История болезни по терапии пневмония крупозная пневмония
Õàðàêòåðèñòèêà ïóòåé çàðàæåíèÿ êðóïîçíîé ïíåâìîíèåé. Àíàëèç àíàìíåçà æèçíè áîëüíîãî, èçó÷åíèå äàííûõ îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà «êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ», õàðàêòåðèñòèêà ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ è ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà Èíôåêöèîííûõ Áîëåçíåé è ÎÇÇ.
Äèñöèïëèíà
«Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
À Ê À Ä Å Ì È × Å Ñ Ê À ß
È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È
Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà V êóðñà
Ãðóïïû ËÄ2-Ñ14À Êóëàãèíà Å.À.
Ïðåïîäàâàòåëü Ðîäèîíîâà Í.Â.
Îáíèíñê 2018 ã.
1.Îáùèå ñâåäåíèÿ
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 27.12.2018ã
Äèàãíîç
Ïðè íàïðàâëåíèè: ÎÐÂÈ. Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ïðåäâàðèòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ: ÄÍ I ñòåïåíè
Îêîí÷àòåëüíûé: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Âåäóùèå æàëîáû: ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,6° 4ûé äåíü, ñóõîé êàøåëü, íîñîâîå êðîâîòå÷åíèå.
Îáùåãî õàðàêòåðà: ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü.
Ìåñòíûå: ïîêðàñíåíèå ãîðëà.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà íàñìîðê, ñíèæåííûé àïïåòèò.
Çàáîëåë 24.12, ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî. Ds: ÎÐÂÈ. Ïðèíèìàë ëèçîáàêò, ñèíåêîä, öèêëîôåðîí, öåôåïèì, ñóïðåêñ, íîðìîáàêò. Ñîñòîÿíèå íå óëó÷øàëîñü. Ó÷àñòêîâûé ïåäèàòð íàïðàâèë íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
3. Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä. Áåðåìåííîñòü 2, ðîäû 2 â 40 íåäåëü. Ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèé âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè íå îòìå÷àëîñü. Óñëîâèÿ òðóäà è æèçíè áëàãîïðèÿòíûå. Ïèòàíèå âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ñáàëàíñèðîâàííîå. Ïî ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ïðèíèìàëà êîìïëåêñ âèòàìèíîâ äëÿ áåðåìåííûõ.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïóòü çàðàæåíèÿ âîçäóøíî-êàïïåëüíûé. Èñòî÷íèêîì ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïðåäïîëîæèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ êîíòàêòèðîâàíèå ñ áîëüíûìè äåòüìè. Æèëèùíî — áûòîâûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå. Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû ñîáëþäàåò.
ïíåâìîíèÿ êðóïîçíûé ëå÷åíèå
4. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïîâûøåíèå àïïåòèòà è îáùåå îæèâëåíèå ðåá¸íêà. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå: êîíñòèòóöèîííûé òèï íîðì0ñòåíè÷åñêèé, ðîñò- 110 ñì, ìàññà òåëà- 16,5 êã. Òåìïåðàòóðà-36.4 Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ãëàäêàÿ è òåïëàÿ íà îùóïü, âûñûïàíèé íåò. Òóðãîð ñîõðàí¸í.
Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ïðàâèëüíî. Óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà. Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ è òîíóñ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà. Ôîðìà ãîëîâû ïðàâèëüíàÿ. Øâû è ðîäíè÷êè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñóñòàâû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ðàçâèòèþ ðåáåíêà. Îòåêîâ, áîëåçíåííîñòè ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Çàïàäåíèå èëè îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.
Äûõàíèå æ¸ñòêîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû.
Ïåðêóññèÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ïåðêóññèè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
ÑÊË | VI ìåæðåáåðüå | |
ÏÏË | VII ìåæðåáåðüå | VII ìåæðåáåðüå |
ÑÏË | VII-VIII ìåæðåáåðüå | VIII-IX ìåæðåáåðüå |
ÇÏË | IX ìåæðåáåðüå | IX ìåæðåáåðüå |
ËË | IX-X ìåæðåáåðüå | IX-X ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû íà âûäîõå â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñåðäå÷íàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | II ðåáðî |
Ëåâàÿ ãðàíèöà | Íà 1 ñì êíàðóæè îò ÑÊË |
Ïðàâàÿ ãðàíèöà | Ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü
Âåðõíèé êðàé | III ðåáðî |
Ëåâûé íàðóæíûé êðàé | Ìåæäó ëåâîé êëþ÷è÷íîé è ïàðàòñåðíàëüíîé ëèíèÿìè, áëèæå ê ÑÊË |
Ïðàâûé âíóòðåííèé êðàé | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Àóñêóëüòàöèÿ.
Òîíû ðèòìè÷íûå, çâó÷íûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè ðèòìè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ ëó÷åâûõ àðòåðèé ðèòìè÷íàÿ, îäèíàêîâàÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ×ÑÑ 98 óä/ìèí. ÀÄ 107/65ìì.ðò.ñò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè.
Ãóáû ðîçîâûå, áåç èçúÿçâëåíèé è òðåùèí. Ðîòîâàÿ ïîëîñòü ðîçîâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ çàïàõîâ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû ðîçîâûå. Çåâ ñ ïîêðàñíåíèåì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà Ñòðàæåñêî êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì (âàðèàíò íîðìû)..
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Îñìîòð: îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà, ãèïåðåìèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü îáû÷íàÿ, áåç âûïÿ÷èâàíèÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå.
Ïàëüïàöèÿ: ïî÷êè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì âûøå ëîáêîâîãî ñèìôèçà, áåçáîëåçíåííî.
Ïåðêóññèÿ: Ñèíäðîì Ïàñòåðíàöêîãî îòñóòñòâóåò. Íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü: òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íà 1,5 ñì âû ëîáêà.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, êîíñèñòåíöèÿ íå íàðóøåíà, ïîâåðõíîñòè ãëàäêàÿ, íåìíîãî áóãðèñòàÿ, ïîäâèæíîñòü ïðè ãëîòàíèè ñîõðàíåíà, ãëàçíûå ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíûå.
Àóñêóëüòàöèÿ: íàëè÷èå ñîñóäèñòîãî øóìà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé îòñóòñòâóåò.
Ïðèçíàêè ãèïåð- è ãèïîôóíêöèè ïîëîâûõ æåëåç, ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ íå îòìå÷àþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Ñî ñòîðîíû äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíûõ ñôåð ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Çðà÷êè ðàñøèðåíû, æèâî ðåàãèðóþò íà ñâåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû, ïàðàëè÷è è ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.
5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ùåëî÷íóþ ôîñôàòàçó, ÀËÒ, ÀÑÒ, ÑÐÁ, àìèëàçó, æåëåçî, îáùèé áåëîê, ìî÷åâèíó.
4. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5. ÝÊÃ
6. Êàë íà ÿéöà ãëèñò
7.Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH — 26.7%
MPV 8.2
PDW — 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç, ëèìôîïåíèÿ àáñîëþòíàÿ è îòíîñèòåëüíàÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH — 28.36%
MPV 7.97
PDW — 17.28
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 77%
Ýîçèíîôèëû 0%
LYM 13,81%
Ìîíîöèòû 2%
Ëèìôîöèòû 19
ÑÎÝ 62 ìì/÷
PCT 0,27
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, ãðàíóëîöèòîç ïðåèìóùåñòâåíííî çà ñ÷¸ò íåéòðîôèëèè è îòíîñèòåëüíîé ëåìèôîöèòîïåíèè, ðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH — 27.35%
MPV 7.01
PDW — 21,11%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%
Ýîçèíîôèëû 4%
LYM 42, 76%
Ìîíîöèòû 6%
Ëèìôîöèòû 26%
ÑÎÝ 20 ìì/÷
PCT 0,36
Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ, íåðåçêîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ. Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ
Áåëîê — 0,15 ã/ë
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 5-7 â ïîëå çðåíèÿ
Ñîëè — óðàòû (+)
Çàêëþ÷åíèå: ïîÿâëåíèå â ìî÷å áåëêà, ëåéêîöèòîç ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 30.12.2018
Öâåò æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 31.12.2018
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ- êèñëàÿ
Áåëîê — íåò
Ãëþêîçà — íåò
Ëåéêîöèòû 10-1 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëÿì.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.12.2018
Ãëþêîçà — 5,6
ÀËÒ 16
ÀÑÒ 42
Êðåàòèèíêèíàçà ÌÂ 32
Ùåëî÷íàÿ ôîñôîòàçà 344
ÑÐÁ 57,33
ËÄÃ 584
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïîêàçàòåëåé, îñîáåííî ÑÐÁ ãîâîðèò îá îñòðîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå.
Èññëåäîâàíèå êàëà íà ýíòåðîáèîç îò 28.12.18
ßéöà îñòðèö íå îáíàðóæåíû.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.01.2018
Îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëåãî÷íîé òêàíè â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Çàòåìíåíåíà ïî÷òè âñÿ äîëÿ. Èíôèëüòðàöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ìåæäîëåâîé ïëåâðû, íà å¸ ôîíå ìåñòàìè âèäíû ïîëîñêè âîçäóøíûõ áðîíõîâ. Êîðåíü ë¸ãêîãî ðàñøèðåí.  ëåâîì ë¸ãêîì áåç èçìåíåíèé. Ñåðäöå íå óâåëè÷åíî.
Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ïî òèïó êðóïîçíîé.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 03.01.2019
Îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Èíôèëüòðàöèÿ ñòàëà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå è ñëàáåå ïî èíòåíñèâíîñòè. Êîðåíü ë¸ãêîãî ñòàë ñòðóêòóðíûì.  îñòàëüíîì êàðòèíà ïðåæíÿÿ.
Çàêëþ÷åíèå: íåïîëíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðàâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè.
ÝÊÃ îò 29.12.18
Ðèòì ñèíóñîâûé, òàõèêàðäèÿ. ×ÑÑ 140 óä/ìèí. ÝÎÑ âåðòèêàëüíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàê íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Èçìåíåíèÿ áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
8.Äíåâíèê
09.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,4°, ×ÑÑ 118 óä/ìèí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, íå çàòðóäíåíî. Çåâ êðàñíûé. Âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå âëàæíûå õðèïû â âåðõíåé äîëå ïðàâîãî ë¸ãêîãî. Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîãî öâåòà. Àïïåòèò óìåðåííûé, ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
10.01.2019 ã
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà íàñìîðê. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,87°, ×ÑÑ 112 óä/ìèí. Äûõàíèå æ¸ñòêîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò óìåðåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
11.01.2019 ã
Æàëîáû îòñóòñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïðåêðàùåíèå íàñìîðêà. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ðåáåíîê àêòèâåí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5°, ×ÑÑ 110 óä/ìèí. Äûõàíèå æåñòêîå, â ëåãêèõ íå âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû. Êîæà è ñëèçèñòûå îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àïïåòèò õîðîøèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàç â äåíü, ñòóë 1 ðàç â äåíü. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
9.Îáîñíîâàíèå îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âåðõíåé äîëè ïðàâîãî ë¸ãêîãî. ÄÍ I ñòåïåíè
Âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá îòöà íà ñóõîé êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4õ äíåé, íàñìîðê, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü;
— äàííûõ àíàìíåçà (ñî ñëîâ îòöà) îñòðîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ, áûñòðîå íàðàñòàíèå ñèìïòîìîâ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåòÿæ¸ëîå, âûñëóøèâàíèå êðóïíîïóçûð÷àòûõ âëàæíûõ õðèïîâ â ëåãêèõ;
— äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ îáñëåäîâàíèé: â îáùåì àíàëèçå êðîâè óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, ëèìôîïåíèÿ è ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî è ïîâûøåíèå ÑÎÝ, â îáùåì àíàëèçå ìî÷è ïîÿâëåíèå áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé, îñîáåííî âûðàæåíî ïîâûøåíèå ÑÐÁ. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðèçíàêè ïðàâîñòîðîííåé âåðõíåäîëåâîé ïíåâìîíèè ïî òèïó êðóïîçíîé. Íà ÝÊà ïðèçíàêè íàãðóçêè íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
10. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ýòèîëîãèÿ. Âîçáóäèòåëåì áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ ïíåâìîêîêêè I, II, III è IV òèïîâ; â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ âûçûâàåòñÿ äèïëîáàöèëëîé Ôðèäëåíäåðà.
Ïàòîãåíåç. Âîçíèêíîâåíèå êðóïîçíîé ïíåâìîíèè îáúÿñíÿþò ðàçâèòèåì ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íåìåäëåííîãî òèïà íà «òåððèòîðèè» ðåñïèðàòîðíûõ îòäåëîâ ëåãêîãî, âêëþ÷àþùèõ àëüâåîëû è àëüâåîëÿðíûå õîäû. Ñóùåñòâóþò äâå òî÷êè çðåíèÿ î ðàííèõ ýòàïàõ ïàòîãåíåçà êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî ïåðâîé, ïíåâìîêîêêè ïîïàäàþò â âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè è âûçûâàþò ñåíñèáèëèçàöèþ ìàêðîîðãàíèçìà. Ïðè äåéñòâèè ðàçðåøàþùèõ ôàêòîðîâ (ïåðåîõëàæäåíèå è äð.) ïðîèñõîäèò àñïèðàöèÿ âîçáóäèòåëÿ â àëüâåîëû è íà÷èíàåòñÿ ãèïåðåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ðàçâèòèåì êðóïîçíîé ïíåâìîíèè. Ñîãëàñíî âòîðîé òåîðèè, âîçáóäèòåëü èç íîñîãëîòêè ïðîíèêàåò â ëåãî÷íóþ ïàðåíõèìó, îðãàíû ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû (ãäå ðàçâèâàþòñÿ èììóííûå ðåàêöèè), à çàòåì â êðîâîòîê. Íàñòóïàåò ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè. Ïðè ïîâòîðíîì ïîïàäàíèè ïíåâìîêîêêîâ â ëåãêèå ñ êðîâüþ îíè âçàèìîäåéñòâóþò ñ àíòèòåëàìè, êîìïëåìåíòîì. Ïðîèñõîäèò èììóíîêîìïëåêñíîå ïîâðåæäåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà àëüâåîë ñ õàðàêòåðíîé ýêññóäàòèâíîé òêàíåâîé ðåàêöèåé.
 íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííàÿ ýêññóäàöèÿ. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ýòîì èãðàþò ãåìîëèçèíû, ãèàëóðîíèäàçà è ëåéêîöèäèí, âûäåëÿåìûå ïíåâìîêîêêàìè è óñèëèâàþùèå ñîñóäèñòóþ ïðîíèöàåìîñòü.
11. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
1. Ñòîë- ÿñåëüíûé
2. Ðåæèì — ïàëàòíûé
3. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
à) Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.S. Â/ì ïî 800 ìã 2 ð/ä â äåíü.
á) Rp: Sumamedi 0,5
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü
Â) Rp: Clarithromycini 0,25
S: 125 ìã 2 ðàçà â äåíü.
ã) Rp.:Bifidobacteriibifidi¹5
D.S. Ñîäåðæèìîå êàïñóëû ñìåøàòü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âîäû 1 ðàç â äåíü.
ä) Ìèêñóðà ñ ýóôèëëèíîì 5 ìë 3 ð/ñóò.
12. Ýïèêðèç
Øàôðûãèí Ñåì¸í Þðüåâè÷, 27.12.2018ã ïîñòóïèë â äåòñîêå îòäåëåíèå ÊÁ¹8 27.012.2018ã â 19:50, íàïðàâëåíà ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ñ ïðåäâàðèòåëüíûì äèàãíîçîì: ÎÐÂÈ.Ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì. Æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 39,4° â òå÷åíèå 4 ñóòîê, íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåáåíîê àêòèâíûé. Êîæà è ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòìå÷àåòñÿ íàñìîðê, ñóõîé êàøåëü, ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ åäèíè÷íûå âëàæíûå êðóïíîïóçûð÷àòûå õðèïû â ïðàâîé âåðõíåé äîëå.
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, ïîäòâåðæäåíà ïðàâîñòîðîííÿÿ âåðõíåäîëåâàÿ êðóïîçíàÿ ïíåâìîíèÿ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷åíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïðè àóñêóëüòàöèè õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ, íàñìîðê ïðîøåë.
13. Ðåêîìåíäàöèè
1. Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ðåáåíêà.
2. Ïðèåì âèòàìèíà D
3. Ïðîôèëàêòèêà ÎÐÂÈ, ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, çàêàëèâàíèå.
Ñïèñîê èñïîëüçóåìîé ëèòåðàòóðû
1. Í. Ï. Øàáàëîâ «Ïåäèàòðèÿ — ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ» 2003ã;
2. Í.Ï. Øàáàëîâ «Äåòñêèå áîëåçíè òîì 1» 2002ã;
3. Ä.Â. Ñûðîìÿòíèêîâ «Áèîõèìè÷åñêèå íîðìû â ïåäèàòðèè» 2006ã;
4. Ðà÷èíñêèé Ñ. Â. «Áîëåçíè îðãàíîâ äûõàíèÿ ó äåòåé» 2002ã;
5. Ë.À. Áàëûêîâà «Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïåäèàòðèè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Страница: 1/3
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Винтер Татьяна Юрьевна
Возраст: 36 лет
Место жительства: просп. Науки, д.10, корпус 2, кв.77
Профессия: медицинская сестра
Место работы: АОЗТ «Выбор»
Дата госпитализации: 5 октября 1996 года
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной
клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся,
когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие
боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся
при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты
с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела
до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился
непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной
клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее,
появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового
терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание»
и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую
кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября
самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови,
нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась
(39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки.
Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен
диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в
больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие
боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся
при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты
с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время
пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография
грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ
крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз
(«Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин,
гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось:
уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась
температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком.
Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала.
С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась
в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном
диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает
в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза
в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992
году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый
вирусный гепатит типа А.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7,
родов-2, абортов-5.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы
и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога
не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела
длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета,
регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического
типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные
покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен.
Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный
послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета,
эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена
удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный,
симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого
и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений.
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами
1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,
симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты
удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной.
Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная,
левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и
лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки.
Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева
в нижней части грудной клетки.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной
линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Аускультация
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок
втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра
эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок
не пальпируется.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (78884 прочтено)
Источник
