История болезни по лор гнойный отит
Èçó÷åíèå ñèìïòîìîâ, ñ êîòîðûìè ïîñòóïèë ðåáåíîê: ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç óøåé, ãèïåðòåðìèåé. Îïðåäåëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — äâóñòîðîííåãî îñòðîãî ñðåäíåãî ãíîéíîãî îòèòà. Îçíàêîìëåíèå ñ äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ è ïëàíîì ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðîññèéñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í. È. Ïèðîãîâà
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Çàâ. êàô.: Áîãîìèëüñêèé Ì.Ð.
Ïðåïîäàâàòåëü: Àñìàíîâ À. È.
Ô.È.Î ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
Âîçðàñò 1 ãîä 2 ìåñÿöà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 15.09.14
Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðóïïû ¹ 444
Ñåðåíêî Ã.Â.
Ìîñêâà 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î. ðåáåíêà Ñêðûëåâ Âÿ÷åñëàâ Ñåðãååâè÷
2. Äàòà ðîæäåíèÿ 04.07.2013
3. Âîçðàñò — 1 ãîä 2 ìåñÿöà
4. Ïîë ðåáåíêà — ìóæñêîé
5. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ÐÎÑÑÈß, Ìîñêîâñêàÿ îáëàñòü, ã. Äîëãîïðóäíûé, ïð-ò Ïàöàåâà, ä.17, êâ.96
6. Ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ: Ìàòü — Ñêðûëåâà Íàòàëüÿ Àëåêñàíäðîâíà
7. Äàííûå î ãðóïïå êðîâè îòñóòñòâóþò.
8. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: íà Íóðîôåí (ñûïü)
9. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 15.09.14
10. Äàòà êóðàöèè 18.09.14
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò
Æàëîáû
Ñî ñëîâ ìàòåðè òåðåáèë óøè (áîëè â óøàõ), ãèïåðòåðìèÿ (òåìïåðàòóðà äî 39 ãðàäóñîâ), ãíîéíîå âûäåëåíèå èç ëåâîãî è ïðàâîãî óøåé.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesismorbi)
Áîëåí ñ 1.09.14, íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòîðàïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. 8.09 îñìîòðåí ËÎÐ âðà÷åì ïîëèêëèíèêè, äèàãíîñòèðîâàíû ñåðíûå ïðîáêè. 15.09 ËÎÐ âðà÷ àìáóëàòîðíî âûïîëíèë ïðîìûâàíèå íàðóæíûõ ñëóõîâûõ ïðîõîäîâ, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àë. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37,2 è ìàòü ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèåõàëà â ÌÄÃÊÁ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ËÎÐ-îòäåëåíèå ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Àíàìíåç æèçíè(anamnesisvitae)
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàâøåé áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû â ñðîê íà 39 íåäåëå, ôèçèîëîãè÷åñêèå.
Ïðè ðîæäåíèè: ðîñò 52 ñì, âåñ 3600 ãð.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: âñå ïî âîçðàñòó
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ — õîðîøèå
Íå ïîñåùàåò ÄÄÓ
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ñûïü ïðè ïðèåìå «Íóðîôåí»
Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(statuspraesens)
Æàëîáû: Ñî ñëîâ ìàìû íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ïðàâîãî è ëåâîãî óøåé.
Ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé òÿæåñòè
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå: ïî âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òóðãîð òêàíåé íå ñíèæåí
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, â îáëàñòè ëáà, ùåê, ïîäáîðîäêà èìåþòñÿ âûñûïàíèÿ 1-2 ìèëëèìåòðà â äèàìåòðå, ÿðêî ðîçîâîãî öâåòà, âûñòóïàþùèå íàä óðîâíåì êîæè, íå ñëèâàþùèåñÿ, ïîêðûòû êîðêàìè. Äåðèâàòû êîæè áåç îñîáåííîñòåé. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû è áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: áåç îñîáåííîñòåé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííûå, â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ: Îäûøêè, êàøëÿ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ×ÄÄ 32
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ: Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Ps 110
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ: ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Òîøíîòû, ðâîòû íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè. Ñòóëà çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå íå áûëî, îôîðìëåííûé.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû: Ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèÿ àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Íóðîôåí(ñûïü)
15.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ÿðêî-ðîçîâàÿ, îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
Äèàãíîç-Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðåêîìåíäîâàíî: Äâóñòîðîííèé ïðàöåíòåç.
Ïîêàçàíèÿ ê äâóñòîðîííåìó ïàðàöåíòåçó
1. Äàííûå àíàìíåçà: ñî ñëîâ ìàòåðè ó ðåáåíêà 3 äíÿ îòìå÷àëñÿ ëåãêèé íàñìîðê. Íåäåëþ íàçàä ðåáåíîê ñòàë òåðåðáèòü óøè. 14.09 îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 ãðàäóñîâ. 15.09.14 îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ áûëà ðåêîìåíäîâàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ.
2. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Çàóøíûå îáëàñòè âèçóàëüíî íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. AS ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò. AD — ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AD — ãèïåðåìèðîâàíà, èíôèëüòðèðîâàíà, âûáóõàåò.
3. Äèàãíîç — Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Äâóñòîðîííèé ïàðàöåíòåç
Ïîñëå îáðàáîòêè êîæè íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà è àïïëèêàöèîííîé àíàñòåçèè 10% sol. Lidocaini, ñòåðèëüíîé ïàðàöåíòåçíîé èãëîé ïðîâåäåí ïàðàöåíòåç ëåâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè â òèïè÷íîì ìåñòå. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- ïðîèçâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì ïðîèçâåäåí ïàðàöåíòåç ïðàâîé áàðàáàííîé ïåðåïîíêè. Òðåñêà íå áûëî. Ïîëó÷åíî ãíîéíîå îòäåëÿåìîå. Áåç îñëîæíåíèé. Âçÿò ïîñåâ íà ôëîðó, ãðèáû è óñòîé÷èâîñòü ê àíòèáèîòèêàì. AS- Ïðîèçâåäåí òóàëåò ñëóõîâîãî ïðîõîäà âîäíûì ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà, ïîñòàâëåíà òóðóíäà ñ ïðåïàðàòîì Îòîôà.
16.09.14
Ëîð-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè íîñà ðîçîâàÿ, óìåðåííî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Çàêëþ÷åíèå
Íà îñíîâàíèè
1. Äàííûõ àíàìíåçà: 15.09.14ì îòîðèíîëàðèíãîëîãîì àìáóëàòîðíî âûïîëíåíî ïðîìûâàíèå, äèàãíîñòèðîâàí îñòðûé ñðåäíèé êàòàðàëüíûé îòèò ñïðàâà, ëå÷åíèå ñî ñëîâ ìàìû íå ïîëó÷àë. 15.09.14ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 37.2, îáðàòèëèñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÌÄÃÊÁ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ.
2. Íà îñíîâàíèè äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà
AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí óìåðåííûì êîëè÷åñòâîì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Ïðîâåäåí òóàëåò íàðóæíåãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà 0.05% ðàñòâîðîì Õëîðãåêñèäèíà. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ñãëàæåíû, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå ñîñòîÿòåëüíî. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
17.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, íà òóëîâèùå, ëèöå, ëàäîíÿõ è ñòîïàõ ìåëêîïÿòíèñòàÿ, íå ñëèâíàÿ, âûñòóïàþùàÿ íàä óðîâíåì êîæè, ñûïü.( îò 16.09 êîíñóëüòèðîâàí ïåäèàòðîì).Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.025% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, ñâîáîäíûé. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
18.09.14
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîá, ñî ñëîâ ìàìû, íåò. Ñîí ñïîêîéíûé, àïïåòèò ñîõðàíåí. Êîæà áëåäíî-ðîçîâàÿÿ, ýëåìåíòû ñûïè ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.  ëåãêèõ äûõàíèå ïóýðèëüíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë íàêàíóíå, îôîðìëåííûé, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíîé è î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè íåò.
ËÎÐ-ñòàòóñ
Íîñ: Ôîðìà íàðóæíîãî íîñà âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî íå èçìåíåíà. Íîñîâîå äûõàíèå óìåðåííî çàòðóäíåíî. Ïåðåãîðîäêà íîñà ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ñëèçèñòàÿ íîñîâûõ ðàêîâèí, íåñêîëüêî îòå÷íàÿ.  îáùèõ íîñîâûõ õîäàõ íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ñëèçèñòî-ãíîéíîåãî îòäåëÿåìîãî, ñðåäíèå-ñâîáîäíûå. Ïðîâåäåíà àíåìèçàöèÿ îáùèõ íîñîâûõ õîäîâ 0.01% ðàñòâîðîì Íàçèâèíà.
Íîñîãëîòêà: Ó÷èòûâàÿ âîçðàñò è âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî ðåáåíêà, çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íå ïðîâîäèëàñü.
Ðîòîãëîòêà: Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû II ñòåïåíè, ðîçîâûå, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ñëèçèñòàÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ãîðòàíü: Ãîëîñ çâîíêèé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü øåè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïðèçíàêîâ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåò.
Óøè: AS- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé, çàïîëíåí ñêóäíûì ãíîéíûì îòäåëÿåìûì. Mt AS — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. . Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà. îòèò ãíîéíûé ðåáåíîê ãèïåðòåðìèÿ
AD- Çàóøíàÿ îáëàñòü âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëóõîâîé ïðîõîä øèðîêèé,ñâîáîäíûé. Mt AD — ÿðêî-ðîçîâàÿ, êîíòóðû ôîðìèðóþòñÿ, ïàðàöåíòåçíîå îòâåðñòèå â ñòàäèè ðóáöåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà òóðóíäà ñ Îòîôà íà 2 ÷àñà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñàõàð êðîâè
3. Ïîñåâ ãíîéíîã îòäåëÿåìîãî èç ïðàâîãî è ëåâîãî óõà íà ôëîðó, ãðèáû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
5. Àóäèîìåòðèÿ
6. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì îáùèé
2. Äèåòà ñòîë ¹15 ÿñåëüíûé ïðîòåðòûé
3. Ëåíäàöèí 500ìã 2ð â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
4. Ôåíèñòèë 8 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
5. Ñóïðàñòèí 0,1ã 2 ðàçà â äåíü âíóòðèìûøå÷íî
6. Ýíòåðîñãåëü 1 ÷àéíàÿ ëîæêà 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
7. Áèôèäóìáàêòåðèí 5 äîç 3 ðàçà â äåíü âíóòðü
8. Â íîñ Íàçèâèí 0,01% 3 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
9. Â íîñ Ëåâîìèöèòèíîâûå êàïëè 0,25% 2 êàïëè 3 ðàçà â äåíü
10. Â îáà óõà Îòîôà 4 êêàïëè 3 ðàçà â äåíü
11. ÓÂ× íà îáà óõà
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 16.09.14
¹ | Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà |
1 | Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòûé | |
2 | Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íûé | |
3 | Ðåàêöèÿ | 5,5 | 5,0-7,0 |
4 | Áåëîê | 0-0,10 åä | |
5 | Ãëþêîçà | 0-2,8ììîëü/ë | |
6 | Áèëèðóáèí | 0-0ìêìîëü | |
7 | Óäåëüíûé âåñ | 1,020 | 1,015-1,026 |
8 | Ëåéêîöèòû | 0-25 | |
9 | Ýðèòðîöèòû | — | |
10 | Êåòîíû | — | |
11 | Íèòðèòû | — | — |
12 | Óðîáèëèíîãåí |
Áèîõèìèÿ êðîâè
Ãëþêîçà | 4,52 ìÌîëü/ë | 3,30-5,50 |
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü | Çíà÷åíèå | Íîðìà | |
1 | Ëåéêîöèòû | 7,90 | 5,00-15,50 |
2 | Ýðèòðîöèòû | 4,19 | 3,70-5,50 |
3 | Ãåìîãëîáèí | 106,0 | 110,0-140 |
4 | Ãåìàòîêðèò | 33,4 | 34,0-42,0 |
5 | Òðîìáîöèòû | 225 | 150-450 |
6 | Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà | 80,0 | 80,0-99,0 |
7 | Ñð.ñîäåðæ.Hb â ýðèòðîöèòå | 25,4 | 27,0-31,0 |
8 | Ñð.êîíö Hb â ýðèòðîöèòå | 31,9 | 26,0-36,5 |
9 | Øèðèíà ðàñïð. Ýðèòð. ïî îáúåìó | 14,5 | 11,5-14,5 |
10 | Ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòà | 6,8 | 7,2-11,1 |
11 | Øèðèíà ðàñïð. Òðîìáîö. ïî îáúåìó | 11,6 | 0,1-99,9 |
12 | Ãðàíóëîöèòû | 4,1 | 2,0-6,5 |
13 | Ãðàíóëîöèòû % | 50,2 | 48,0-80,0 |
14 | Ëèìôîöèòû% | 40,5 | 0,9-5,2 |
15 | Ëèìôîöèòû | 3,1 | 50,0-65,0 |
16 | Ìîíîöèòû | 0,70 | 0,16-1,00 |
18 | Ìîíîöèòû % | 9,3 | 2,00-10,00 |
Îáùåå çàêëþ÷åíèå ïî èñòîðèè áîëåçíè
Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: Äâóñòîðîííèé îñòðûé ñðåäíèé ãíîéíûé îòèò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Педиатрический факультет
Кафедра ЛОР болезней.
Выполнил:
Студент 433 группы
Петров А.Г.
Дата курации:
Больным себя считает уже 24 года, когда во время прохождения службы в рядах Советской Армии впервые появилась боль в левом ухе. Впоследствии к болевому фактору присоединилось гноетечение из наружного слухового отверстия вышеупомянутого органа. Со слов больного, значения данному происшествию не придал, поэтому в госпиталь обращаться не стал.
В последовавшие годы боль периодически возобновлялась, чаще в холодное время года как следствие простудных заболеваний, но услугами работников медицины пациент всё — равно систематически пренебрегал.
Примерно за неделю до поступления в стационар заболевание снова напомнило о себе, проявившись пульсирующей болью в левом ухе с иррадиацией в левую височную область и зубы, повышением температуры до 37,3, слабостью и общим недомоганием. Со слов пациента, накануне он сильно простудился.
28.01.02г. решился прибегнуть к помощи медицины, в связи с чем обратился в поликлинику №5, где и был осмотрен оториноларингологом. С диагнозом острый гнойный средний левосторонний отит был направлен в стационар на базе ЛОР отделения третьей ГКБ.
Перенесенные заболевания: ОРЗ(1-2 раза в год, зимой), ОРВИ, постоянные риниты в холодное время года, ветряная оспа. Гепатит, ДВС-синдром, туберкулёз, венерические заболевания в семье отрицает. Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Наследственность: не отягощена, аллергоанамнез не отягощён.
Материально — бытовые условия
Заработок средний. Живёт в благоустроенной квартире. Комнаты проветриваемые, сухие, светлые. Питается регулярно, полноценно; завтракает и ужинает дома, обедает на работе.
Statuspraesens.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Самочувствие хорошее, эмоциональный тонус в норме..
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Красный дермографизм. Волосяной покров соответствует возрасту и половому развитию. Ногти без изменений. Склеры слабо иктеричны. Язык влажный, розовый.
Подкожно-жировой слой равномерно распределен. Тургор тканей не снижен. Отеков нет.
Состояние мышечной системы.
Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая.
Состояние костной системы. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы. Плоскостопия нет. Суставы правильной формы, подвижность адекватна физиологической функции.
Лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается увеличенный левый подчелюстной узел. Размеры 1х1,5 см, подвижный, не спаян с подлежащими тканями. Остальные лимфоузлы не увеличены, безболезненны.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца патологических пульсаций нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, умеренного напряжения и наполнения. Частота пульса 74 уд. в мин, АД 120/80 мм. рт. ст.
Органы дыхания. Голос нормального тембра. Носовое дыхание не затруднено. Тип дыхания грудной. ЧДД-18 в мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Грудная клетка умеренно ригидна.
Перкуторно — ясный легочной звук.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и побочные шумы не выслушиваются, бронхофония и голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки в норме.
Желудочно-кишечный тракт. Слизистые полости рта розового цвета, чистые. Язык влажный, розовый. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий .Край печени не выступает из-под реберной дуги.
Мочевыделительная система. При осмотре поясничной области выбуханий, пульсации, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное, число мочеиспусканий 6-7 раз в сутки.
Эндокринная система. Расстройств роста нет. Подкожно-жировой слой не увеличен, распределен равномерно. Щитовидная железа в норме. Половое развитие соответствует возрасту.
Органы чувств.
Зрительный анализатор: зрачки узкие, реакция на свет содружественная. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы в норме. Глазные щели симметричны.
Слуховой анализатор: форма ушных раковин, наружный слуховой проход безизменений.
Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
Вкусовой анализатор: в норме.
Чувствительная сфера:болевая, тактильная, температурная чувствительности не нарушены.
LOR stаtus
А). Риноскопия: при наружном осмотре носа изменений не отмечается. При передней риноскопии — слизистая оболочка розового цвета, носовые ходы свободны, без отделяемого, носовая перегородка не искривлена, без видимых изменений. Дыхание с обеих сторон не затруднено.
Б).Орофарингоскопия. Дёсны розового цвета, не кровоточат. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний. Миндалины Iст., налёта нет. Слизистая глотки розового цвета. В зеве асимметрия отсутствует с обеих сторон. При задней риноскопии изменений не наблюдается.
В). Ларингоскопия — голос нормального тембра, надгортанник не изменён, подвижность голосовых связок не нарушена, цвет белый, смыкаются при фиксации; голосовая щель широкая.
Г). Отоскопия. Кожа правого слухового прохода физиологической окраски, без патологических выделений. Форма и цвет барабанной перепонки без изменений, опознавательные знаки различимы, перфорации отсутствуют.
При осмотре левого уха — кожные покровы наружного слухового прохода гиперемирована, отёчна. Присутствует гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, перфорация в эпимезотемпануме, опознавательные знаки не различимы.
Сосцевидный отросток при пальпации с обеих сторон безболезненный.
Шёпотная речь справа — 4м, слева — 2м.
Предварительный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит.
Клинические анализы.
1) Кал на яйца глистов: яиц не обнаружено
2) RW : отридцательная
3) ОАК
СОЭ =34мм/ч, Эр:3,75 х 1012 /л Ц.П. =1; L= 5.6х10 12 /л .
4) ОАМ
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачна
Билирубин: нет
Сахар: нет
Кет. тела: нет
Белок: нет
Клетки крови и эпителия: нет
рН — кислая
L — 1-2-1 в поле зрения.
Эр. — 1-0-1 в поле зрения
Эпит. -единицчн. в поле зрения
Дифференциальный диагноз.
1)Острый гнойный средний отит отличен стойкой перфорацией барабанной перепонки, нередко с омозолелыми краями. При хроническом гнойном среднем отите гноетечение более обильное и длительное; течение заболевания более вялое, чаще появляются отогенные осложнения.
2) Эпитемпанит дифференцируют от мезотемпанита при котором исход более образований благоприятен: отделяемое слизистое или слизистогнойное, светлое, без запаха; слух снижен по типу поражения звукопроводящего аппарата ( басовая тугоухость).
При эпитемпаните течение более тяжёлое: процесс локализуется в верхнем этаже барабанной полости; поражается не только слизистая барабанной полости, но и костные стенки, слуховые косточки ( чаще — наковальня и молоточек); появляется стойкое понижение слуха, шум в ухе, гноетечение, головная боль, головокружение; тугоухость носит смешанный характер ( наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных улитки); при отоскопии в барабанной полости помимо гноя, грануляций и полипов обнаруживаются холестеатомные массы.
Окончательный диагноз.
Хронический гнойный средний левосторонний отит, стадия обострения.
Клиническая форма: эпитемпанит.
Рекомендации.
1). Диета — стол № 15;
2). Массаж, физиотерапия, фитотерапия, витаминотерапия.
3). В период ремиссии проводить противорецидивное лечение осенью и в зимне-весеннее время: УФО, УВЧ.
Обследование
1).ОАК, ОАМ.
2).Кал на яйца глистов.
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д в/м
Дневник курации.
7,02,02г
Состояние удовлетворительное. Жалобы на истечение скудного гнойного отделяемого из левого уха.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18.
8,02,02г
На фоне положительной динамики состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
t=36.6; АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС=75; ЧДД=18
Прогноз.
Стойкое снижение слуха на левое ухо. Рекомендуется исключить воздействие неблагоприятных факторов, таких как воздействие низких температур, шума, вибрации; избегать попадания в ухо воды.
Эпикриз
Болеет в течение 23-х лет. За всё это время к врачу обратился впервые. Поступил с жалобами на боли в левом ухе с иррадиацией в височную область и зубы, гноетечение из левого уха. На фоне проводимого лечения
Лечение
Симптоматическое и этиотропное:
1).Paracetamoli 0.5 x 3р.д.
2).Diazolini 0.1 x 2р.д.
3). Sulfacilum Natrii 30%
5). УФО, УВЧ №5 на левое ухо, чередовать.
6). Calcii cloridum 10%-10.0 в/в №5
Патогенетическое:
7). Oxampi 1.0 x 4р/д
наблюдается положительная динамика течения заболевания: стойкое уменьшение воспалительных явлений в левом ухе, прекращение гноетечения.
Паспортная часть.
1. Дата поступления 29.01.02г.
2. Отделение: ЛОР патологии .
3. Ф.И.О.: …
4. Дата рождения 27.12.58г. 58 лет
5. Домашний адрес: ул. …
6. Место работы ОАО «Тюменьгазстрой», должность: сторож.
7. Кем направлен: .
8. Ds направившего учреждения: острый гнойный средний отит слева.
9. Ds при поступлении: хронический гнойный средний отит слева.
10. Ds клинический: хронический гнойный средний отит слева, стадия обострения.
11. Клиническая форма: эпитемпанит.
Источник