История болезни по лфк пневмония

История болезни — терапия (острая очаговая пневмония)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 57 лет

Место работы: завод «Аврора»

Профессия: электромонтер

Место жительства:

Дата поступления: 2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног-
рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.

После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и
др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе «Аврора» электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.

Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо-
лей, психических заболеваний — отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет,
мать — в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного
имеющемуся у больного, нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи — отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания —
отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до
поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.

Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996
года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост — 175 см, вес — 75
кг, конституциональный тип — нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи
не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная. Форма черепа — мезоцефалическая. Грудная клетка
обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при
пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной
тупости:
+———————————————————————+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +——————————+—————————¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+———————————————————————+

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их
сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней
глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
+———————————————————————-+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+————————-+————————+———————¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ — ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+———————————————————————-+

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы,
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная
подвижность легочного края — 5 см по средней подмышечной линии. При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью
грудной клетки — ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии — 9
см, по срединной линии — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см. Селезен-
ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных
объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в
нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких
можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан-
тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин — 109 г/л

Лейкоциты — 9,0 х 10 /л палочкоядерные — 9% сегментоядерные — 64% эозинофилы — 1% лимфоциты — 20% моноциты — 5%

СОЭ — 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар — 5,0 ммоль/литр

АЛТ — 0,46 ммоль/литр

АСТ — 0,6 ммоль/литр

Билирубин общий — 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция — кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 — 1 — 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 — 0 — 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной
клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных
объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания — дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы

Источник

Пневмония

При заболеваниях легких происходит нарушение функций внешнего дыхания в связи с ухудшением эластичности тканей легких, нарушением нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом, уменьшением бронхиальной проводимости. Это последнее обусловлено спазмом бронхов, утолщением их стенок, механической закупоркой при повышенном выделении мокроты.

В полноценном физиологическом акте дыхания участвуют одновременно грудная и брюшная полости.

Различают три типа дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное.

Верхнегрудное дыхание характеризуется тем, что при максимальном напряжении дыхательного акта в легкие во время вдоха поступает наименьшее количество воздуха.

Нижнегрудное, или реберное, дыхание сопровождается расширением грудной клетки на вдохе в стороны. Диафрагма растягивается и поднимается, а при полноценном дыхании она должна опускаться. При реберном дыхании сильно втягивается низ живота, что неблагоприятно для органов брюшной полости.

Диафрагмальное, или брюшное, дыхание наблюдается при интенсивном опускании диафрагмы в брюшную полость. Грудная клетка расширяется преимущественно в нижних отделах, и при этом полноценно вентилируются только нижние доли легких.

При обучении методике дыхания больной осваивает все типы дыхания.

Задачи ЛФК:

• оказать общеукрепляющее воздействие на все органы и системы организма;

• улучшить функцию внешнего дыхания, способствуя овладению методикой управления дыханием;

• уменьшить интоксикацию, стимулировать иммунные процессы;

• ускорить рассасывание при воспалительных процессах;

• уменьшить проявление бронхоспазма;

• увеличить отделение мокроты;

• стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения.

Противопоказания для занятий ЛФК: дыхательная недостаточность III степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх, кровохарканье или угроза его, астматический статус, полный ателектаз легкого, скопление большого количества жидкости в плевральной полости.

Задачи ЛФК при острой пневмонии:

• максимально воздействовать на здоровую легочную ткань для включения ее в дыхание;

• усилить крово- и лимфообращение в пораженной доле;

• противодействовать возникновению ателектазов.

В период постельного режима, с 3–5-го дня в ИП лежа и сидя на кровати, спустив ноги, применяют динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп; дыхательные упражнения статические и динамические.

Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений — 1:1, 1:2, 1:3. Не следует допускать учащения пульса более чем на 5–10 уд./мин. Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, каждое повторяют 4–8 раз с максимальной амплитудой движения. Продолжительность процедуры — 10–15 мин.; самостоятельные занятия — по 10 мин. 3 раза в день.

На палатном, полупостельном режиме, с 5–7-го дня в ИП сидя на стуле, стоя продолжают применять упражнения постельного режима, но дозировку их увеличивают, включая упражнения для крупных мышечных групп с предметами.

Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений — 1:1, 1:2. Учащение пульса допускают до 1–15 уд./мин, увеличивают число повторений каждого упражнения до 8–10 раз в среднем темпе.

Продолжительность занятия — 15–30 мин., используют также ходьбу. Занятия повторяют самостоятельно. Общая продолжительность занятий в течение дня — до 2 ч, занятия — индивидуальные, малогрупповые и самостоятельные.

С 7–10-го дня (не ранее) больных переводят на общий режим. Занятия лечебной гимнастикой аналогичны применяемым на палатном режиме, но с большей нагрузкой, вызывающей учащение пульса до 100 уд./мин. Продолжительность одного занятия — 40 мин.; применение упражнений, ходьбы, занятий на тренажерах, игр составляет 2,5 ч в день.

Комплекс № 1. Упражнения для больных острой пневмонией (постельный режим)

ИП — лежа на спине.

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе — опустить. Выдох вдвое длиннее вдоха.

3. На вдохе отвести прямую ногу в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руки согнуты в локтях. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе — опустить.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе колени подтянуть к животу руками.

ИП — лежа на боку.

6. На вдохе руку отвести назад с поворотом туловища назад, на выдохе вернуться в ИП, руку положить на эпигастральную область.

7. Руку положить на нижние ребра, на вдохе, надавливая на нижние ребра ладонью, создать сопротивление.

8. Ладонью охватить шею сзади, создав статическое напряжение мышц плечевого пояса. При выполнении глубокого дыхания акцент приходится на нижнюю долю.

Закончить комплекс в положении лежа на спине диафрагмальным дыханием.

Комплекс № 2. Упражнения для больных острой пневмонией (палатный режим)

ИП — сидя на стуле.

1. Диафрагмальное дыхание, руки для контроля лежат на груди и животе.

2. Руку поднять вверх, наклон в противоположную сторону, на выдохе руку опустить.

3. Отвести локти назад — вдох, на выдохе вернуться в ИП.

4. Руками повторять движения пловца брассом. Вдох — в ИП, выдох — руки развести в стороны.

5. На вдохе руки развести в стороны, на выдохе обнять себя за плечи.

ИП — стоя.

6. В руках гимнастическая палка. На вдохе поднять руки вверх, прогнуться, ногу отвести назад, поставить на носок.

7. Круговые движения руками — гребля.

8. В руках булавы. На вдохе руки в стороны, булавы параллельны полу. На выдохе наклон, булавы поставить на пол.

9. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе приседание, руки в упоре о пол.

10. Палка сзади заведена за локтевые сгибы, на вдохе прогнуться назад, на выдохе — наклон вперед.

Закончить комплекс в ИП сидя. Общее количество упражнений в процедуре лечебной гимнастики — 20–25.

Комплекс № 3. Упражнения для больных острой пневмонией (общий режим)

ИП — стоя.

Ходьба по залу на носках, пятках, наружной и внутренней стороне стоп (3–5 мин.).

1. Подняться на носки, плечи поднять, пальцы в кулак, на выдохе вернуться в ИП.

2. На вдохе руки вверх, голову поднять, прогнуться, на выдохе — приседание, кисти рук на коленях.

3. «Насос». На вдохе поочередные наклоны в стороны, рука скользит по бедру вниз. На выдохе вернуться в ИП.

4. В руках «медицинбол», руки перед грудью. На вдохе повороты в стороны, на выдохе вернуться в ИП.

5. Ходьба с высоким подниманием бедра и активной работой рук (3–5 мин.).

6. ИП — стоя, палка лежит на стуле. Вдох — руки поднять, на выдохе наклониться, взять палку. Следующий вдох — с палкой в руках. На выдохе палку положить на сиденье.

7. Стоя боком к гимнастической стенке. Рукой держаться за перекладину на уровне груди. На вдохе отклониться от стенки, на выдохе вернуться в ИП.

8. Стоя лицом к гимнастической стенке. На вдохе поднять руки вверх, тянуться руками к верхней ступеньке, на выдохе руками держаться за перекладину на уровне пояса, легкое приседание.

9. В руках гимнастическая палка, руки опущены. На вдохе руки вверх, на выдохе колено поджать к животу с помощью палки.

10. Руки перед грудью, на вдохе руки в стороны, поворот туловища в сторону, на выдохе вернуться в ИП.

Закончить процедуру лечебной гимнастики можно ходьбой в среднем темпе с переходом на медленный.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

История болезни по лфк пневмония

История болезни — терапия (острая очаговая пневмония)

Похожие главы из других книг: