История болезни пневмония внебольничная скачать

История болезни пневмония внебольничная скачать thumbnail

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз:Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония
слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа №414.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол —
женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся , школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами
заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по
среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
болезненность в проекции болевого очага,сухой, мучительный кашель, проливной
пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС,бромгексин.Состояние купировалось
только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел вмокрый,состояние сопровождалось общей
слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной
терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же
терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта
состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия,былакратковременная потеря сознания. Была
направлена в . Были назначены: цефатаксим 1.0*3, ,
бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через
три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков
сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не
предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны;
здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации
курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету
ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой
степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей
аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и
психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг,
равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели
беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во
время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период
– 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г.,
рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена
сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка»
сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки
с массой тела 2950г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца.
Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11
месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников
не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002
года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной
своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы,
перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых
и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии
страдает бронхиальной астмой.

Жилищно — бытовые условия семьи.

Членов семьи — 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной
комнате.

Режим
дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра — 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние
удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и
эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым
налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно
выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен
равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет
незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа —
отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура
в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания
участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в
области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается
притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое
легкое

среднеключичная линия VI ребро —

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII
ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов
нет.Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер
по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в
пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки
4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца,
сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6
межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая
– на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия
до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту,
хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная.
Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы

°² — молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.

Кариозных зубов нет.

Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут,
участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень
-безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна,
5*5 см . Стул — самостоятельный, регулярный,
оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности
и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая,
прозрачная.

1.
Острая боль в области 6-го,
7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком
дыхании,

2.
Болезненность в проекции
болевого очага,

3.
Сухой, мучительный кашель,

4.
Проливной пот,

5.
Мышечная слабость,

6.
Подъем температуры до 39.0 °С,

7.
Язык покрыт белым налетом,

8.
Зев, миндалины гиперемированные,
умеренно выстоят за края дужек.

9.
Поверхностное, ослабленное
дыхание,

10. Тахипноэ

11. Голосовое дрожание усилено в области проекции
патологического очага,

12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13. Дыхание жесткое везикулярное,

14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по
подмышечным линиям слева,

15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16. Артериальное давление — 90/60 мм.рт.ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки
астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в
организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют
ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление
указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной
ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное
дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель
указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая
внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109:
базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%,
моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, прозрачная слизь в большом
кол-ве

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109:
0-5-3-43-44-5

Лабораторные
данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие
воспаления (СОЭ).

ЭКГ:
Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов
реполяризации.

Рентгенограмма
(24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции
видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого
легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная.
Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма
(4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение
интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба
на яйцеглист положительный.

Данные
анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования
раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста.
Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение
резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря
сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило
показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая
внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний
тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета — стол
15,

3. Цефепим 0.5
г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин
400 мл/день,

5. Пирантел 400
мг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т
/3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение
педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении
двух лет).

2. Закаливание,
ЛФК.

3. Весной и осенью
— антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. А.В.Мазурин,
И.М.Воронцов

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. Л.А.Исаева
«Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. С.В.Рачинский,
В.К.Таточенко

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Дата

Субъективное и объективное состояние больного

Режим, диета, назначения.

1.04.03г.

Температура:

36,8°(утром)

Р — 80 уд. в 1 мин.

Д — 20 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное,
ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий,
безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

3.03.03г.

Температура:

36,2°(утром)

Р — 78 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 100/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра однократно, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3,

аскорутин 1т*3,.

Поливитамины 1 драже 3
р/день.

7.03.03 г.

Температура:

36,4°(утром)

Р — 72 уд. в 1 мин.

Д — 18 в 1 минуту

АД — 90/60 мм.рт.ст.

Общее состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев — чистый.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное.
Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
с утра, диурез не нарушен.

Стол 5.

Режим полупостельный.

Дыхательная гимнастика.

ЛФК.

Макролен 0.4* 3,

аспаркам 1т* 2 .

поливитамины 1 драже 3 р/день.

Скачать историю болезни [16,3 Кб]   Информация о работе

Источник

История болезни пневмония внебольничная скачать

Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.

Подобные документы

  • Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.

    история болезни, добавлен 17.03.2009

  • Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.

    история болезни, добавлен 17.03.2009

  • Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.

    история болезни, добавлен 17.03.2009

  • Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.

