История болезни по ожогу пищевода
Нижние | |
линия | справа |
lmedioclavicularis axillaris anterior axillaris media axillaris posterior scapularis paravertebralis | VI ребро – VII ребро VII VIII ребро VIII IX ребро IX X ребро X ост. |
Подвижность нижних краев легких
Топографическая | Подвижность | |||||
Правого | Левого | |||||
вдох | выдох | суммар | вдох | выдох | суммар | |
среднеключная среднеподмышечная лопаточная | 2 3 2 | 2 3 2 | 4 6 4 | — 3 2 | — 3 2 | — 6 4 |
Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова отрицательные.
Аускультация легких: Дыхание пуэрильное.
Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)
Органы кровообращения
Осмотр и ощупывание сердечной области:
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет.
Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный
толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной
линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое
дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации,
шума трения перикарда не обнаружено.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца.
·
Правая – на 0.5 см латеральнее правой парастернальной линии в
IV-ом межреберье;
·
Левая – в V-ом межреберье на 1 см латеральнее левой
среднеключичной линии;
·
Верхняя – во II межреберном промежутке
Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены (за счет интоксикационного синдрома), ритм
правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота
сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и
наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту.
Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем
осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация
лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных,
плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не
наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Органы пищеварения
Губы бледно-розовые, влажные. Глотка, зев отечные, гиперемированные,
стекловидный отек язычка
Исследование живота:
Осмотр. Живот овальной формы,
симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не
наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его
боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений
кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не
видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.
Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не
выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.
·
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, подвижная, безболезненная.
·
Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра
диаметром 1.5 см, безболезненна, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.
·
Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены,
диаметром 1.5 см, подвижные, безболезненные.
·
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра
умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка,
подвижна, безболезненна.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной
степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не
обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота)
отрицательный.
При аускультации живота определяется активная перистальтика
кишечника.
Пальпация печени. Нижний
край печени пальпируется на 1 см ниже уровня реберной дуги: печень
мягко-эластичной консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.
Желчный пузырь при пальпации безболезненнен. Симптомы Кера, Мерфи –
Ортнера, Френикус-симптом (Мюсси), Курвуазье, Боаса – отрицательны.
Селезенка пальпируется краем.
При перкуссии (по методу Образцова):
·
верхняя граница – на уровне ІX ребра,
·
нижняя граница – на уровне XІ ребра.
Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует
нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной
дуги.
Размеры селезеночной тупости:
·
поперечник – 3 см,
·
длинник – 4 см.
Органы мочевыделения
Визуально припухлость в поясничной области не выявляется. Почки
бимануально не пальпируются. В области мочеточниковых точек болезненности не
выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание 4–5 раз в день, свободное, безболезненное.
Эндокринная система
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют.
Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней
поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Результаты дополнительных методов исследования
·
Общий анализ крови (11.03.2010)
эритроциты – 3.49*1012 /л
Hb – 90 г./л
лейкоциты – 2.11*109 /л
СОЭ – 7 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
сегментоядерные -73%
эозинофилы – 0%
моноциты – 3%
лимфоциты – 23%
·
Общий анализ мочи (13.03.2010)
цвет соломено-желтый
Прозрачная
Удельный вес 1013
белок –
глюкоза –
лейкоциты 0–1 в поле зрения
эпителий плоский 0–1 в поле зрения
эритроциты 0–1 в поле зрения
Заключение: все показатели в норме.
·
Анализ кала на яйца глистов (13.03.2010) – не обнаружены.
·
Анализ на яица остриц (13.03.2010) – не обнаружены.
·
Анализ кала на цисты лямблий (13.03.2010) – не выявлены.
Биохимический анализ крови (25.03.2010)
Общий белок 66.6 г./л
Глюкоза 3.99 ммоль/л
ALT/AST 7/31 Е/л
Bi общий 8.2
ммоль/л
ГГТП 10.4 Е/л
Мочевина 2.71 ммоль/л
Креатинин 18 ммоль/л
Ca 2.27 ммоль/л
Щелочная фосфотаза 116.4 ммоль/л
Железо/ОЖСС 12.6/50.6 ммоль/л
ЛДГ 433.1 Е/л
РФ/ASL-O отр /5.6
СРБ 0.13 ммоль/л
Эндоскопическое исследование (12.02.2010)
Эндоскопическое исследование (5.03.2010)
Химический ожог пищевода (течение), Перфорация пищевода (н/3) (слизистая пищевода в н/3 в 5–6 см
от кардии, по заднее-верхней стенке перфорационное отверстие около 1 см,
края зияют)
УЗИ плевральных полостей (10.03.2010):
В плевральных полостях свободная жидкость не визуализируется.
Оперативное вмешательство (05.03.2010):
Правосторонняя торакотомия, ушивание перфорации пищевода,
дренирование правой плевральной полости. Наложение гастростомы.
– После обработки операционного поля произведена заднебоковая
правосторонняя торакотомия в 6 межреберье.
При ревизии: по правой поверхности пищевода под диафрагмой
появляется перфорационное отверстие 1.0*0.2 см. Ушивание двухрядными швами
в косом направлении, герметично. Плевральная полость промыта физ. растворм.
Дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Операционная рана ушита
послойно, наглухо.
– После трехкратной обработки операционного поля произведен разрез
4 см в левом подреберьи, вскрыта брюшная полость, в рану выведен желудок,
в бессосудистой зоне наложено 3 кисетных шва. Желудок вскрыт. В него
установлена трубка №21. Кисета фиксирована вокруг трубки. Ушивание раны
послойно. химический
пищевод ожог торакотомия
Этиология и патогенез заболевания
Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических
веществ Эпидемиология
Из
общего числа пострадавших от химических ожогов пищевода около 70–75% приходится
на детей в возрасте до 10 лет, 25–30% составляют взрослые. Частота химических
ожогов пищевода у детей объясняется, с одной стороны, привычкой детей (особенно
раннего возраста) все брать в рот, с другой стороны – небрежностью взрослых при
хранении применяемых в быту едких химических веществ; в ряде случаев ожоги
возникают при случайном приеме этих веществ вместо лекарств или питья. У
взрослых химические ожоги пищевода вследствие бытовой травмы составляют около 25%
от общего числа пострадавших.
Этиология и патогенез
Чаще
ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись),
концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная
эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором
йода (йодная настойка), сулемой.
Помимо
пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения
обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что
при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в
пищеводе, а при приеме едкой щелочи – в желудке (так как слизистая оболочка
желудка в какой-то степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения
зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая
оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.
Глубокие
некрозы пищеводной стенки могут привести к перфорации пищевода, образованию
пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища, медиастинита.
Классификация
Выделяют
3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные
слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение
распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается
поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и
окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие
явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III
степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в
пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев – хроническое
изъязвление стенки пищевода.
При
ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1-й – острый
(до 1–1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями
слизистой оболочки, в этот период из-за сильной боли глотание невозможно; 2-й –
подострый (1 1/2 –3 нед), период грануляции и постепенного восстановления
возможности принимать жидкость и пищу; 3-й – хронический, период рубцевания,
нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.
Примерная формулировка диагноза:
1. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой III степени
тяжести. Обширный некроз стенки пищевода, медиастинит, острый период.
2. Ожог пищевода концентрированной серной кислотой II степени
тяжести, острый период.
Клиническая картина, предварительный диагноз
Предварительный
диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния
больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с
его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек,
бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись
на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое
вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).
Первый
и наиболее яркие симптомы – сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за
грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием
едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.
В
тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1–2 дней
смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека
гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки
слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно.
Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные
кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других
осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).
В
случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание
затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым.
При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10–20 дней
постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу,
однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через
несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода
больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.
При
тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации,
шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого,
плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения,
перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные
свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является
развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и
укорочения.
Дифференциальный диагноз
Окончательный
диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и
возникшие осложнения.
Рентгенологическое
исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться
стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней
тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно
отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более
поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно
выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и
деформаций пищевода.
Эзофагоскопия
в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания
и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне
осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения,
проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры
(они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером;
несколько реже в области глоточно-пищеводного соединения и на уровне бифуркации
трахеи).
Принципы лечения, вторичная профилактика, реабилитация, прогноз
Неотложная
терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение
обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда,
обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания
желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок
промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3–6%) или растительным
маслом, при отравлениях кислотами – слабым (2%) раствором натрия
гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения
зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или
гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда) или же молока (1 /г-2
стакана взрослому). Промывание с помощью зонда проводят после предварительного
введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и
атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и
глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч
после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят
гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения
инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра
действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и
др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают
препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера
принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства,
нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы, функцию почек, при
значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и
т.д.
Введение
жидкости внутрь в первые 1 –3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот
запрет продолжается до 5–7 дней, затем дробными порциями в небольших
количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона.
Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания
больного через 7–10 дней накладывают гастростому.
После
стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2–3-й степени с целью ранней
профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое
продолжают несколько недель. Если развитие стеноза не удается предотвратить,
прибегают к оперативному лечению – созданию искусственного пищевода. При
своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90%
случаев.
Профилактика ожогов пищевода в первую очередь заключается в правильном хранении
едких веществ в местах, не доступных для детей. На посуде с этими веществами
должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».
План
лечения больного
Медикаментозные и физиотерапевтические назначения
Вода в
гастростому
Смесь в
гастростому
гипертоническая клизма 3 р/д
1) Sol. Glucosae 20% – 200.0
Sol. Kalii chloridi 4% – 15.0.
MgSO4 25%-2.0
-3 р/д. в/в
2) дофамин 8.6
3) липофундин 10%-200.0
4) аминовен 10%-220.0
5) квамател 5 мг на 500.0 физ. р-ра
6) прозерин 0.2 в/м*3 р/д
7) перфалган 15.0 в/в
8) Тиенам 150
мг *4 р/д в/в
Источник
Возникают чаще при приеме кислот, как неорганических, так и органических (чаще уксусной) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), с целью суицида или по ошибке. Могут одновременно возникать ожог ротовой полости, глотки, и сопровождаться отеком гортани, легких, дыхательной недостаточностью. При введении химического вещества мелкими глотками, обычно повреждается верхняя треть пищевода, крупными нижняя треть пищевода и желудок.
Патологическая анатомия.
Стадия острая — гиперемии, отека, некроза стенки пищевода. Острый период до 2-х недель.
Период мнимого благополучия — отторжение некротических масс, изъявление, высока вероятность возникновения аррозивных кроывотечений. (2-я, 3-я недели).
Период развития грануляций и эпитализации — формирование рубцового сужения (с 3-4 недели до 2-х месяцев).
Период сформировавшейся стриктуры (от 2-х до 6 месяцев).
Тяжесть процесса зависит от количества, концентрации химического вещества и длительности контакта со слизистой пищевода.
Щелочи дают глубокий ожог — колликвационный некроз.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, который защищает глубокие слои пищевода.
Клиника острого периода.
Выделяют 4 клинические стадии.
3 степени тяжести:
Легкая — повреждаются поверхностные слои слизистой.
Средняя — повреждается слизистая оболочка, подслизистый слой, частично мышечный.
Тяжелая — некроз слизистой оболочки, подслизистого, мышечного слоев стенки пищевода с распространением на параэзофагеальную клечатку и соседние органы.
Клиника:
В 1-й стадии появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастрии, гиперсаливация, многократная рвота, дисфагия (спазма, отек). Характерно возбуждение, беспокойство, в разной степени выражен — травматический шок. Кожа бледная, влажная, тахикардия, вялость, сонливость или возбуждение, акрацианоз, снижение артериального давления, олигурия. Симптомы ожоговой токсемии, температура до 390 С, возбуждение, бред, мышечное поддергивание. При ожоге гортани, голосовых связок — осиплость голоса, затруднение дыхания, асфиксия. В тяжелых случаях — острая почечная недостаточность. При отравлениях уксусной кислотой — внутрисосудистый гемолиз, желтуха, анемия.
Во 2-й стадии — отторжение некротических масс, уменьшаются явления дисфагии, но возможны кровотечения, перфорация пищевода с развитием медиастенита, перикардита, плеврита, перитонита, пищеводно-бронхиального свища, подкожной эмфиземы.
Оставление обожженного пищевода не оставляет риск малигнизации.
Неотложная помощь при химическом ожоге пищевода и лечение в остром периоде.
Промедол, морфин — противошоковая терапия, уменьшение болей.
Атропин, папаверин — уменьшение саливации, снятие спазма.
Промывание полости рта.
Промывание желудка с помощью зонда:
при ожоге кислотой 2% раствором гидрокарбоната натрия + альмагель, окись магния.
при ожоге щелочью 1-1,5% раствором уксусной кислоты.
Введение глюкозоновакоиновой смеси, нейролептиков, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы, желатиноля, физ. раствора, + мочегонные — форсированный диурез.
Сердечные гликозиды: строфантин, коргликон.
Преднизолон.
Димедрол, супрастин.
Антибиотики.
Мягкое бужирование:
с 1-х суток каждые 30-40 минут по 1-2 ложки.
Микстура: подсолнечное масло, анестезин, новокаин, антибиотик.
с 3-го дня охлажденная пища.
11. Раннее бужирование с 9-11 дня в течении 1-1,5 месяцев (в настоящее время проводить не рекомендуется из-за высокого риска перфорации пищевода).
В тяжелых случаях гемосорбция и плазмофорез.
Рубцовые стриктуры пищевода.
По локализации:
— высокие (глоточные, шейные, бифуркационные).
— низкие (в над- и поддиафрагмальной области)
По протяженности:
короткие (до 3-х см.).
протяженные (более 3-х см.).
а) субтотальные до 2/3 пищевода.
б) тотальные
Выделяют также:
одиночные и множественные
полные и неполные
пленчатые и трубчатые
Располагаются чаще в местах физиологических сужений, часто имеется супрастенотическое расширение.
Необходимо учитывать 5 степеней непроходимости пищевода:
1 степень — избирательная, возникает в ответ на прием некоторых видов грубой пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 1 -1,5 см, функция пищевода не нарушена.
2 степень — компенсированая, пищевод проходим только для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи, рентгенологически диаметр просвета стриктуры 0,3-0,5 см, прохождение контрастной взвеси замеденно.
3 степень — субкомпенсированная, по пищеводу проходят только жидкости, диаметр стриктуры менее 0,3 см. Выражено нарушение проходимости пищевода, супрастенотическое расширение, контраст задержиаетя в месте наибоьшего сужения пищевода.
4 степень — обратимая полное нарушение проходимости пищевода для жидкости и слюны, рентгенологически ищевод непроходим для контраста, однако под действием противовоспалительной теапии, а также после наложения больному гастростомы проходимость пищевода частично восстанавливается.
5 степень — полная необратимая облитерация пищевода.
Клиника:
Дисфагия, неприятные ощущения за грудиной, боль, срыгивание, ларингоспазм, кашель, гиперсаливация, отрыжка, изжога, истощение. При R-графии с барием — сужение, супрастенотическое расширение, усиление перистальтики.
Лечение.
Питание — механически, химически, термически щадящая диета, частое дробное питание. Стол — индивидуальный.
Бужирование пищевода (в 90-95% положительный результат)
Противопоказания: медиастенит, пищеводно-бронхиальные свищи.
Существует несколько методик бужирования пищевода:
Самым опасным является слепое бужирование через рот, применяемое при небольших кольцевидных стриктурах верхнего и среднего отделов с отсутствием выраженного супрастенотического расширения и центральным расположением входа в стриктуру.
Самым прогрессивным в настоящее время является бужирование рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику под контролем РТВ. Оно показано всем больным, когда через стриктуру в желудок удается провести струну.
Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентричном расположении входа в стриктуру, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, при затруднении проведения струны-проводника.
Бужирование «без конца» на нити при наличии гастростомы, при протяженных трубчатых, извитых или множественных стриктурах.
Ретроградное бужирование через гастростому при ее наличии и невозможности провести буж антеградно, при высоких, четкообразных и тотальных стриктурах.
В последнее время используют так же вибрационный метод бужирования, выполняемый двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрически вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром.
Как метод бужирования применяется и балонная гидростатическая дилятация. Два способа введения — по направляющей струне и под контролем эзофагоскопа.
Наиболее частыми и опасными осложнениями бужирования являются перфорация пищевода, медиастенит, кровотечение.
Показанием к хирургическому лечению являются:
Полная облитерация просвета пищевода.
Неоднократные неудачные попытки проведения бужа из-за плотных рубцов.
Быстрое рецидивирование стриктуры (через 3-6 мес.).
Наличие свищей с трахеей и бронхом, средостением
Выраженные распространенные стриктуры.
Повторные перфорации при бужировании.
Укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.
Выбор метода эзофагопластики зависит от степени, локализации и протяженности стриктуры, наличия осложнений, сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка, предыдущих операций. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Первым подготовительным этапом является создание питательной гастростомы, а при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуаденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Предпочтительными безусловно являются одномоментные операции. В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб- и тотальную пластику пищевода.
Применяют следующие операции:
Иссечение стриктуры с наложением эзофаго-эзофагоанастамоза.
Рассечение стенки пищевода в продольном направлении и сшивание в поперечном.
Обходной эзофаго-эзофагоанастамоз при нависшей стенке растянутого пищевода над стиктурой.
Шунтирование пищевода. При этом вшивается сегмент тонкой или толстой кишки выше и ниже стриктуры.
Наложение обходного эзофаго-гастроанастамоза.
Резекция пищевода с замещением трубкой из большой кривизны желудка, сегментом тонкой или толстой кишки.
Тотальная пластика пищевода с предгрудинным, загрудинным или внутриплевральным расположением трансплантата спустя 2 года после ожога, но не менее 6 месяцев.
Питательная гастростома или еюностома как 1-й этап лечения.
При сочетанных рубцовых поражениях пищевода и глотки — шунтирующая пластика толстой кишкой с одномоментной реконструкцией глотки (тотальная фарингоэзофагопластика).
При доброкачественных стриктурах пищевода, а так же в лечении рака пищевода — экстирпация пищевода с одномоментной пластикой.
Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кашки на микрососудистых анастомозах, при этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами.
В настоящее время все чаще создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Пластика пищевода желудочным стеблем из абдоминоцервикального доступа имеет ряд преимуществ: формирование трубчатого изоперистальтического трансплантата необходимой длины, проводимого на шею в ложе удаленного пищевода с формированием только одного анастомоза. Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным, обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника.
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
