История болезни по термический ожог
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó. Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß È ÍÀÓÊÈ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
«Íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé ÿäåðíûé óíèâåðñèòåò «ÌÈÔÈ»
Îáíèíñêèé èíñòèòóò àòîìíîé ýíåðãåòèêè
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
Äèñöèïëèíà
«Îáùàÿ õèðóðãèÿ»
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîãî: _____
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òåðìè÷åñêèé îæîã â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, 3á ñòåïåíè
Êóðàòîð: Áàòîðîâà Åêàòåðèíà Þðüåâíà, ñòóäåíòêà 3 êóðñà, ãðóïïû ËÄ2á
Îáíèíñê 2015 ã
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1. ÔÈÎ: ___
2. Âîçðàñò: 53
3. Äîìàøíèé àäðåñ: Êàëóæñêàÿ îáëàñòü, _____
4. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 03.03.2015ã 13:30
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè 3 ñòåïåíè
8. Îïåðàöèÿ: —
9. Äàòà âûïèñêè: —
2. ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà (38,7), ñóõîñòü âî ðòó, æàæäó, ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ( ïðè ïîñòóïëåíèè 140/90)
3. ÈÑÒÎÐÈß ÐÀÇÂÈÒÈß ÄÀÍÍÎÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(Anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 17.02.15ã, êîãäà íàõîäÿñü äîìà íà÷àë ïîëèâàòü ìîçîëü íà íîãå êèïÿòêîì, ÷òî è ïîñëóæèëî ïðè÷èíîé òðàâìû. Ïåðâóþ ïîìîùü îêàçàëà ñóïðóãà ïîñòðàäàâøåãî, êîòîðàÿ ñìàçàëà ðàíó êðåìîì Àðãîñóëüôàí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèë ñàìîñòîÿòåëüíî â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.Ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü. 03.03.15 îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ê òðàâìàòîëîãó ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8, îòêóäà áûë íàïðàâëåí è ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÕÎ-2 ÔÃÁÓÇ ÊÁ¹8 ñ äèàãíîçîì: òåðìè÷åñêèé îæîã(êèïÿòêîì) â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà ïðàâîé íîãè .
4. ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
(Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Îáíèíñê. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë â 16 ëåò.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñîöèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå îòìå÷àåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè íå îòðèöàåò. Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû ñâîåâðåìåííî. Èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ: ãåïàòèò, òèôû, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ: îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèÿ êðîâè â ïðîøëîì íå áûëî.
5. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
(Status praesens)
Îáùèé îñìîòð áîëüíîãî.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå, ýìîöèè ñäåðæàííû. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò 179ñì, âåñ 83êã. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû äðóã ñ äðóãîì è ñ êîæåé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×ÄÄ 20 â ìèí. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
ÑÏÐÀÂÀ ÑËÅÂÀ
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà 3 ñì 3 ñì
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì 5 ñì
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 5-òîå ìåæðåá. —
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 6-îå ðåáðî —
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 7-îå ðåáðî 7-îå ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 8-îå ðåáðî 8-îå ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ðåáðî 9-îå ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ îñòèñòûé îòðîñòîê 10-ãî ãðóäíîãî
Ïîçâîíêà
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ, ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 2ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà
îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü
àáñîëþòíàÿ òóïîñòü
ïðàâàÿ
4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
âåðõíÿÿ
3 ðåáðî ñëåâà
4 ðåáðî ñëåâà
ëåâàÿ
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÄ 135/95 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ 78 óä/ìèí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, âëàæíûé, îáëîæåí. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ëîêàëüíûõ îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Äèàñòàç è ãðûæåâûõ âîðîò íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ãëàäêàÿ, ïëîòíàÿ, íå óð÷àùàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ êèøêè äèàìåòðîì 1,5 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû, ñìåùàåìû, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå óð÷àùèå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 4 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà 2 ñì, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷àùàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, ñëåãêà ñìåùàåìàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ïèëîðàíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 3 ñì. Ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, çàêðóãëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11/10-6-6 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.  ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ëåïåíå, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå äîñòóïíà ïàëüïàöèè. â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè ïî Êóðëîâó 10/6 ñì.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà â ïîëîæåíèÿõ ïî Ãðîòó íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç äåôîðìàöèè, ïðèïóõëîñòè è ãèïåðåìèè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ å¸ ïåðåøååê â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà. Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò íîðìàëüíî, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ íàðóøåíèé. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ëèöî ñïîêîéíîå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå èçìåíåíû. Ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðàëè÷è, ïàðåçû îòñóòñòâóþò. Ïñèõè÷åñêèõ îòêëîíåíèé íåò. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ, ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Ïîçâîíî÷íèê íå èñêðèâëåí. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò.
6. ÌÅÑÒÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Status loñalis)
Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè áûëî ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíà.
7. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
8. ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ëå÷åíèå íîãà îæîã
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 117 ã/ë
Ãåìàòîêðèò 30%
Ëåéêîöèòû 6,7*109/ë
Ýðèòðîöèòû 3,3*1012/ë
Òðîìáîöèòû 304*109/ë
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ
ÎÀÌ
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1018
Áåëîê 0,0330/00
Ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, ãåìàòóðèÿ, öèëèíäóðèÿ. Íàëè÷èå áåëêà â ìî÷å. Æåëòûé öâåò ìî÷è
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâèíû
Èîíîãðàììà
Ê 3,9 ììîëü/ë.
Na 139 ììîëü/ë
Ca 2,1 ììîëü/ë
Õëîðèäû 90,8 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõëîðåìèÿ
9. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
— Òåðìè÷åñêèé îæîã (êèïÿòêîì)-íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îæîã ïðè÷èíåí â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ êèïÿòêîì, ò.ê. áîëüíîé ïîëèâàë ðàíó êðàéíå ãîðÿ÷åé âîäîé. Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
— 2% ïî «ïðàâèëó ëàäîíè»
II ñòåïåíü-íåêðîç è îòñëîéêà ïîâåðõíîñòíûõ ñëîåâ ýïèäåðìèñà, îáðàçîâàíèå ïóçûðåé
IIIÀ ñòåïåíü-÷àñòè÷íîå ïîðàæåíèå äåðìû, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû
IIIÁ ñòåïåíü-òîòàëüíûé íåêðîç êîæè, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îòñóòñòâóþò
IV ñòåïåíü-íåêðîç êîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñóõîæèëèé, ìûøö
— Îæîãîâàÿ ñåïòèêîòîêñåìèÿ: íà îñíîâàíèè äàííûõ ëîêàëüíîãî ñòàòóñà-îáèëüíîå îòäåëÿåìîå èç ðàí ñåðîçíî-ãíîéíîãî õàðàêòåðà, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêîé òêàíè; ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ-àíåìèÿ, ëåêîöèòîç; âðåìåííîé êðèòåðèé: 3 íåäåëÿ îò íà÷àëà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû.
10. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Êîíñåðâàòèâíîå
Ðåæèì îáùèé, ñòîë ¹15
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Rp.: Sol. Plasma Â(III) — 260,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî
2.Ïðåäîïåðàöèîííîå çàêëþ÷åíèå
ÔÈÎ: ___
Âîçðàñò: 53
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè
Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè: íåêðîç òêàíåé
Ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíèòü îïåðàöèþ- íåêðîçýêòîìèÿ
 àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ïîñëå 3õ êðàòíîé îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà îñòðûì ïóòåì âûïîëíèòü ðàññå÷åíèå íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íåêðîòè÷åñêèõ ìûøö è èõ ñóõîæèëèé) äî êðîâîòî÷àùèõ òêàíåé.
Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ îïåðàöèè íå âûÿâëåíî.
Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî.
Ýïèêðèç
Áîëüíîé, ____, 63ãîäà íàõîäèòñÿ â ÕÎ-2 ÌÁÓÇ ÊÁ ¹8 ñ 03.03.15 ñ äèàãíîçîì: Òåðìè÷åñêèé îæîã ïðàâîé ñòîïû 4 ñòåïåíè.
Îæîãîâàÿ áîëåçíü, ïåðèîä ñåïòèêîòîêñåìèè.
Îáðàòèëñÿ â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ñ æàëîáàìè íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè îæîãà, ïîâûøåííóþ òåìïåðàòóðó òåëà.
Îáúåêòèâíî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè â îáëàñòè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà èìååòñÿ îæîã 2/3 ïðàâîé ñòîïû ~ 2% äèñòàëüíîé åå ÷àñòè ïîêðûòî ÷åðíûì ñòðóïîì. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå , ãðàíóëÿöèè ÿðêèå, ìåëêîçåðíèñòûå. Îòäåëÿåìîå èç ðàí îáèëüíîå, ñåðîçíî-ãíîéíîå, ñ âêëþ÷åíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé.
ÎÀÊ
Ãåìîãëîáèí 103 ã/ë; ãåìàòîêðèò 29%; ëåéêîöèòû 10,7*109/ë; ýðèòðîöèòû 2,78*1012/ë; òðîìáîöèòû 289*109/ë; ÑÎÝ 14ìì/÷
Ëåéêîôîðìóëà: Ï 6%, Ñ 62%, Ë 28%, Ì 4%
Öâåò íàñûùåííî-æåëòàÿ; óäåëüíûé âåñ 1018; áåëîê 0,0330/00; ëåéêîöèòû 18-25 â ïîëå çðåíèÿ; ýðèòðîöèòû 30-40 â ïîëå çðåíèÿ; öèëèíäðû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Áèëèðóáèí îáùèé 12,0 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê 66 ã/ë ; ìî÷åâèíà 9,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí 82 ìêìîëü/ë; õîëåñòåðèí 4,26 ììîëü/ë; ãëþêîçà 3,8 ììîëü/ë
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ».
Ãðóïïà êðîâè Â(II) Rh+
ÈÔÀ íà ÂÈ×, HBsAg îòðèöàò.
Áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå.
Íåêðýêòîìèÿ òêàíåé. Ïîâÿçêà ñ ðàñòâîðîì éîäîïèðîíà. Ãèïñîâàÿ èììîáèëèçàöèÿ îáåèõ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â ôèçèîëîãè÷åñêîì ïîëîæåíèè.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M.D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. Glucosae 5% — 600ml
Sol. vit C — 4ml
Sol. vit B1 — 1ml
Sol. vit B6 — 1ml
D.S: Âíóòðèâåííî 1 ðàç â äåíü.
Rp.: Sol. NaCl 0,9% — 800ml
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò.
Rp.: Sol. Antiplasmine — 1000,0
D.S: Ââîäèòü âíóòðèâåííî 1 ð/ñóò. ÷åðåç äåíü
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîäîëæàåò íàõîäèòüñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.
Ðåêîìåíäàöèè:
Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.Ðàçðàáîòêà äâèæåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
Ïðîãíîç «Ïðàâèëî ñîòíè»
61+10=71 (îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé)
Èíäåêñ Ôðàíêà
(10-3,5)+3,5*3=17 (áëàãîïðèÿòíûé)
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1. Í.Â. Êîðíèëîâ Í.Â. Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ. 3-å èçä., äîï. è ïåðåðàá. Èçäàòåëüñòâî: Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà Ãîä: 2011 Ñòðàíèö: 592 ñ.
2. Àâèëî÷êèíà  .Ï., Ôèëèìîíîâ À.À., Äåìåíêî ÑÞ. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè òåðìè÷åñêîé òðàâìû.//Ïëàñòè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ ïðè îæîãàõ è ðàíàõ. Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè.-Ì., 1994.-Ñ.2-4.
3. Ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè êàôåäðû «Òåðìè÷åñêèå è ðàäèàöèîííûå îæîãè»
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå èëè íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: ýëåêòðîòðàâìà, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì. Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÒÈÕÎÎÊÅÀÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ È ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ»
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÇÀÂÅÄÓÙÈÉ ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Ä.Ì.Í. ÏÐÎÔÅÑÑÎÐ ÏÎËÅÆÀÅÂ À. À.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Îñëîæíåíèå: íåò.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: íåò.
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 313 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èðãàøåâ Ø. À.
ÂËÀÄÈÂÎÑÒÎÊ 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Èâàí÷åíêî ____.
Âîçðàñò — 25ëåò.
Íàöèîíàëüíîñòü — ðóññêèé.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — æåíàò.
Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå.
Ïðîôåññèÿ — íå ðàáîòàåò.
Ìåñòî ðàáîòû — íåò.
Äîìàøíèé àäðåñ — ã. Âëàäèâîñòîê, _____.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 14.04.2013 â 14-00.
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó
Ãëàâíûå: Áîëè â îæîãîâûõ ðàíàõ.
Äîïîëíèòåëüíûå: Îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
Îáùåå ñîñòîÿíèå. Îáùàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Ïîõóäàíèÿ èëè ðàçâèòèÿ ïîëíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Æàæäà îòñóòñòâóåò. Ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòè íå íàáëþäàåòñÿ, â ñóòêè ïîòðåáëÿåò ïðèìåðíî 1-1.5 ëèòðà. Êîæíîé ñóõîñòè íåò, êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò. Ôóðóíêóë¸ç è ñûïü íå íàáëþäàþòñÿ. Ïîâûøåíèé òåìïåðàòóðû òåëà íå íàáëþäàëîñü, îçíîáà íåò.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, íåðàçäðàæèòåëüíûé.  ñëîâàõ ñäåðæàí, îäíàêî îòâå÷àåò íà âîïðîñû ñ àêòèâíîñòüþ. Íàñòðîåíèå õîðîøåå, ðåçêîé ñìåíû íàñòðîåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Ñïîñîáåí ïðîÿâëÿòü èíòåðåñ ê ðàáîòå, ñïîñîáåí ñîñðåäîòà÷èâàòüñÿ íà ïîñòàâëåííîé çàäà÷å. Âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ êîëëåêòèâîì õîðîøèå. Áîëüíîé äîñòàòî÷íî îáùèòåëåí. Ãîëîâíûå áîëè îòðèöàåò. Øóì è çâîí â óøàõ, ìåëüêàíèå òî÷åê ïåðåä ãëàçàìè îòðèöàåò. Èíòåëëåêò â íîðìå. Ïàìÿòü ñëåãêà ñíèæåíà, â ñâÿçè ñ âîçðàñòîì. Áåññîííèöû íåò. Ñîí õîðîøèé, ãëóáîêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, íàðóøåíèé ïîõîäêè è êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Êàøëÿ íåò, ìîêðîòû íåò. Êðîâîõàðêàíüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Ïðèñòóïû óäóøüÿ íå îòìå÷àåò. Áîëè â ãðóäíîé êëåòêå îòñóòñòâóþò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, êðîâîòå÷åíèé èç íîñà íåò. Ãîëîñ çâó÷íûé.
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ñåðäöåáèåíèå îòñóòñòâóåò. Ïåðåáîåâ â ðàáîòå ñåðäöà íå îùóùàåò. Îùóùåíèé ïóëüñàöèè íå îòìå÷àåò. Îäûøêè íåò. Îò¸êîâ íåò. ×óâñòâà òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íå îùóùàåò. Ïåðåìåæàþùåé õðîìîòû íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. Áîëè è ææåíèå â ÿçûêå îòñóòñòâóåò. Âêóñ âî ðòó: ôèçèîëîãè÷åñêèé. Íàëè÷èÿ íåïðèÿòíîãî çàïàõà íå îáíàðóæåíî. Ñëþíîòå÷åíèÿ íåò. Àïïåòèò õîðîøèé. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó: ñâîáîäíîå. Áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Èçæîãè íåò. Îòðûæêè íåò. Òîøíîòû íåò. Ðâîòû íåò. Ìåòåîðèçì íå áåñïîêîèò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Çàïîðà íåò. Ïîíîñà íåò. ×àñòîòà ñòóëà: 1 ðàç â 2 äíÿ. Õàðàêòåð èñïðàæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêèé. Êðîâîòå÷åíèÿ èç ïðÿìîé êèøêè íå îáíàðóæåíî. Ææåíèÿ, çóäà, áîëè â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà íå çàìå÷åíî.
Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ. Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóþò. Îò¸êîâ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå 3 ðàçà â äåíü, 1-2 ðàçà íî÷üþ, íè÷åì íå ñîïðîâîæäàåòñÿ. Êîëè÷åñòâî ìî÷è â ñóòêè: 1,5 ëèòðà. Ïðåîáëàäàíèå äíåâíîãî äèóðåçà. Öâåò ìî÷è: ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåïðîèçâîëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Áîëè â êîñòÿõ, ìûøöàõ, ñóñòàâàõ îòñóòñòâóþò. Èìååòñÿ õðóñò â êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ íåò. Ïîêðàñíåíèå êîæè, ìåñòíîé òåìïåðàòóðû íåò. Îãðàíè÷åíèÿ ñóñòàâîâ íåò. Áîëè è çàòðóäíåíèå äâèæåíèé â ïîçâîíî÷íèêå îòñóòñòâóþò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Íàðóøåíèÿ ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íå îòìå÷àëîñü. Íàðóøåíèé âåñà íåò. Èçìåíåíèÿ êîæè îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ íå çàìå÷åíî. Íàðóøåíèÿ âîëîñÿíîãî ïîêðîâà íå óñòàíîâëåíî.
Îðãàíû ÷óâñòâ. Èçìåíåíèé ñëóõà, âêóñà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ íå óñòàíîâëåíî.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Anamnesis morbi
Çàáîëåë 14.04. 2013. Âî âðåìÿ ðåìîíòà àâòîêðàíà, çàäåë ëèíèþ ýëåêòðîïåðåäà÷è è ïîëó÷èë òðàâìó. Áîëüíîìó áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íà êîòîðîé îí áûë äîñòàâëåí â ÔÃÁÓÇ ÄÂÎÌÖ ÔÌÁÀ. Ïîñëå ÷åãî, áûë ïîìåùåí â ïàëàòó èíòåíñèâíîé òåðàïèè, ïîëó÷àë êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå. Áûëà ïðîèçâåäåíà íåêðîýêòîìèÿ. Ïëàíèðóåòñÿ àóòîäåðìîïëàñòèêà.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî. Anamnesis vitae
Ðîäèëñÿ â ïîñåëêå Âîëüíî-Íàäåæäèíñêîå, â ñåìüå ïåðâûì ïî ñ÷åòó. Âîçðàñò ðîäèòåëåé íà ìîìåíò ðîæäåíèÿ: 23 è 20 ëåò. Ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ïðîõîäèëî â ñòàíäàðòíûå ñðîêè. Íà÷àë õîäèòü â 3 ãîäà, ãîâîðèòü â ãîä, ïîñåùàòü øêîëó â ñåìü ëåò. Óñïåâàåìîñòü â øêîëå õîðîøàÿ, îêîí÷èë ñðåäíþþ øêîëó.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàçëè÷íûå ïåðèîäû æèçíè áîëüíîãî ñîîòâåòñòâîâàëè óäîâëåòâîðèòåëüíûì. Õàðàêòåð ïèòàíèÿ: êîëè÷åñòâî — ïîâûøåííîå, êà÷åñòâî — õîðîøåå, ðåãóëÿðíîñòü — 3 ðàçà â äåíü, ïðèìåðíîå ìåíþ — ìÿñî, áîáîâûå, êðóïû, ñóïû, êàøè, óñëîâèÿ ïèòàíèÿ — äîìà è â ñòîëîâîé. Áîëüíîé ÷àñòî ïðåáûâàåò íà âîçäóõå, çàíèìàåòñÿ ôèçè÷åñêîé ðàáîòîé, ñïîðòîì.
Òðóäîâîé àíàìíåç. Íà÷àë ðàáîòàòü ñ 18 ëåò, õàðàêòåð ðàáîòû — ôèçè÷åñêàÿ ðàáîòà, óñëîâèÿ ðàáîòû — ïðèåìëåìûå. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè — íåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ — áåçðàáîòíûé. Èñïîëüçîâàë îòïóñê ïî ïðàçäíèêàì, èëè ïî ñåìåéíûì îáñòîÿòåëüñòâàì. Ïðåáûâàë íà âîåííîé ñëóæáå, íà ôðîíòå íå áûë.
Ïåðåíåñåííûå òðàâìû, îïåðàöèè. Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ðåöèäèâèðóþùóþ ãåðïåòè÷åñêóþ èíôåêöèþ îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç. Àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ïîëîâàÿ è ñåìåéíàÿ æèçíü. Âðåìÿ ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ — 16 ëåò. Çäîðîâüå æåíû íå îòÿãîùåíî. Ïîëîâàÿ æèçíü â íîðìå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Çàáîëåâàíèÿ, èìåþùèå íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü îòñóòñòâóþò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Óêóñû íàñåêîìûõ, ãðûçóíîâ îòðèöàåò. Áîëüíîé îòðèöàåò âîçìîæíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ áûòîâûì ïóòåì.  îòúåçäå ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà íå áûë.
Ìåäèöèíñêèå ìàíèïóëÿöèè ñ ðèñêîì èíôèöèðîâàíèÿ ÂÈ×, âèðóñîì ãåïàòèòà îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèë. Ïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ 1 ðàç â ìåñÿö, èëè ðåæå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ó ðîäñòâåííèêîâ è ñåáÿ áîëüíîé îòðèöàåò. Ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ïåðåëèâàíèå êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ áîëüíîé îòðèöàåò. Ïèùåâîé àëëåðãèè íåò, àëëåðãèÿ íà êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà, çàïàõè, ïûëüöó îòñóòñòâóåò. Ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè íà êîíòàêò ñ ðàçëè÷íûìè æèâîòíûìè, îäåæäîé, øåðñòüþ, äîðîæíîé ïûëüþ, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè íå âûÿâëåíà.
Ìåòåî÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñåçîííîñòü. Âëèÿíèÿ êëèìàòî-ïîãîäíûõ óñëîâèé, ìàãíèòíûõ âîçìóùåíèé íà çàáîëåâàíèå íå óñòàíîâëåíî. Ñåçîííûõ îáîñòðåíèé íå âûÿâëåíî. Ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ ôèçè÷åñêèìè ôàêòîðàìè íå óñòàíîâëåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå èëè íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Status praesens
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ. Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Áðåäà, ãàëëþöèíàöèé íåò. Ïîëîæåíèå: âûíóæäåííîå. Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå. Ïîõîäêà: ñêîâàííàÿ. Òåëîñëîæåíèå: ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï: íîðìîñòåíèê. Ðîñò 183 ñì, âåñ 79 êã.
Ïèòàíèå áîëüíîãî: ïî îêîëîïóïî÷íîé ñêëàäêå (áîëüøå 2 ñì) îïðåäåëåíî ïèòàíèå êàê èçáûòî÷íîå. Èíäåêñ ìàññû òåëà 23.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, äåïèãìåíòàöèè íåò, òóðãîð ñîõðàíåí, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, ñóõîñòè êîæè íåò, øåëóøåíèÿ íåò, ñûïè íå îáíàðóæåíî. Ðóáöû: îòñóòñòâóþò. Ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, êñàíòîìû íå îáíàðóæåíû. Ñîñòîÿíèå ïðèäàòêîâ êîæè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ýíòåìû íåò. Îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáû÷íîå ðàçâèòèå ìûøö, òîíóñ ñîõðàíåí. Áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè, äðîæàíèÿ èëè òðåìîðà íå âûÿâëåíî. Ñïàñòè÷åñêîãî ïàðàëè÷à, ïàðåçîâ, âÿëîãî ïàðàëè÷à íå îáíàðóæåíî.
Êîñòè: äåôîðìàöèè, ïåðèîñòèòà, èñêðèâëåíèé, àêðîìåãàëèè, áàðàáàííûõ ïàëüöåâ, èçìåíåíèé ôàëàíã ïàëüöåâ è ñòîï íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ îáû÷íàÿ. Ãèïåðåìèè è ãèïåðòåðìèè â îáëàñòè ñóñòàâà íå îáíàðóæåíî. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñâîáîäíûé. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ôëþêòóàöèé, êîíòðàêòóðû, àíêèëîçîâ íå âûÿâëåíî.
ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ ÁÎËÜÍÎÃÎ. ÎÑÌÎÒÐ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ÎÐÃÀÍÎÂ. Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû. Îáû÷íîé âåëè÷èíû. Ìîçãîâîé è ëèöåâîé îòäåëû ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî. Íàäáðîâíûå äóãè ñëàáî âûðàæåíû. Òèï îâîëîñåíåíèÿ: ìóæñêîé. Âîëîñû òåìíûå. Âûïàäåíèé íåò. Øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå. Êîíúþíêòèâà íå âîñïàëåíà, ðîçîâîãî öâåòà. Çðà÷êè êðóãëîé ôîðìû, îáû÷íîé âåëè÷èíû, ðàâíîìåðíûå, ðåàãèðóþò íà ñâåò ñóæåíèåì. Áëåñê ãëàç íåáîëüøîé, ñëåçîòå÷åíèÿ, êîíâåðãåíöèè íåò. Íîñ: íå äåôîðìèðîâàí, âûäåëåíèé íåò, ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà. Ãóáû: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ñóõîñòè íåò, «ëàêèðîâàííûå ãóáû» íå âûÿâëåíû, òðåùèíû â óãîëêàõ îòñóòñòâóþò. Øåÿ: îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß. ÎÑÌÎÒÐ ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ. Ñòàòèñòè÷åñêèé îñìîòð: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ôîðìà. Ïàòîëîãè÷åñêîå èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóåò. Ñèììåòðèÿ ïðèñóòñòâóåò. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ðåáðàì. Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: îòñòàâàíèÿ îäíîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: îáû÷íàÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×Ä 17. Îäûøêè íåò.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÃÐÓÄÍÎÉ ÊËÅÒÊÈ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íîðìàëüíàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íåìíîãî ñíèæåíà, ðåçèñòåíòíîñòü ñëåãêà ïîâûøåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Íî, ââèäó àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ïðàâîãî áðîíõà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ïðàâîé âåðõóøêîé âûðàæåíî ñèëüíåå, ÷åì íàä ëåâîé. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè â ïîêîå: 89 ñì, íà âäîõå: 95 ñì, íà âûäîõå: 83.
ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ. Íà âñåõ îáëàñòÿõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÏÅÐÊÓÑÑÈß ËÅÃÊÈÕ
Âåðòèêàëüíûå îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | VI ðåáðî | Íå îïðåäåëÿþò |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | IX ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ñïåðåäè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïðàâà: 5, ñëåâà: 6. Ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 5, ñëåâà — 6 ñì. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ëîïàòî÷íîé ëèíèè — 3 ñì, ïî ñðåäíåïîäìûøå÷íûì — 4 ñì.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß Ë¨ÃÊÈÕ. Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ñëûøèòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îäèíàêîâîå â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà, íå èçìåíåíà.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. ÎÑÌÎÒÐ ÎÁËÀÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ. Ñåðäå÷íûé ãîðá, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïàòîëîãè÷åñêèå ïóëüñàöèè îòñóòñòâóþò.
ÏÀËÜÏÀÖÈß. Õàðàêòåðèñòèêà âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà: ëîêàëèçàöèÿ — â 5 ìåæðåáåðüå, íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïëîùàäü — 3 êâ. ñì. Óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå âûÿâëåí.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÑÅÐÄÖÀ.
ãðàíèöû ñåðäöà | îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî ñëåâà | 4 ðåáðî ñëåâà |
ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 5 ìåæðåáåðüå íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè èëè ñîâïàäàåò ñ íåé |
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 13 ñì. Äëèííèê — 16 ñì. Âûñîòà ñåðäöà — 10 ñì. Øèðèíà — 11 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 7 ñì. Íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÑÅÐÄÖÀ. 1àÿ òî÷êà: 1é òîí óìåðåííîé ñèëû, ãðîì÷å 2ãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 1àÿ òî÷êà: 2îé òîí ãðîì÷å ïåðâîãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 3ÿ òî÷êà: 2îé òîí ãðîì÷å, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 4àÿ òî÷êà: 1ûé òîí ãðîì÷å 2ãî, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. 5àÿ òî÷êà: òîíû ïî ñèëå ïðèìåðíî ðàâíû, òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå Ðàñùåïëåíèå òîíîâ íåò, òð¸õ÷ëåííûå ðèòìû îòñóòñòâóþò, ×ÑÑ — 73..
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÌÀÃÈÑÒÐÀËÜÍÛÕ ÑÎÑÓÄÎÂ ÊÐÓÏÍÎÃÎ È ÑÐÅÄÍÅÃÎ ÊÀËÈÁÐÀ. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå è ïóëüñàöèÿ øåéíûõ âåí îòñóòñòâóþò. Îòðèöàòåëüíûé âåííûé ïóëüñ.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÀÐÒÅÐÈÀËÜÍÎÃÎ ÏÓËÜÑÀ. Ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ ïî âðåìåíè ïîÿâëåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. 73 óäàðà â ìèíóòó, ÷àñòûé. Ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ. Ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ. Ñðåäíåé âåëè÷èíû, îáû÷íîé ôîðìû. Ïðàâèëüíîãî ðèòìà. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Ýëàñòè÷íàÿ ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà. Îòðèöàòåëüíûé êàïèëëÿðíûé ïóëüñ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130/90.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß È ÁÐÞØÍÎÉ ÏÎËÎÑÒÈ. ÎÑÌÎÒÐ ÏÎËÎÑÒÈ ÐÒÀ. Íàëåò è âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, öâåò ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ðîçîâûé.
ÎÑÌÎÒÐ ÆÈÂÎÒÀ. Ñòàòè÷åñêèé îñìîòð: êîíôèãóðàöèÿ óâåëè÷åííàÿ çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Àñèììåòðèÿ íå îáíàðóæåíà. Äèíàìè÷åñêèé îñìîòð: æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìóþ ïåðèñòàëüòèêó íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü ââèäó óâåëè÷åíèÿ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ðàñøèðåííûå ïîäêîæíûå âåíû îòñòóòñâóþò. Ãðûæ íåò. Âèäèìûõ ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö íå èìååòñÿ.
ÏÎÂÅÐÕÍÎÑÒÍÀß ÎÐÈÅÍÒÈÐÎÂÎ×ÍÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß ÆÈÂÎÒÀ ÏÎ ÎÁÐÀÇÖÎÂÓ-ÑÒÐÀÆÅÑÊÎ. Áîëåçíåííîñòè íåò, ìûøöû ðàññëàáëåíû. Ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íå îáíàðóæåíî, ôëþêòóàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
ÃËÓÁÎÊÀß ÑÊÎËÜÇßÙÀß ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÀß ÏÀËÜÏÀÖÈß ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ È ÆÅËÓÄÊÀ ÏÎ ÎÁÐÀÇÖÎÂÓ-ÑÒÐÀÆÅÑÊÎ È ÂÀÑÈËÅÍÊÎ. Îðãàíû áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îáû÷íîãî äèàìåòðà, ìàëîïîäâèæíûå, ñëàáî óð÷àùèå.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÆÅËÓÄÊÀ. Îáíàðóæåí íåáîëüøîé ïëåñê â îáëàñòè ìàëîé êðèâèçíû, êîíòóðû ñîîòâåòñòâóþò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå, æåëóäîê ìàëîïîäâèæåí.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ ÏÎ ÃÐÎÒÓ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÆÈÂÎÒÀ. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü îòñóòñòâóåò, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ íå ïðîÿâëÿåòñÿ.
ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß ÆÈÂÎÒÀ. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÅ×ÅÍÈ. Âûáóõàíèÿ íå âûÿâëåíû. Ðàñøèðåíèÿ êîæíûõ âåí, ðàñøèðåííûõ àíàñòîìîçîâ, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ «çâåçäî÷åê» íå âûÿâëåíî.
ÏÅÐÊÓÑÑÈß ÏÅ×ÅÍÈ. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè íà óðîâíå ïÿòîãî ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — íà óðîâíå 8 ðåáðà.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÏÅ×ÅÍÈ. Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåííûé, ìÿãêèé, ðîâíûé. Ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå áóãðèñòàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïóëüñàöèè íåò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 10, 9, 9.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÆÅË×ÍÎÃÎ ÏÓÇÛÐß. Âûïÿ÷èâàíèÿ íå îáíàðóæåíî. Áîëåçíåííîñòè íåò, ðåçèñòåíòíîñòü ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà îáû÷íàÿ. Óâåëè÷åíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìà Êóðâóàçüå è Îðòíåðà íå îáíàðóæåíî.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Âûáóõàíèå ñåëåçåíêè íå âûÿâëåíî.
ÏÅÐÓÑÑÈß ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Äëèííèê ðàâåí 8 ñì. Ïîïåðå÷íèê — 7 ñì.
ÏÀËÜÏÀÖÈß ÑÅËÅÇÅÍÊÈ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß. Ïî÷êè íå ñìåùåíû, ïî÷êè èìåþò ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü, ïëîòíóþ êîíñèñòåíöèþ, áåçáîëåçíåííû. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Ñòåíîç ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íå âûÿâëåí àóñêóëüòàöèåé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÍÅÐÂÍÎ-ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ. Áîëüíîé â ñîçíàíèè. Èíòåëëåêò ñðåäíåãî óðîâíÿ. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí ñïîêîéíûé. Ðå÷ü ñîõðàíåíà, ðàññòðîéñòâ ðå÷è íå âûÿâëåíî. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé ñîõðàíåíà â íîðìå, ïîõîäêà îáû÷íàÿ, ñóäîðîã íåò, ïàðàëè÷è îòñóòñòâóþò. Ðåôëåêñû: ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîðíåàëüíûå, ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû â íîðìå. Äåðìîãðàôèçì ïðèñóòñòâóåò. Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö íå èìååòñÿ.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íîé âåëè÷èíû è êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ íà ïîâåðõíîñòè. Ãëàçíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè õîðîøî âûðàæåíû. Àêðîìåãàëèÿ îòñóòñòâóåò. Îæèðåíèÿ íåò, èìååòñÿ èçáûòî÷íûé âåñ, ïðåèìóùåñòâåííî, ïî ìóæñêîìó òèïó. Ïèãìåíòàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîîòâåòñòâóåò ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìå.
Status localis.
Ðàíû ëîêàëèçóþòñÿ íà ãîëîâå, òóëîâèùå, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ðàíû íåïðàâèëüíîé îâàëüíîé âûòÿíóòîé ôîðìû, ëèøåíû ýïèäåðìèñà, ãëóáèíîé 0,3 ñàíòèìåòðà. Ðàíû ïðåäñòàâëåíû ÿðêî- êðàñíîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ, ñ íàëîæåíèå ôèáðèíà, ïðåäñòàâëåííûìè ïîâðåæäåííûì ýïèäåðìèñîì è ïîäëåæàùåé äåðìîé. Êðàÿ ðàíû íåðîâíûå è ïðåäñòàâëåíû ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè. Îòäåëÿåìîå èç ðàíû ñêóäíîå ñåðîçíîå, áåç çàïàõà. Îêðóæàþùèå ðàíû òêàíè îòå÷íû, ãèïåðåìèðîâàíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãîðÿ÷èå íà îùóïü.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîé. Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Ñîïóòñòâóþùèé. Îòñóòñòâóåò.
Îñëîæíåíèÿ. Îòñóòñòâóþò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áåëîê è åãî ôðàêöèè, ÑÐÁ, ñàõàð êðîâè, Â-ËÏ, õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû, ìèîãëîáèí, ôèáðèíîãåí, ÀÑÒ, ÀËÒ)
Àíàëèç êðîâè íà RW.
Àíàëèç êðîâè íà ÝÄÑ.
Àíàëèç êðîâè íà Íb S-Ag.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
ÑÎÝ, ëåéêîöèòû òðåõêðàòíî.
ÝÊÃ.
Ïîñåâ èç ðàíû íà ìèêðîôëîðó è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ýðèòðîöèòîç, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà, ëåéêîöèòîç.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ïîâûøåíèå îáùåãî áåëêà.
Àíàëèç êðîâè íà RW. Ôèçèîëîãè÷åñêèé íåéòðîôèëåç, ýîçèíîôèëèÿ, àëüáóìèíåìèÿ.
Àíàëèç êðîâè íà ÝÄÑ. Ïîâûøåí ôèáðèíîãåí.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è. Îëèãóðèÿ, öâåò ìî÷è èíòåíñèâíî-æåëòûé.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì. Ïîñòåëüíûé.
Äèåòà. Âûñîêîêàëîðèéíàÿ äèåòà ñ ïîâûøåííîé ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòüþ.
Ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ. Îáùåå ëå÷åíèå. Ëå÷åíèå ñòàäèè îæîãîâîé òîêñåìèè. Òðàíñôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Îñíîâíûå çàäà÷è òðàíñ ôóçèîííîé òåðàïèè â òðåòüåì ïåðèîäå îæîãîâîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ: ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå àíåìèé, äåçèíòîêñèêàöèÿ, îáåñïå÷åíèå ïîòðåáíîñòåé â áåëêå, âîñïîëíåíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò, íîðìàëèçàöèÿ íàðóøåíèé âîäíîýíåðãåòè÷åñêîãî áàëàíñà.
Áîðüáà ñ áîëåâûìè ñèíäðîìàìè.
Ìåñòî ëå÷åíèå. Ïåðâè÷íûé òóàëåò ðàíû. Ïîâÿçêè ñ àíòèñåïòèêàìè, íåêðýêòîìèÿ. Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ.
Äåðìîïëàñòèêà.
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
òåðìè÷åñêèé îæîã ýëåêòðîòðàâìà ëå÷åíèå
Îñíîâíîé. Ýëåêòðîòðàâìà 2îé ñòåïåíè, òåðìè÷åñêèé îæîã ïëàìåíåì ãîëîâû, òóëîâèùà, ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 3åé À, Á — 4îé ñòåïåíè. 35% ïîâåðõíîñòè òåëà, îæîãîâàÿ áîëåçíü â ñòàäèè îñòðîé îæîãîâîé òîêñåìèè.
Ñîïóòñòâóþùèé. Îòñóòñòâóåò.
Îñëîæíåíèÿ. Îòñóòñòâóþò.
Îáîñíîâàíèå:
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: íà íàëè÷èå ðàí â óêàçàííûõ îáëàñòÿõ, íà óìåðåííîé ñèëû áîëè â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæè, íà ïðèñóòñòâèå ñêóäíîãî ñåðîçíîãî (áåñöâåòíîãî) îòäåëÿåìîãî èç ðàí. Òàêæå íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà — ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ãèïåðåìèè.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ðàíû ïîâåðõíîñòíûå îáùåé ïîâåðõíîñòüþ 35 % îò ïîâåðõíîñòè òåëà, îòäåëÿåìîå èç ðàíû ñêóäíîå, ñåðîçíîå, áåç çàïàõà. Ðàíû ïðåäñòàâëåíû ÿðêî- êðàñíîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ, ñ íàëîæåíèå ôèáðèíà, ïðåäñòàâëåííûìè ïîâðåæäåííûì ýïèäåðìèñîì è ïîäëåæàùåé äåðìîé.
Äàòà êóðàöèè è ïîäïèñü êóðàòîðà.
13.05.2013
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