    история болезни, добавлен 12.03.2011

  • Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

    история болезни, добавлен 22.12.2014

  • Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

    история болезни, добавлен 15.01.2016

  • Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

    история болезни, добавлен 17.12.2012

  • Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.

    история болезни, добавлен 29.03.2010

  • История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.

    история болезни, добавлен 11.03.2009

  • Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

    история болезни, добавлен 20.05.2009

  • главная
  • рубрики
  • по алфавиту
  • вернуться в начало страницы
  • вернуться к подобным работам

Источник

Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè äàííûõ îáñëåäîâàíèÿ: âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î: ______

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 40 ëåò

Äîì, àäðåñ: ã. Þæíî-Ñàõàëèíñê ï. _____

Ìåñòî ðàáîòû è ïðîôåññèÿ: ÆÅÓ ¹8, áóõãàëòåð

Êåì èëè êàêèì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì íàïðàâëåí : âðà÷åì ñêîðîé ïîìîùè

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 18 èþíÿ 2015 ãîäà â 12:20

Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿ íèæíåäîëåâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Îòñóòñòâóþò

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè: Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40°Ñ, îçíîá, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îäûøêó, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè êàøëå è ãëóáîêîì äûõàíèè è óìåíüøàþùèåñÿ â ïîëîæåíèè íà áîëüíîì áîêó, ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå,ãîëîâíóþ áîëü, ñíèæåíèå àïïåòèòà.

Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèè ñóòîê.16 èþíÿ èñêóïàëàñü â ðåêå, íà ñëåäóþùåå óòðî ïî÷óâñòâîâàëàîçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40° Ñ. Óòðîì 18 èþíÿ ñèìïòîìû óñèëèëèñü, ÷òî çàñòàâèëî áîëüíóþ âûçâàòü ÑÌÏ. Ïî ÑÌÏ áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â «Ñèíåãîðñêóþ ó÷àñòêîâóþ áîëüíèöó».

Anamnesis vitae

Ðîäèëàñü â 1975 ãîäó , â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå â Þæíî Ñàõàëèíñêå. èìååò âûñøåå þðèäè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àëà â 22 ãîäà. ìåñÿ÷íûå ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó, ÷åðåç 28 äíåé, ïî 4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.  áðàêå ñîñòîèò ñ 22-õ ëåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò çàìóæåì, èìååò äâóõ äåòåé: ñûíó 15 ëåò, äî÷åðè 10 ëåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.  ìëàäøåì äåòñêîì âîçðàñòå áîëåëà ñêàðëàòèíîé, êîðüþ, êðàñíóõîé, äèôòåðèåé.  òå÷åíèå ïîñëåäóþùåé æèçíè áîëåëà «ïðîñòóäíûìè» çàáîëåâàíèÿìè â ñðåäíåì 1-2 ðàçà â ãîä. Äðóãèå çàáîëåâàíèÿ (â òîì ÷èñëå òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíè ïå÷åíè, ïî÷åê, ñåðäöà, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ò.ï.), à òàêæå òðàâìû, ðàíåíèÿ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå áûëî. Ïèòàíèå — õîðîøåå. Óñëîâèÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûå. Íàñëåäñòâåííûõ ïðåäðàñïîëîæåííîñòåé, íå îáíàðóæåíî. Äîíîðîì íèêîãäà íå áûëà ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Status praesens

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå; áðåäà è ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíèê. Ðîñò 174 ñì, ìàññà òåëà 70 êã. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè (ãëàç, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà) — áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà ýëàñòè÷íà, òóðãîð ñîõðàíåí.Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû îáû÷íàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ.

Ìåñòíûé îñìîòð:

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, îáû÷íîé ãëóáèíû. ×àñòîòà äûõàíèÿ 20 â ìèíóòó. Îäûøêà íîñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíî.

Ïåðêóññèÿ.

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.

 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Íà îñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ïðàâîãî ëåãêîãî ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì â íîðìå.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ.

 6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû è êðåïèòàöèÿ. Íàä îñòàëüíîé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 68 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé,

óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå íà ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïðèñóòñòâóåò ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå;

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 125/80 ìì ðò. ñò.

 òî÷êå Áîòêèíà-Ýðáà ïàòàëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, áåç íàëåòà, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàòîðíî: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.

Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóòîðíî: Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå.

Ñòóë â íîðìå.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû áåç èçìåíåíèé. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.

ïíåâìîíèÿ êàøåëü æàëîáà

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí).

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è. 

4. Êðîâü íà RW.

