История болезни пневмония средней тяжести

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è ïðîôáîëåçíåé.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:

õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíî — êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿýìôèçåìà ëåãêèõÄÍIõðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, êîðàëëîâèäíûé íåôðîëèòèàç ñëåâà.

ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî: Øèëåíêèí Âàëåðèé Ïåòðîâè÷

Âîçðàñò:70 ëåò

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå — òåõíè÷åñêîå

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû:ïåíñèîíåð

Ìåñòî æèòåëüñòâà:Ìîñêâà, ÂÀÎ Ìàãíèòîãîðñêàÿ 25-94

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó:4.05.2010, 12:05

ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ

Áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5*Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü.

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß(ANAMNESIS ÌÎRBI)

Ñ÷èòàåò ñåáÿ çàáîëåâøèì 2.05.2010, êîãäà ïîÿâèëàñü áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, îòìåòèë ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,5*Ñ, îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëñÿ.  ñâÿçè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ: óñèëåíèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñîõðàíåíèå òåìïåðàòóðû, íàðàñòàíèå ñëàáîñòè è ïîòëèâîñòè, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äîñòàâèëà åãî â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÃÊÁ ¹70 â 12:05.

ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ(ANAMNESISVITAE)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ïîñåëêå Òóìà Ðÿçàíñêîé îáëàñòè, â íåïîëíîé ñåìüå (íåò îòöà), åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå

Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: æåíàò, îäèí ðåáåíîê (äî÷ü)

Òðóäîâîé àíàìíåç: ïî îêîí÷àíèè òåõíèêóìà ðàáîòàë òîêàðåì

Ïðîô. âðåäíîñòè: âäûõàíèå ïûëåâûõ ÷àñòèö, ìåòàëëè÷åñêîé ñòðóæêè

Êëèìàòè÷åñêèå óñëîâèÿ:áëàãîïðèÿòíûå

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò â òå÷åíèå 55 ëåò (ñ 10 ëåò) ïî 10 ñèãàðåò â äåíü

Ïåðåíåñåííûå è ñîïóòñòâóþùèåçàáîëåâàíèÿ: òå÷åíèå æèçíè áîëåëà ãðèïïîì è ÎÐÂÈ. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, êîðàëëîâèäíûé íåôðîëèòèàç ñëåâà. Ïåðåíåñ àïïåíäåêòîìèþ, óäàëåíèå àäåíîìû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííîñòü: ìàòü áîëåëà ïîäàãðîé. Ïðè÷èíû ñìåðòè ðîäèòåëåé íå ïîìíèò.

ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ(STATUSPRAESENS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîçíàíèå: ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå

Êîíñòèòóöèÿ: àñòåíè÷åñêàÿ

òåìïåðàòóðà òåëà — 36,7*Ñ

Ðîñò: 170ñì

Âåñ: 70 êã

Îñìîòð ëèöà:

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìàñêà îòñóòñòâóåò

Ôîðìà íîñà ïðàâèëüíàÿ

Íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íûå, íå ñãëàæåíû

Îñìîòð ãëàç è âåê: îòå÷íîñòè, òåìíîé îêðàñêè, ïòîçà âåê íå îòìå÷åíî; ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà — íå îáíàðóæåíî; îêðàñêà êîíúþíêòèâû îáîèõ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ; îêðàñêà ñêëåð áåëàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê âûðàæåí óìåðåííî; ôîðìà çðà÷êîâ ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ; ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà; ïóëüñàöèè çðà÷êîâ, êîëåö Êàéçåðà-Ôëåéøíåðà, ëèïîèäíûõ êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íå âûÿâëåíî.

Îñìîòð ãîëîâû è øåè:

Èçìåíåíèé äâèæåíèÿ ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èçìåíåíèé ðàçìåðà è ôîðìû ãîëîâû íå îáíàðóæåíî

Èñêðèâëåíèÿ è äåôîðìàöèè øåè íå îáíàðóæåíî

Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé óìåðåííàÿ

Ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíî

Âîðîòíèêà Ñòîêñà íå îáíàðóæåíî

Êîæíûå ïîêðîâû:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå

Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ

Òóðãîð êîæè ñíèæåí

Ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè, ñûïè íå îáíàðóæåíî

Ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî

Êðîâîèçëèÿíèé íà êîæå, òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî

Âèäèìûõ îïóõîëåé íå îáíàðóæåíî

Ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû: â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè äëèííîé 6ñì., áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé

Ïðèäàòêè êîæè:

Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.

Ôîðìà íîãòåé ïðàâèëüíàÿ, öâåò áëåäíî-ðîçîâûé, ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè íåò, íå ëîìêèå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå:

Ðîçîâîãî öâåòà, áåç âûñûïàíèé, âëàæíûå.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:

Ðàçâèòà óìåðåííî

Òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà æèâîòå 2,5 ñì., íà ñïèíå ïîä óãëîì ëîïàòêè 2 ñì.

Îòåêè íå îáíàðóæåíû

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:

1. Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

2. Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

3. Ïîä÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

4. Ïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

5. Øåéíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

6. Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

7. Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

8. Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

9. Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

10. Ïàõîâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

11. Ïîäêîëåííûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà:

Ñèììåòðè÷íî ðàçâèòà

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö — óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ

Ìûøå÷íûé òîíóñ ñîõðàíåí, ñèììåòðè÷åí

Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íà, ñèììåòðè÷íà

Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷åíî

Êîñòíàÿ ñèñòåìà ñèììåòðè÷íàÿ.

Äåôîðìàöèé è èçìåíåíèé êîñòíîé ñèñòåìû íå îòìå÷åíî.

Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè êîñòåé ñêåëåòà îòìå÷åíî íå áûëî.

Ôîðìà êèñòåé è ñòîï: ïàòîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íå îòìå÷åí, ôàëàíãè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû, óçåëêîâ Ãåáåðäåíà íå îòìå÷åíî, ñèìïòîìà ïå÷åíî÷íûõ ëàäîíåé íå âûÿâëåíî.

Ñóñòàâû ñèììåòðè÷íû.

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ, ïðèïóõëîñòè íåò.

Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Êîæíûå ïîêðîâû íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå ïîâûøåíà.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Ãðóäíàÿ êëåòêà:

Ðàçâèòà ñèììåòðè÷íî.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: öèëèíäðè÷åñêàÿ, ãðóäèíà — êèëåâèäíàÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè — óìåðåííûå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — òóïîé, ëîïàòêè è êëþ÷èöû íå âûñòóïàþò, ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåçàäíåãî è áîêîâîãî ðàçìåðà- 1:1.

Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè íà óðîâíå 4 ðåáðà:

íà âûñîòå âäîõà 2 ñì.,

íà ãëóáèíå âûäîõà 2 ñì.

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè: 4 ñì.

Äûõàíèå:

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, îòñòàâàíèÿ â äûõàíèè îäíîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ó÷àñòèÿ â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå íàáëþäàåòñÿ. ×àñòîòà äûõàíèÿ: 18 ðàç â ìèíóòó. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. Ñîîòíîøåíèå: âäîõ áîëüøå âûäîõà.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà — ðèãèäíà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî óñèëåíî: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ: ñïðàâà ñëåâà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè 4,0 ñì (îò êëþ÷èöû) 4,0 ñì

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè Íà óðîâíå 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5,0 ñì 5,0 ñì

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Linea parasternalis 5 ìåæðåá. —

Linea clavicularis medianus 6 ðåá. —

Linea acsillaris anterior 7 ðåá. 7 ðåá.

Linea acsillaris medius 8 ðåá. 8 ðåá.

Linea acsillaris posterior 9 ðåá. 9 ðåá.

Linea scapularis 10 ðåá. 10 ðåá.

Linea paravertebralis Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ÕI ãð. ïîçâîíêà

ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß:

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ êîðîáî÷íûé çâóê, íî íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà îïðåäåëÿåòñÿ óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå æåñòêîå äûõàíèå.

Íàä íèæíåé äîëåé ñïðàâà: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ íà ôîíå îñëàáëåííîãî æåñòêîãî äûõàíèÿ.

Áðîíõîôîíèÿ íàä íèæíåé äîëåé ëåãêîãî ñïðàâà: ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà óñèëåíà.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà:

Âûïÿ÷èâàíèÿ îáëàñòè ñåðäöà (Yibbus cordis) íåò. Âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà, ïóëüñàöèè âî âòîðîì ìåæðåáåðüå îêîëî ãðóäèíû âèçóàëüíî íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåí íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïðåêàðäèëüíîé ïóëüñàöèè íåò. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî. Âåíû â îáëàñòè øåè íå ðàñøèðèíû.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.

Ïåðêóññèÿ:

ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû:

ïðàâàÿ — ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

ëåâàÿ-íà 0,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3 ðåáðà

Ïîïåðå÷íèê:

ïðàâûé — 3 ñì.

ëåâûé-8 ñì.

îáùèé — 11 ñì.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå: 5ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ.

