, соблюдение постельного режима.

Медикаментозное

Для лечения воспаления легкого в первую очередь должны использоваться лекарственные препараты.

Таблица. Медикаментозное лечение пневмонии:

Группа препаратовЛечебный эффектИнструкция по применениюАнтибиотики — Флемоклав. Цефтриаксон, ЛевофлоксацинОбладая широким спектром действия, препараты подавляют рост и размножение бактерий, прекращают воспалительный процесс.Чаще всего применяются внутрь в виде таблеток, при тяжелом течении заболевания показано внутримышечное введение препаратов.Отхаркивающие — Амброксол, БронхобосОбладают свойством разжижать мокроту, что облегчает ее выведение из легких.Применяют внутрь в виде таблеток и растворов, также может использоваться в виде ингаляций.Жаропонижающие — Парацетамол, АспиринУстраняют лихорадку.Применяют в виде таблеток, у детей в виде сиропов и свечей.Витамины — Аскорутин, РевитСпособствуют повышению защитных свойств организма.Применяют внутрь в виде таблеток.

Прописывая тот или иной препарат, врачи учитывают тип возбудителя, наличие противопоказаний и непереносимости для пациента, степень тяжести болезни.

Немедикаментозное лечение

Для предотвращения развития осложнений, устранения беспокоящих симптомов, ускорения выздоровления применяют вспомогательные методы терапии. К таким методам относят физиотерапию, массаж, дыхательную гимнастику. Их начинают применять сразу же после стабилизации состояния пациента с помощью медикаментов.

Таблица №2. Вспомогательные методы лечения:

Методы леченияОписание

Дыхательная гимнастика

Дыхательные упражнения по методу Стрельниковой

При выполнении упражнений отмечается улучшение вентиляции легких, снабжение кислородом кровеносной системы. Быстрее восстанавливаются функции дыхания и ускоряется процесс выздоровления. Существует много авторских методик дыхательной гимнастики. О наиболее эффективных можно узнать из видео в этой статье.

Массаж

Сеансы массажа при пневмонии показаны почти каждому пациенту

Массаж позволяет устранить застойные явления в легких, улучшает отток мокроты, ускоряет рассасывание очага инфекции. Выделяют несколько видов массажа, применяемых при пневмонии: точечный, сегментарный, вибрационный, вакуумный, дренажный.

Сеансы массажа проводятся строго при нормальной температуре тела и хорошем самочувствии пациента. Сеанс длится не более 15 минут. Лечебный курс составляет 10-15 сеансов.

Физиопроцедуры

Методы физиотерапии определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке

Физиолечение способствует устранению очагов воспаления и отеков. Физиотерапия положительно влияет на укрепление иммунитета, оказывает бактериостатическое воздействие. Если нет противопоказаний ( сердечная и легочная недостаточность, новообразования, высокая температура, гнойные очаги, заболевания крови) пациенту назначают магнитотерапию, ингаляции, электрофорез, УВЧ, индуктотермию, ультрафиолетовое облучение. В домашних условиях можно применять различные компрессы, парафиновые аппликации на грудную клетку. Это поможет быстрее избавиться от остаточных признаков болезни.

Кроме вышеназванных методов немедикаментозного лечения, большое значение имеет диета. В рацион питания пациента должны быть включены нежирное мясо и рыба, крупы, яйца, печень, свежие овощи и фрукты, молочные продукты, орехи, сухофрукты, свежая зелень. Эти продукты содержат все витамины и микроэлементы, необходимые в борьбе с болезнью.

Питание при пневмонии должно быть разнообразным

Правосторонняя среднедолевая пневмония имеет благоприятный прогноз при условии ранней диагностики, комплексного лечения и выполнения всех рекомендаций лечащего врача.

Источник