5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèå

1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1. Ðåæèì îáùèé, ñòðîãèé ïîñòåëüíûé âî âðåìÿ ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà.

2. Äèåòà ¹ 15, îáèëüíîå ùåëî÷íîå ïèòü¸.

3.Ààíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 

D.t.d. ¹ 20 

Signa: ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 2 — 3 ìë íîâîêàèíà 0,5%. Ââîäèòü 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî. 

4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: 

Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml 

S.Ââîäèòü â/â êàïåëüíî.

5. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå (Äëÿ ðàçæèæåíèÿ ìîêðîòû è óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè)

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D.N. 40

S. Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà

Ýðèòðîöèòû 4,65 * 1012 / ë. 3,9 — 4,7 *1012 /ë

Ãåìîãëîáèí 147 ã/ë .130 — 160 ã/ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,95. 0,85 — 1,05

ÑÎÝ 40 ìì/÷àñ. 2- 15 ìì/÷àñ

Òðîìáîöèòû 210 * 109 /ë. 180-320 * 109 /ë

Ëåéêîöèòû 11,1 * 109 /ë. 4,0 — 9,0 * 109 /ë

Íåéòðîôèëû:

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9 %. 1 — 6 %

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 73%. 47 — 72 %

Ýîçèíîôèëû 5 %. 0,5 — 5 %

Áàçîôèëû 1,6 %. 0 — 1 % 

Ëèìôîöèòû 27%. 19 — 37 %

Ìîíîöèòû 3%. 3- 11 %

Çàêëþ÷åíèå: Óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè / íîðìà

Îáùèé áåëîê ñûâîðîòêè 65 ã/ë. 65-85ã/ë

Êðåàòèíèí 0,093ììîëü/ë. 0,044-0,120ììîëü/ë

Ãëþêîçà 6,0 ììîëü/ë. 3,58-6,05ììîëü/ë

Ìî÷åâèíà 7,26 ììîëü/ë. 2,5-8,32 ììîëü/ë

Çàêëþ÷åíèå: Íîðìà

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è. 

Öâåò Ƹëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü Ïðîçðà÷íà

Óäåëüíûé âåñ 1030 ^

Ðåàêöèÿ ìî÷è Ñëàáî êèñëàÿ

Áåëîê 0,184 ^

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïëîñêèå 2-4 â ïîëå çðåíèÿ (Íîðìà)

Ëåéêîöèòû 35-40 â ïîëå çðåíèÿ ^

Ýðèòðîöèòû 10-15 â ïîëå çðåíèÿ ^

Ãëþêîçà Íåò

Æåë÷íûå êèñëîòû Íåò

Öèëèíäðû Íåò

Îñàäîê Íåò

Áàêòåðèè Íåò

4. Êðîâü íà RW.

RW — îòðèöàòåëüíàÿ.

5. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè âèäíû î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí.

6. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû.

Ñëèçèñòàÿ ìîêðîòà, áåëîãî öâåòà, âÿçêîé êîíñèñòåíöèè, â ïîëå çðåíèÿ ìíîæåñòâî áàêòåðèé. Âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü I ñòåïåíè.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 C, ïîñòîÿííûé êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿåìîé ñåðîçíîé ìîêðîòîé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðîãî ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè: Ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, ðàáîòà â çàêðûòîì ïîìåùåíèè.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ :  6-ì è 7-ì ìåæðåáåðüÿõ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé è ëåâîé ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèÿì îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà.

Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:  ÎÀÊ — óìåðåííûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ; ÎÀÌ — ïðîòåíèóðèÿ, ëåéêîöèòîç, ìèêðîãåìàòóðèÿ; Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè — î÷àãîâûå çàòåìíåíèÿ ñëåâà â 8-ì è 9-ì ñåãìåíòàõ, áðîíõî-ëåãî÷íûé ðèñóíîê óìåðåííî óñèëåí; Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû — âûñåÿí Staphylococcus pneumoniae

Äíåâíèê

19. 06. 15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 68 óä/ìèí. ÀÄ 120/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.

Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 250 ml â/â êàïåëüíî — Îòìåíèòü

Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.

21.06.15 Æàëóåòñÿ íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì áåëîé ìîêðîòû, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, íà êîíòàêò èä¸ò ëåãêî. Ïóëüñ 70 óä/ìèí. ÀÄ 125/80 ìì.ðò.ñò. Äûõàíèå æåñòêîå. Ïðèñóòñòâóþò âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ îòäåëàõ ë¸ãêèõ. Ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ë¸ãêèìè â íèæíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè.

Ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник