История болезни по лор болезням отит
Днепропетровская государственная медицинская академия
Кафедра отоларингологии.
Заведующий кафедрой – проф. Березнюк В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: двусторонний острый гнойный средний отит,
перфоративная фаза
Осложнения: острый мастоидит слева
Сопутствующий:
Куратор:
Руководитель:
Днепропетровск 2000
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Горбунов Евгений Анатольевич
2. 33 года
3. мужской
4. среднее специальное
5. не женат
6. пр. Мира 6/197
7. безработный
8. 20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, гнойные выделения из ушей, насморк, плохой слух, нарушение обоняния.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Обследуемый считает себя больным приблизительно с 16 октября, когда, после переохлаждения появился сильный насморк, кашель. появилась слабая ноющая боль в ушах, которая быстро нарастала, к ночи стала сильной. Боль иррадиировала затылочную область. Боль усиливалась при, чихании, кашле. Пациент также отмечает быстрое понижение слуха. В течение трех дней пациент продолжал лечится самостоятельно, закапывал в уши капли, но боли не уменьшались. В связи с болями и гноетечением обследуемый обратился 20 октября в приемный покой поликлиники, откуда был госпитализирован с диагнозом: острый гнойный средний двухсторонний отит справа для проведения лечения. За время лечения пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение болей в правом ухе, уменьшение гноетечения, некоторое улучшение слуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Пациент родился в 1967 году в Днепропетровске. Родился первым ребенком в семье. В детские и юношеские годы развивался без каких-либо нарушений.
Условия жизни удовлетворительные, в данное время безработный.
Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 1986 году, частые простудные заболевания. Травмы, операции отрицает.
Курит 10-15 сигарет в день. Алкоголизм, наркоманию отрицает.
Аллергические реакции не отмечает, аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.
Телосложение правильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют. Кожные покровы бледно-розового цвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют. Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая.
Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Поверхностная пальпация живота безболезненна, мышцы не напряжены. При аускультации живота выслушиваются слабые шумы перистальтики кишечника в виде периодического тихого урчания и переливания жидкости.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ
Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна, припухлость отсутствует.
Нocовое дыхание при проверке пробой с ватой справа и слева умеренно затруднено, обоняние снижено. При передней pиноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка в задних отделах искривлена вправо, слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная; раковины умеренно отечны; отделяемое в носовых ходах слизистого характера.
При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы пальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.
Полость рта.Рот открывается свободно, слизистые оболочки полости рта, зева чистые, влажные. Патологические изменения на слизистых отсутствуют. Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочки его выражены хорошо. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных зубов нет.
Зубная формула:
Глотка. Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированны. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка. При задней риноскопии свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны.
Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизистая оболочка розовая.
Гортань. Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные лимфатические узлы не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.
При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанникразвернут в виде лепестка, голосовые складки при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит большое количество гнойного отделяемого. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. В центральном отделе имеется перфорция размером 2 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, при пальпации безболезненна. Пальпация сосцевидного отростка несколько болезненна. Наружный слуховой проход содержит гнойное отделяемое. После туалета слухового прохода видна Mt — гиперемированна, инфильтрирована. Также имеется перфорция размером 1,5 х 3 мм, из которой выделяется слизисто-гнойное отделяемое.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Источник
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Выполнил:
Студент 433 группы
Петров А.Г.
Дата курации:
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё — равно систематически пренебрегал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Материально — бытовые условия
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Перкуторно — ясный легочной звук.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Органы чувств.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии — слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия — голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре левого уха — кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Шёпотная речь справа — 4м, слева — 2м.
Предварительный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
3) ОАК
СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН — кислая
L — 1-2-1 в поле зрения.
Эр. — 1-0-1 в поле зрения
Эпит. -единицчн. в поле зрения
Дифференциальный диагноз.
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще — наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
Рекомендации.
1). Диета — стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1).ОАК, ОАМ.
2).Кал на яйца глистов.
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Дневник курации.
7,02,02г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
8,02,02г
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления 29.01.02г.
2. Отделение: ЛОР патологии .
3. Ф.И.О.: …
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
7. Кем направлен: .
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
Источник