ÀÁÑÎËÞÒÍÀß ÒÓÏÎÑÒÜ ÑÅÐÄÖÀ:

Ãðàíèöû:

ïðàâàÿ — ïî ïðàâîé ãðóäèííîé ëèíèè â IV ìåæðåáåðüå.

ëåâàÿ-1 ñì êíóòðè îò ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå.

âåðõíÿÿ-IV ðåáðî ïî ãðóäèííîé ëèíèè.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íû, ×ÑÑ = 88 óä/ìèí.

Äûõàòåëüíîé àðèòìèè, ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ýêñòðàñèñòîëèè, âûïàäåíèÿ

ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.

1 òî÷êà(V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè): I òîí ãðîì÷å II íî íå áîëåå, ÷åì â 2 ðàçà.

2 òî÷êà (II ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîé ãðóäèííîé ëèíèè): II òîí ãðîì÷å I, íî íå áîëåå ÷åì â 2 ðàçà.

3 òî÷êà (II ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè): II òîí ãðîì÷å I, íî íå áîëåå,÷åì â äâà ðàçà.

Àêöåíòà II òîíà íè íàä àîðòîé, íè íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé íå âûÿâëåíî.

4 òî÷êà (îñíîâàíèå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñïðàâà): I òîí ãðîì÷å II, íî íå áîëåå, ÷åì 2 ðàçà.

Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ è øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ðèòìà ãàëîïà, ðèòìà ïåðåïåëà íå íàáëþäàåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:

Âèäèìîé ïàòîëîãèè ïðè îñìîòðå àðòåðèé íå îáíàðóæåíî.

Øóìû íàä àðòåðèÿìè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íå âûÿâëåíà. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, äîñòàòî÷íîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, âåëè÷èíû,ñêîðîñòè.

×ÑÑ=88 óä/ìèí, óìåðåííîé âåëè÷èíû, ñêîðîñòè, íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà)- 120 / 80 ìì.

Âèäèìîé ïàòîëîãèè âåí ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. «Øóì âîë÷êà» ïðè àóñêóëüòàöèè ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåí. Äâîéíîé òîí Òðàóáå, äâîéíîé øóì Âèíîãðàäîâà-Äþðîçüå ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ è áåäðåííûõ àðòåðèé íå âûÿâëåíî.

Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî.

Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè âåí íåò.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí ñåðî-æåëòûì íàëåòîì ó êîðíÿ. Òðåùèí, ÿçâ íåò.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíû, ìÿãêîå òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ, ãåìîððàãèé, èçúÿçâëåíèé íåò.

Æèâîò: ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò.

Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà è æåëóäêà íåò, âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò; ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî; ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö (â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè) áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, íå ñïàÿí, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

Ïåðêóòîðíûé çâóê — òèìïàíè÷åñêèé. Ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:

ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:

Áîëåçíåííîñòè íåò. Ìûøå÷íîé çàùèòû íå âûÿâëåííî. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïóïî÷íîé ãðûæè íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî.

ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÃËÓÁÎÊÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß:

Cèãìîâèäíàÿêèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, ïëîòíîãî, ãëàäêîãî öèëèíäðà, ïîä ðóêîé íå óð÷èò, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Ñëåïàÿêèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, ìÿãêîýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà øèðèíîé â 2-3 ñì., îáëàäàåò óìåðåííîé ïîäâèæíîñòüþ, óð÷èò ïîä ðóêîé.

Âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2 ñì., ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ â ñòîðîíó, íå óð÷èò.

Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå èäóùåãî äóãîîáðàçíî è ïîïåðå÷íî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2 ñì, ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ, íå óð÷èò.

Íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïðîäîëüíî èäóùåãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, øèðèíîé 2-2,5 ñì., ëåãêî ïåðåìåùàþùåãîñÿ â ñòîðîíó, íå óð÷èò.

Áîëüøàÿêðèâèçíàæåëóäêà: ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ãëàäêîãî âàëèêà.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Óìåðåííî âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà â âèäå óð÷àíèÿ è ïåðåëèâàíèÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ñîñóäèñòûå øóìû â îáëàñòè áðþøíîé àîðòû îòñóòñòâóþò.

Ïå÷åíü è æåë÷íûéïóçûðü:

Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîìû Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Êóðâóàçüå, Îðòíåðà, Ìåðôè, Ìþññè — îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóòîðíî:

ÃÐÀÍÈÖÛÀÁÑÎËÞÒÍÎÉÒÓÏÎÑÒÈÏÅ×ÅÍÈÏÎÊÓÐËÎÂÓ:

Âåðõíÿÿ: VI ðåáðî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,

Íèæíÿÿ: êðàé ðåáåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà,

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: VII-VIII ðåáðî.

ÐÀÇÌÅÐÛÏÅ×ÅÍÈÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 9 ñì.

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 8 ñì.

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå: 7 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïåðêóòîðíî äëèíà (ïî Õ ðåáðó) 7 ñì., ïîïåðå÷íèê 5 ñì.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß

Äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà:

Çàòðóäíåíèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, íàëè÷èÿ íåïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ëîæíûõ ïîçûâîâ íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ðåçè, ææåíèÿ, áîëè âî âðåìÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ó÷àùåííîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò; íèêòóðèÿ 2-3 ðàçà â ñóòêè.

Îñìîòð:

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: âûïÿ÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïîëîâèíû ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñèììåòðè÷íû.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: âûáóõàíèÿ íàä ëîáêîâîé îáëàñòüþ íåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü: ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíî-êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ýìôèçåìà ëåãêèõ ÄÍ I

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Àíàëèç êðîâè íà RW, ÂÈ×, HbsAg

4. Àíàëèç ìîêðîòû îáùèé, íà ÂÊ.

5. Á/Õ êðîâè:

Îáùèé áåëîê è áåëêîâûå ôðàêöèè

Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê

Ñåðîìóêîéä

Ôèáðèíîãåí

Ñèàëîâûå êèñëîòû

Áèëèðóáèí îáùèé

Ãëþêîçà

Êðåàòèòíèí

Ìî÷åâèíà

Íàòðèé

Êàëèé

6. ÝÊÃ

7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

8. Áðîíõîñêîïèÿ

äûõàíèå êðîâîîáðàùåíèå ñîñóä ïàëüïàöèÿ

ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâåò — æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü — ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1,020

PH — 5

Áåëîê — 1,5 ã/ë

Ãëþêîçà — íåò

Óðîáèëèí — 17 ììîëü/ë

Áèëëèðóáèí — 17 ììîëü/ë

Ëåéêîöèòû — 500/ìë

Ýðèòðîöèòû, íåèçìåí¸ííûå — 250/ìë

Ýïèòåëèé, ïëîñêèé — íåìíîãî

Ñëèçü — +

Àíàëèç êðîâè íà RW, ÂÈ×, HbSAg:

Ðåçóëüòàòû îòðèöàòåëüíû.

Àíàëèç ìîêðîòû:

Öâåò: ñåðûé

Õàðàêòåð: ñëèçèñòàÿ

Êîíñèñòåíöèÿ: âÿçêàÿ

Ýïèòåëèé: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå

Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè: 0-1-2-3 â ï/ç

Ëåéêîöèòû: 4-8-15 â ï/ç

Ýðèòðîöèòû: 0-1 â ï/ç

Ýîçèíîôèëû: 2-3-4 â ï/ç

Ñëèçü: óìåðåííî â ï/ç

Ãðèáû: îòñóòñòâóþò

Ïðî÷àÿ ôëîðà: êîêêè ìåëêèå

Ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóë¸çà: îòñóòñòâóþò

Ñïèðàëè Êóðøìàíà: îòñóòñòâóþò

Êðèñòàëëû Øàðêî-Ëåéäåíà: îòñóòñòâóþò

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

ÝÊÃ:

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé; ïîëóãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ; óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ; èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ïåðåäíåé, âåðõóøå÷íîé, áîêîâîé îáëàñòåé ëåâîãî æåëóäî÷êà — ïðèçíàêè ïåðåãðóçêè è íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:

Èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Ôîêóñ èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëè ñïðàâà. Êîðíè îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíû. Ñëåâà — áåç îñîáåííîñòåé. Ñåðäöå — âîçðîñòíûå èçìåíåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïëåâðîïíåâìîíèÿ.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ

Äèàãíîç îñòðàÿ äîãîñïèòàëüíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) æàëîá íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâÿçàííûå ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ôåáðèëüíûõ öèôð, îáùóþ ñëàáîñòü;

2) îñòðîãî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå;

3) íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä íèæíåé äîëåé ïðàâîãî ëåãêîãî óñèëåíî (ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà), ïðè àóñêóëüòàöèè íàä íèæíåé äîëåé ñïðàâà âûñëóøèâàåòñÿ êðåïèòàöèÿ (ïî linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà), áðîíõîôîíèÿ íàä íèæíåé äîëåé ëåãêîãî ñïðàâà óñèëåíà (linea paravertebralis êíèçó îò 7 ðåáðà, ïî linea scapularis êíèçó îò 8 ðåáðà, ïî linea acsillaris posterior è linea acsillaris medius êíèçó îò 9 ðåáðà);

4) íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: ëåéêîöèòîç 21,0 òûñ/ìêë;

5) íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè): èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Ôîêóñ èíôèëüòðàöèè â íèæíåé äîëè ñïðàâà. Êîðíè îòíîñèòåëüíî ñòðóêòóðíû. Ñëåâà — áåç îñîáåííîñòåé.

Äèàãíîç õðîíè÷åñêèé ïðîñòîé êàòàðàëüíûé áðîíõèò âíå ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) æàëîá íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü ïî óòðàì â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà (ñ 30 ëåò), ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó âî âðåìÿ çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå;

2) äëèòåëüíîãî êóðåíèÿ â àíàìíåçå: ñèãàðåòà/ãîä=120 — íèçêèé ðèñê, íî ïà÷êà/ëåò=27,5 — óñòàíîâëåííûé ðèñê;

3) íà îñíîâàíèè îáúêòèâíûõ äàííûõ çà ýìôèçåìó ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè îñëàáëåííîå æåñòêîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ;

4) íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

â àíàëèçå ìîêðîòû:

Öâåò: ñåðûé

Õàðàêòåð: ñëèçèñòàÿ

Êîíñèñòåíöèÿ: âÿçêàÿ

Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè: 0-1-2-3 â ï/ç

Ëåéêîöèòû: 4-8-15 â ï/ç

Äèàãíîç ýìôèçåìà ëåãêèõ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè îñìîòðå öèëèíäðè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà: ñãëàæåííûå íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ñîîòíîøåíèå ïåðåäíåçàäíåãî è áîêîâîãî ðàçìåðà- 1:1, ïðè ïåðêóññèè êîðîáî÷íûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.

Äèàãíîç äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïåðâîé ñòåïåíè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1) ïîÿâëåíèå ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè âî âðåìÿ çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè;

2) ×ÄÄ=18 â ìèíóòó (äî 24);

3) âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ

1) Ðåæèì — ïîñòåëüíûé

2) Äèåòà — ñòîë ¹15

3) Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ

Rp.: S. Cefotaximi 1.0g.

â/â ñòðóéíî 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèè ïåðâûõ 10 äíåé

Rp.: S. Gentamicini 80mg.

â/ì 2 ðàçà â äåíü, íà÷èíàÿ ñ 11 äíÿ

Rp.: Roxithromycini 0.15g.

âíóòðü 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì, äî åäû; íà÷èíàÿ ñ 11 äíÿ

4) Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ

Rp.: S. Glucosae 5% 500 ml. + S. Vit.C 5% 6ml.

â/â êàïåëüíî äâà ðàçà â äåíü

Rp.: Lasicis 60 mg.

â/â ñòðóéíî

5) Áðîíõîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

Rp.: VerapamilI 40mg.

âíóòðü 3 ðàçà â äåíü

6) Óëóäøåíèå äðåíàæíîé ôóíêöèè ëåãêèõ

Rp.: Bromhexini 10mg.

âíóòðü 1 ðàç â äåíü

7) Îêñèãåíîòåðàïèÿ: 40-60% êèñëîðîäî-âîçäóøíîé ñìåñüþ

8) Ôèçèîòåðàïèÿ: ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

 äàííîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ î÷àãîâîé ïíåâìîíèåé. Ó äàííîãî ïàöèåíòà îòìå÷àåòñÿ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå çäîðîâüÿ, èìåþòñÿ æàëîáû íà áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, ñâÿçàííóþ ñ àêòîì äûõàíèÿ, èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü; â îáùåì àíàëèçå êðîâè ëåéêîöèòîç — 21,0 òûñ/ìêë., íà ðåíòãåíîãðàììå — èíôèëüòðàöèÿ íàä ïðàâûì êóïîëîì äèàôðàãìû. Âñå ïåðå÷èñëåííîå ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó êðóïîçíîé (äîëåâîé) ïíåâìîíèè. Òîãäà êàê ïðè î÷àãîâîé ïíåâìîíèè îòìå÷àåòñÿ ïåðåõîä îò äðóãîãî çàáîëåâàíèÿ (íèñõîäÿùàÿ èíôåêöèÿ), áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîá íà áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêó, êàøåëü æå ïðîäóêòèâíûé ñ îòäåëåíèåì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû; â îáùåì àíàëèçå êðîâè óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, íà ðåíòãåíîãðàììå — î÷àãè çàòåìíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru