История болезни при левосторонней пневмонии

Ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, ñèìïòîìû âíåáîëüíè÷íîé ëåâîñòîðîííåé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Îáñëåäîâàíèå ñèñòåì îðãàíèçìà. Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ðàçðàáîòêà ñõåìû ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìûå ïðåïàðàòû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru

1.Îáùèå ñâåäåíèÿ

ëåâîñòîðîííèé íèæíåäîëåâîé ïíåâìîíèÿ

1.ÔÈÎ:

2.Âîçâàñò:53 ãîäà

3.Ïîë:ìóæñêîé.

4.Ìåñòî ðàáîòû:ÎÎÎ-Ñóëü÷à .

5.Äîëæíîñòü â íàñòîÿùåå âðåìÿ: òðàêòîðèñò.

6.Äîìàøíèé àäðåñ:

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:15.12.2016 ã.

2.Àíàìíåç

1.Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

— îñòðóþ áîëü â ãðóäíîé êëåòêå â ëåâîì áîêó ïðè äûõàíèè è êàøëå;

-êàøåëü ñ òðóäíî îòäåëÿþùåéñÿ âÿçêîé ìîêðîòîé æåëòî-çåëåíîãî öâåòà(îêîëî 10-20 ìë,áåç ïðèìåñåé êðîâè)

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó â ïîêîå, ñòèõàþùóþ ñàìîñòîÿòåëüíî;

— íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (äî 38,5°Ñ). Ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èëè ïîä äåéñòâèåì æàðîïîíèæàþùèõ ïðåïàðàòîâ è ñîïðîâîæäàåòñÿ îáèëüíûì ïîòîîòäåëåíèåì;

-îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ äî ñðåäíåé òðåòè ãîëåíè.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: îáùàÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.

2. Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè:

-êàøåëü ñ âûäåëåíèå âÿçêîé ìîêðîòû æåëòî-çåëåíîãî öâåòà( îêîëî 20-30 ìë.,áåç ïðèìåñåé êðîâè);

— èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå( õîäüáà ïî êîðèäîðó íà ðàññòîÿíèè 50-100 ì.), ñòèõàþùóþ â ïîêîå ïðè îñòàíîâêå ñïóñòÿ 2-3 ìèíóòû;

— ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,0-37,8 Ñ0.

Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû: ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2.12.2016 ãîäà, êîãäà áåç âèäèìûõ ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ ó áîëüíîãî, âïåðâûå ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü âî âñåì òåëå, ñíèçèëàñü ðàáîòîñïîñîáíîñòü, à ê âå÷åðó ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà äî 390 Ñ. Ëèõîðàäêà ñîõðàíÿëàñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 2-õ ñóòîê ñ êîëåáàíèÿìè îò 37.6ºÑ äî 39°Ñ è ñîïðîâîæäàëàñü ñëàáîñòüþ è îäûøêîé ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ, ëå÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðèíèìàë ïàðàöåòàìîë è àñïèðèí, ïîñëå êîòîðîãî îáùåå ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü è òåìïåðàòóðà òåëà íà êîðîòêîå âðåìÿ ñíèæàëàñü ïðèìåðíî íà 1,0-1,5ºÑ.

Â êîíöå 3-ãî äíÿ áîëåçíè ïîÿâèëèñü è íàðàñòàëè îñòðûå êîëþùèå áîëè â ëåâîé ïîäëîïàòî÷íîé îáëàñòè, êîòîðûå ðåçêî óñèëèâàëèñü íà âûñîòå ãëóáîêîãî âäîõà è êàøëå. Îäíîâðåìåííî ïîÿâèëñÿ êàøåëü, âíà÷àëå ñóõîé, à â ïîñëåäóþùèå äíè — ñ íåáîëüøèì îòäåëåíèåì ñëèçèñòîé ìîêðîòû.Íà 4-5 äåíü áîëåçíè ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì, èç-çà ÷åãî çàìåòíî ñíèçèëàñü ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.

5.12.2016 ãîäà áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâó. Â òîò æå äåíü áûëà ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Áûëè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâóþùèå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ è íà îñíîâàíèè íèõ áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:»âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 1 ñòåïåíè».Áîëüíîé ïîëó÷àë àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ(ñî ñëîâ áîëüíîãî).Òåðàïèÿ íå äàëà äîëæíîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà(ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü, òåìïåðàòóðà íå ñíèæàëàñü, îäûøêà íàðàñòàëà, íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

14.12.2016 ã. áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïåðåâîäå áîëüíîãî â ÃÀÓÇ ÐÊÁ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðå ðàöèîíàëüíîãî ëå÷åíèÿ. 3.Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèè:

-ÎÐÂÈ,ÎÐÇ;

-âåòðÿíàÿ îñïà â äåòñòâå.

Îïåðöèè:

-àïïåíäîýêòîìèÿ â âîçðàñòå 12 ëåò.

Ýïèäåèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

TBC, âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ÇÏÏÏ îòðèöàåò.Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî .Âõîæäåíèå â êîíòàêò ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 6 ìåñÿöåâ çà ïðåäåëû ðåãèîíà íå âûåçæàë.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ ,ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé , çàïàõîâ ðàñòåíèé íå îòìå÷àåò.

Ñîöèàëüíûé àíàìíåç

Áûòîâîé àíàìíåç.

Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí.Æèâåò â ñîáñòâåííîì äîìå. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå 2-3 ðàçà â äåíü, íåïîëíîöåííîå.

Òðóäîâîé àíàìíåç.

Ñ 1980 ãîäà ðàáîòàåò òðàêòîðèñòîì «ÎÎÎ Ñóëü÷à».

Âðåäíûå ïðèâû÷êè.

-êóðèò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü,ñòàæ áîëåå 20 ëåò;

— àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿëà (ñî ñëîâ ïàöèåíòà).

4.Îáúåêòèâíûé îñìîòð.

1.Îáùèé íàðóæíûé îñìîòð.

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Òåìïåðàòóðà òåëà: 37,5Ñ..

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå òåëà: àêòèâíîå.

Àíòðîïîìåòðè÷åñêèå äàííûå: Ðîñò 178 ñì,âåñ — 57 êã.ÈÌÒ- 18,3êã/ì2. Äåôèöèò ìàññû òåëà.

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèîííûé òèï -àñòåíè÷åñêèé.

2.Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò â àêòå äûõàíèÿ. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 25 â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ-ñìåøàííûé. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Îäûøêà â ïîêîå ñ çàòðóäíåííûì âäîõîì. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ïàëüïàöèè V- ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ ñëåâà ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî â ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà. Íà îñòàëüíûõ ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïîäëîïàòî÷íîé è àêñèëÿðíîé îáëàñòè ñëåâà, ãäå âûÿâëÿåòñÿ îò÷åòëèâîå ïðèòóïëåíèå â íèæíèõ äîëÿõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Ïðàâîå ë¸ãêîå	Ëåâîå ë¸ãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3 ñì âûøå êëþ÷èöû
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà	5 ñì
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà, íå èñ÷åçàþò ïðè ïîêàøëèâàíèè. Øóìà òðåíèÿ ïëåâðû, êðåïèòàöèè íåò.

Áðîíõîôîíèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ óñèëåíèå áðîíõîôîíèè â íèæíèõ äîëÿõ ñëåâà.

4.Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íèçêèé , ñèëüíûé, óìåðåííî ðåçèñòåíòíîñòè.

Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) — 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ, ïîáî÷íûõ îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 75 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.. Ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí. 3.4.Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå- 120/85 ìì.ðò.ñò., íà ïðàâîé ðóêå 130/80 ìì.ðò.ñò.

5.Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Êèøå÷íûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà ñîõðàíåíà.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñëåïàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïå÷åíü: ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:

ïî l. medioclavicularis dextra — 9 ñì;

ïî l. mediana anterior — 8 ñì;

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì;

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò èç- ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ìÿãêèé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþñè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî — ïîïåðå÷íèê 4 ñì, äëèííèê 6 ñì, ïàëüïàöèè íå äîñòóïíà, â ìåñòå ïðîåêöèè áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà — áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò.

Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò, ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

6.Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Â îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ãèïåðåìèè êîæè, ïðèïóõëîñòè èëè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Îãðàíè÷åííîå âûáóõàíèå â íàäëîáêîâîé îáëàñòè (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) îòñóòñòâóåò.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàä ëîáêîì ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà (ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ) íåò.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè â ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ áîëåçíåííîñòè íåò.

5.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ, ñðåäíåòÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè, ÄÍ 2 ñò..

6.Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1.Ðàçâåðíóòûé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â êðîâè ïðèçíàêîâ îñòðîãî âîñïàëåíèÿ: âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà ñ ïðåîáëàäàíèåì â ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëå íåéòðîôèëîâ, â òîì ÷èñëå þíûõ ôîðì, ïîâûøåííîãî ÑÎÝ;

2.Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìîêðîòû è ïîñåâ ìîêðîòû. Èññëåäîâàíèå íà ÊÓÁ ïðîâåñòè äâàæäû. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè çàáîëåâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì;

3. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è. Íàçíà÷àåòñÿ äëÿ îöåíêè äåçèíòîêñèêàöèîííîé ôóíêöèè ïî÷åê;

4.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ÎÁ, õîëåñòåðèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, êàëèé, íàòðèé, ÀñÒ, ÀëÒ, ËÄÃ, ÑÐÁ).

7.Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

1.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè â 3-õ ïðîåêöèÿõ. Ïîçâîëèò ïî ôîðìå çàòåìíåíèÿ óòî÷íèòü äèàãíîç ïíåâìîíèè (îæèäàåòñÿ äèôôóçíîå çàòåìíåíèå), îöåíèòü êîðíè ëåãêèõ è íå ïîðàæåííóþ òêàíü ëåãêîãî.

2.Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ.

3.ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;

4.ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.

5.ÝÊÃ.

6.Êîíñóëüòàöèÿ ôòèçèîïóëüìîíîëîãà è îíêîïóëüìîíîëîãà.

7.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.

1)ÎÀÊ îò 15.12.2016 ã.Ýðèò-3,26 *1012 /ë,Hb-107ã/ë,Tr-470 *10 9 /ë,ëåéê-17,7*109/ë,íåéò-72,2%,ëèìô-6,1%,ìîí-19,2%,ýîç-0,2%,áàç-2,3%.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 16.12.2016 ã.Ýðèò-3,23 *1012 /ë,Hb-103ã/ë,Tr-480 *10 9 /ë,Ëåéê-16,4*109/ë,ñåãì-75,2%,ïàë-3%,ëèìô-16,1%,ìîí-6%,ýîç-0,2%,áàç-1,3%,ÑÎÝ-46 ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç

ÎÀÊ îò 19.12.2016 ã.Ýðèò-3,10 *1012 /ë,Hb-98ã/ë,Tr-540 *10 9 /ë,Ëåéê-13,4*109/ë,ñåãì-79,0%,ïàë-4%,ëèìô-14%,ìîí-2%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-51ìì/÷.Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

ÎÀÊ îò 21.12.2016 ã.Ýðèò-3,24 *1012 /ë,Hb-109ã/ë,Tr-598 *10 9 /ë,Ëåéê-13,5*109/ë,ñåãì-75,0%,ïàë-2%,ëèìô-13%,ìîí-10%,ýîç-1%,áàç-1,0%,ÑÎÝ-48ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå:àíåìèÿ ,ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî,òðîìáîöèòîç.

2)ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.- æåëòûé,óä.âåñ- 1015.ïðîçðà÷íîñòü-ìóòíàÿ.áåëîê-0.33.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:10-12 â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:7-8 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 14-16 â ï/ç.öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ï/ç,ñëèçü=+.áàêòåðèè =+.

ÎÀÌ îò 21.12.2016ã.öâ.-ñ/æ,óä.âåñ- 1005.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.áåëîê-îòð.ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:1-2â ï/ç,ýïèòåëèé ïëîñêèé- 1-2 â ï/ç.

ÎÀÌ îò 16.12.2016ã.öâ.-ñ/æ.âåñ- 1003.ïðîçðà÷íîñòü-ïðîç.,áåëîê-îòð.,ìàêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:ëåéê:5-8â ï/ç,ýðèòð.èçìåíåííûå:2-4 â ï /ç.ýïèòåëèé ïëîñêèé- 10-12 â ï/ç.

3)ÁÀÊ îò 15.12.2016 ã.ÀËÒ-21 åä/ë,îáùèé áåëîê-58,6ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 15,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 34 ìêì/ë.,êàëèé 2,8ììîëü/ë,íàòðèé- 134.9 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 16.12.2016 ã.ÀñÒ-14 åä/ë,îáùèé áåëîê-54,8/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 10,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,9 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 52 ìêì/ë.,êàëèé 3,0ììîëü/ë,íàòðèé- 144 ììîëü/ë.,ãëþêîçà- 5, ìîëü/ë.Ñ ðåàêòèâíûé áåëîê-200 ìã/ë.

ÁÀÊ îò 19.12.2016 ã.ÀËÒ-24 åä/ë,îáùèé áåëîê-61,4ã/ë.,îáùèé áèëèðóáèí- 5,6 ììîëü/ë.,ìî÷åâèíà- 3,4 ììîëü/ë.,êðåàòèíèí- 44 ìêì/ë.,êàëèé 3,6 ììîëü/ë,ãëþêîçà-4.7 ììîëü/ë.

ÁÀÊ îò 22.12.2016 ã. Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê-102,1 ìã/ë.

4)Êîàãóëîãðàììà îò 15.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 34,2%, ÌÍÎ-2,03%.

Êîàãóëîãðàììà îò 16.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 60,3%, ÌÍÎ-1,48,ôèáðèíîãåí-5,10 ã/ë.

Êîàãóëîãðàììà îò 21.12.2016 ã.: ïðîòðîìáèí ïî Êâèêó 71,0%, ÌÍÎ-1,18,À×ÒÂ- 33,00 ñåê,ôèáðèíîãåí-4,6 ã/ë.

5)Àíàëèç ìîêðîòû îò 16.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-3-6 â ï/ç,ýïèò.êë.-2-4 â ï/ç,ìàêðîôàãè-

Àíàëèç ìîêðîòû îò 19.12.2016:öâåò-æåëòî-çåëåíàÿ ,êîíñòèíòåöèÿ-âÿçêàÿ,õàðàêòåð-ãíîéíàÿ,ýîç-íå îáíàðóæåíû,ëåéê-315-20-25 â ï/ç,ýïèò.êë.-35 â ï/ç,ìàêðîôàãè

6)Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 15.12.2016ã.

Çàêëþ÷åíèå:óìåíüøåíèå îáúåìà ëåâîãî ëåãêîãî, âîçìîæíî çà ñ÷åò ñêîëèîçà âåðõíåãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.Ïðîçðà÷íîñòü íèæíåé äîëè ëåâîãî ëåãêîãî íåñêîëüêî íåîäíîðîäíî ñíèæåíà çà ñ÷åò óïëîòíåíèÿ ïàðåíõèìû, íà êîòîðîãî âèäíû ïðîñâåòû áðîíõîâ, à â çîíå Ñ6 è ó÷àñòîê ïðîñâåòëåíèÿ,ïîäîçðèòåëüíûé íà äåñòðóêöèþ. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äèôôóçíî îáîãàùåí çà ñ÷åò óïëîòíåíèé ñòåíîê áðîíõîâ êðóïíûõ è ñðåäíèõ êàëèáðîâ.Êîðíè ëåãêèõ íå ñîâñåì ÷åòêîé ñòðóêòóðû,ëåâûé êîðåíü ëåãêîãî ñìåùåí êíàðóæè.Êîñòíîäèàôðàãìàëüíûå ñèíóñû ñïðàâà ñâîáîäíû ,ñëåâà íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.Âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû.Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé.Àîðòà ðàñøèðåíà,óïëîòíåíà, ñ êàëüöèåì â ñòåíêå.

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåíòãåíîãðàôèÿìè îò 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016ã. îòìå÷àåòñÿ ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé â ëåâîì ëåãêîì.

7) Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ îò 15.12.2016 ã.

Îñìîòðåíû ïðîñâåòû òðàõåè è áðîíõîâ îò 5-7 ãåíåðàöèè.Ðåëüåô õðÿùåâûõ êîëåö ïðîñëåæèâàåòñÿ.Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ïðîêñèìàëüíûõ áðîíõîâ íå âûðàæåíà.Ñëåâà èìååòñÿ óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü ñëèçèñòîé, óñòüÿ ñóáñåãìåíòàðíûõ âåòâåé íèæíåäîëåâîãî áðîíõà óïëîùåíû ,îâàëüíîé ôîðìû.Óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ìóòíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòû íà ñòåíêàõ áðîíõîâ ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðåèìóùåñòâåííî ñëåâà.

Ñàíàöèÿ.Êàòåòåðèçàöèÿ áðîíõîâ.

Àñïèðàò äëÿ öèòîëîãèè âçÿò èç âåòâåé Â6 ëåâîãî ëåãêîãî, ëàâàæ ðàñòâîðîì NaCl, âëèâàíèå â íèæíåäîëåâîé áðîíõ ñëåâà+ âëèâàíèå äèîêñèäèíà.

8)Óçè ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè: â ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ äîïîëíèòåëüíûõ ýõî-îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.

9)Ýêã îò 15.12.2016 ã:ñèíóñîâûé ðèòì ,íîðìîãðàììà(óãîë à45 ãð).Âåðîÿòíî óâåëè÷åíèå ëåâûõ êàìåð ñåðäöà.

8.Ëå÷åíèå

1.Ðåæèì ïàëàòíûé .

2.Ñòîë ¹16.

3.Ãåïàðèí 5 òûñ .åä ï/ê

Ïðèìåíÿåòñÿ ñòóïåí÷àòàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïíåâìîíèÿ.Ñíà÷àëà ïàðåíòåðàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ,ïîñëå ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì.

Òàê æå ñëåäóåò îòìåòèòü ÷òî ó äàííîãî ïàöèåíòà çàòÿæíàÿ(âïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü 2.12.2016 è íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ â ÖÐÁ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íå áûëî äîñòèãíóòî îæèäàåìîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà) ïíåâìîíèÿ( âîçìîæíà àòèïè÷íàÿ).

4.Ìåðîïåíåì(èíãèáèòîðçàùèùåííûå öåôîëîñïàðèíû)

1 ã.íà 200 ìë NaCl 0,9 % â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 5 äíåé.

5.Äèîêñèäèí 50 ìë 1% ýíäîáðîíõèàëüíî ÷åðåç êàòåðåð, 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 äíåé.

Ïåðåä ïðèìåíåíèåì ïðîâîäÿò ïðîáó íà ïåðåíîñèìîñòü Äèîêñèäèíà ââåäåíèåì â ïîëîñòü 10 ìë 1% ðàñòâîðà. Åñëè â òå÷åíèå 3-6 ÷àñîâ îòñóòñòâóþò ïîáî÷íûå ýôôåêòû (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, ãîëîâîêðóæåíèå) ïðèñòóïàþò ê êóðñîâîìó ëå÷åíèþ, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå Äèîêñèäèí íå ïðèìåíÿþò.

Äèîêñèäèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ è çàòÿæíîì òå÷åíèè âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè.

6. .Àçèòðîìèöèí(ìàêðîëèäû)

0,5 ã. íà 200 NaCl â/â êàïåëüíî â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Îñíîâíûå êðèòåðèè îòìåíû àíòèáèîòèêîâ ÿâëÿåòñÿ îáðàòíîå ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ:

-íîðìàëèçàöèÿ òåìïåðàòóðû òåëà;

-óìåíüøåíèå êàøëÿ;

-íîðìàëèçàöèè àíàëèçîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;

-íàëè÷èå îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè íà ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè.

-óìåíüøåíèå îáúåìà è/èëè õàðàêòåðà ìîêðîòû.

7.Àìáðîêñîë 30 ìã 3 ð/ä èíãàëÿöèè òå÷åíèå 10 äíåé(ìóêîëèòèê)

Îæèäàåìû ýôôåêò:óëó÷øåíèå ýâàêóàöèþ âÿçêîé,ãíîéíîé ìîêðîòû.

8.ãëþêîçà 5% 250 ìë+ àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà 5% 4,0 ìë â/â êàïåëüíî.â òå÷åíèå 3-5 äíåé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ âíåãîñïèòàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè, à òàêæå ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü

Ó÷ðåæäåíèå îáðàçîâàíèÿ

«Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Êàôåäðà ïåäèàòðèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: äîöåíò, ê.ì.í. Çàðÿíêèíà À. È.

Èñòîðèÿ áîëåçíè:

âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà ãðóïïû Ë-434

Êîëåäåíêî Íàòàëüÿ Àíàòîëüåâíà

Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êðàâ÷óê Æàííà Ïàâëîâíà

Ãîìåëü 2013

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ðåá¸íêà: —

Ïîë: æåíñêèé

Âîçðàñò: 4 ãîäà 1 ìåñÿö

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ãîìåëü, óë. ×å÷åðñêàÿ

Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, êîòîðîå ïîñåùàåò ðåá¸íîê (äåòñêèé ñàä, øêîëà): äåòñêèé ñàä ¹137

Ô.È.Î., ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü è ìåñòî ðàáîòû ðîäèòåëåé: ìàòü, ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×» — ôåëüäøåð-ëàáîðàíò, â äåêðåòíîì îòïóñêå, ÊÓÏ «Ãîìåëüîáëñòðîéêîìïëåêò», ýëåêòðîñâàðùèê.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ ðåá¸íêà â ñòàöèîíàð: 7.03.2013

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì äåòñêîé ïîëèêëèíèêè ¹5

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî îòäåëåíèÿ: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, ÄÍ 0

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013)

Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûçäîðîâëåíèå

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ îòöà): íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà êàøåëü, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì îòäåëÿåìîé ìîêðîòû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, íåäåðæàíèå ìî÷è â íî÷íîå âðåìÿ.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñî ñëîâ îòöà áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò. Ìàìà ñ ðåá¸íêîì îáðàùàëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹5 ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÈ. Ðåáåíîê ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: àðïåòîë, ëàçîíâàë, êåòîòèôåí, èíãàëÿöèè ñ ñåïòîìåðèíîì. 6.03.2013 áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè â ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×», ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà ÄÍ 0, îòêóäà áûëè íàïðàâëåíû íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÃÎÄÊÁ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ.

Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî

Ðîäèëàñü ïåðâàÿ ïî ñ÷¸òó îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3150ã, ðîñò 52ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè ìàññà òåëà 10 êã, ðîñò 81ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè ñðàçó. Ïåðèîä íîâîðîæä¸ííîñòè ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà èñ÷åçëà ê âîñüìîìó äíþ, ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà øåñòûå ñóòêè, ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèëà áåç îñëîæíåíèé. Íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè íàõîäèëàñü äî 7 ìåñÿöåâ. Ïîðÿäîê ââåäåíèÿ ïðèêîðìîâ ñîîòâåòñòâîâàë âîçðàñòó. Àïïåòèò ó ðåá¸íêà õîðîøèé.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà íà 1-ì ãîäó æèçíè: óëûáàòüñÿ ñòàëà â 2 ìåñÿöà; ãóëèòü, óçíàâàòü ìàòü — â 3 ìåñÿöà; ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè — â 6 ìåñÿöåâ, ñëîâà — â 10 ìåñÿöåâ; äåðæèò ãîëîâó ñ 3-õ ìåñÿöåâ. Ïîâîðà÷èâàòüñÿ ñòàëà ñî ñïèíû íà æèâîò ñ 6-òè ìåñÿöåâ, ñèäåòü õîðîøî — ñ 6 ìåñÿöåâ, ïîëçàòü — ñ 7 ìåñÿöåâ, õîäèòü áåç ïîääåðæêè — ñ 12 ìåñÿöåâ. Íà ìîìåíò îñìîòðà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.

Âðåìÿ è ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ çóáîâ: ñ 6-òè ìåñÿöåâ 2 âíóòðåííèõ íèæíèõ, 2 âíóòðåííèõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ íèæíèõ ðåçöà ê 1-ìó ãîäó, ïîòîì ïåðåäíèå ìàëûå êîðåííûå. Íà ìîìåíò îñìîòðà — 20 ìîëî÷íûõ çóáîâ.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ïíåâìîíèÿ â 2 ãîäà, ÎÐÇ îäèí ðàç â ãîä.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðîâåäåíû ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê.

Ïîâåäåíèå ðåá¸íêà â äîìå è êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.

Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ:

À) æèëèùíûå óñëîâèÿ — îòäåëüíàÿ 2-êîìíàòíàÿ áëàãîóñòðîåííàÿ êâàðòèðà.

Á) õàðàêòåðèñòèêà æèëèùà — ñâåòëîå, òåïëîå, ñóõîå.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó çàáîëåâàíèÿ è æèçíè: ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, çàáîëåâàíèå îñòðîå, ïåðåîõëàæäåíèå (ñî ñëîâ îòöà) ìîãëî ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Ñõåìà ðîäîñëîâíîé

1. Áàáóøêà ïðîáàíäà ïî ëèíèè îòöà áîëåëà ïíåâìîíèåé.

2. Ïðîáàíä áîëååò ïíåâìîíèåé.

Çàêëþ÷åíèå: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíûå äàííûå

Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå ðåá¸íêà ïðè îñìîòðå ñïîêîéíîå, ðåá¸íîê êîíòàêòåí ïðè îñìîòðå.

Äëèíà òåëà 112 ñì, ìàññà òåëà 17 êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû — 52ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå öåíòèëüíûì ìåòîäîì: äëèíà òåëà — îò 97ãî öåíòèëÿ — «î÷åíü âûñîêèé» óðîâåíü, ìàññà òåëà — îò 25-ãî ïî 75-ãî öåíòèëÿ — «ñðåäíèé» óðîâåíü. Çàêëþ÷åíèå: ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ðåçêî äèñãàðìîíè÷íîå.

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, èçìåíåíèÿ âîëîñ è íîãòåé îòñóòñòâóþò, âûñûïàíèé, øåëóøåíèÿ, ïèãìåíòíûõ ïÿòåí íåò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ äîñòàòî÷íàÿ, òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè íà ïëå÷å — 1ñì., ïîä ëîïàòêîé — 1ñì, íà æèâîòå — 1ñì; ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå, óïðóãîå ñîïðîòèâëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, îò¸êîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, â êîëè÷åñòâå 1-2 â êàæäîé ãðóïïå, 0,2 íà 0,3 ñì, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, âåðåòåíîîáðàçíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ è ìåæäó ñîáîé.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ; ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: ãèïåðåìèÿ, îò¸÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ÷åðåï ñèììåòðè÷íûé, áîëüøîé è ìàëûé ðîäíè÷êè çàêðûòû; ïîçâîíî÷íèê ïðàâèëüíîé ôîðìû; ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû ñèììåòðè÷íàÿ; êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíûå; ñâîä ñòîïû ñôîðìèðîâàëñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû; ñóñòàâû ïîäâèæíû, îáúåì äâèæåíèé íîðìàëüíûé, äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, íîñîâûå õîäû ïðîõîäèìû, ðàçäóâàíèå êðûëüåâ íîñà ñèììåòðè÷íîå; ãîëîñ ÷èñòûé; äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå; ÷èñëî äûõàíèé â 1 ìèíóòó — 24; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íå ïðîâîäèòñÿ; ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåâîãî ëåãêîãî; òîïîãðàôè÷åñêóþ ïåðêóññèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ïðîáó Øòàíãå-Ãåí÷à.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû íåò; ïóëüñîâûå âîëíû ïðîùóïûâàþòñÿ îò÷åòëèâî, íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâû è îäíîâðåìåííû, ðèòìè÷íû, ÷àñòîòà 120 â ìèíóòó, ñðåäíèé ïî íàïðÿæåíèþ, íàïîëíåíèþ, âåëè÷èíå è ôîðìå, áåç äåôèöèòà, ñòåíêà àðòåðèè ýëàñòè÷íà; îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè(ñåðäå÷íîãî ãîðáà) íå âûÿâëåíî; ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà çîíû áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíû, ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàçëèòîé, âûñîêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ; ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 2-å ìåæðåáåðüå; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: âåðõíÿÿ-3 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ — ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ — 4ñì.; àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå- 105/65 ìì ðò. ñò.; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ôóíêöèîíàëüíóþ ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé ïî Ìàñëîâó-Øàëêîâó.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè

Ïîëîñòü ðòà: ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ãèïåðåìèÿ, æåëòóøíîñòü, ïèãìåíòàöèÿ, ïÿòíà Ôèëàòîâà, èçúÿçâëåíèÿ, ìîëî÷íèöà, êðîâîèçëèÿíèÿ íå âûÿâëåíû; äåñíû íå èçìåíåíû (ãèïåðåìèè, ðàçðûõëåííîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè, îòå÷íîñòè íåò);20 ìîëî÷íûõ çóáîâ; ÿçûê ñèììåòðè÷íûé, íå îáëîæåí, âëàæíûé, èçúÿâëåíèé, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íåò; íåáíûå äóæêè áëåäíî-ðîçîâûå, íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíû, íàëåòîâ íåò; ìèíäàëèíû ðûõëûå, ãíîéíûõ ïðîáîê, íàëåòîâ íåò; çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, ÿçâ, ðóáöîâ, íàëåòîâ íåò;

æèâîò: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò; ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò; æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä êèøå÷íèêîì è æåëóäêîì, çîíû ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà îòñóòñòâóþò; ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèå ìûøö, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ, ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ïî påçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ; ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïîÿñíèöû, áîêîâûõ è ïàõîâûõ îáëàñòåé æèâîòà èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî; ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí, ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5 ðàç â äåíü, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ; íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Ïîâåäåíèå äîìà è â êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü è èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, äåðìîãðàôèçì áåëûé ñòîéêèé, ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò åñòü; ðàâíîâåñèå, âêóñ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå íå íàðóøåíû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, èõ îöåíêà. Îñìîòð óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ.

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,49õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 114 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,76; ëåéêîöèòû 33,9õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 60,5%, ýîçèíîôèëû 0,5%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 25%, ìîíîöèòû 8,5%; òðîìáîöèòû 560õ109 /ë; ÑÎÝ 32 ìì/÷.

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,55 õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 117 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,77; ëåéêîöèòû 20,6 õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ýîçèíîôèëû 1%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 30%, ìîíîöèòû 7,5%; òðîìáîöèòû 450 õ109 /ë; ÑÎÝ 28 ìì/÷.

2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(11.03.2013): ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ êèñëàÿ; óäåëüíûé âåñ 1024; áåëîê, ñàõàð, êåòîíîâûå òåëà, óðîáèëèí îòñóòñòâóþò; ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): ïðàâîå ëåãêîå áåç îñîáåííîñòåé, â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî.

Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

âíåãîñïèòàëüíûé ïíåâìîíèÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ëå÷åíèå

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå àïïåòèòà), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëîì ëåâîãî ëåãêîãî; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè, êîðíè ðàñøèðåíû, ñèíóñû ñâîáîäíûå, ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî. Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ) âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0.

Äíåâíèêè

11.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.4 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 24 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 108 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

12.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.2 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 22 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 107 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

13.03.2013

Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà ðåäêèé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.5 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Â ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 23 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 110 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Ïîñåâ ìîêðîòû

4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Äèåòà Ä.

Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.

3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Âèòàìèíîòåðàïèÿ:

Rp.: Dr. «Revit» N.50

S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû

4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:

-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7

-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7

-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7

Ýïèêðèç

Áîëüíàÿ Êðàâöîâà Àðèíà Âèêòîðîâíà 22.01.2009 ã.ð. (4 ãîäà 1 ìåñÿö) ïîñòóïèëà â ïåäèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹3 ÃÎÄÊÁ 7.03.2013 ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.

Áûëè ïðîèçâåäåíû ñëåäóþùèå àíàëèçû:

2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.

Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.

Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

Áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:

Âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013).

Áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì ïàëàòíûé.

2. Äèåòà Ä.

Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.

3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:

Rp.: Ambroxoli 0,0125

D.t.d.N. 10 in tab.

S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

Âèòàìèíîòåðàïèÿ:

Rp.: Dr. «Revit» N.50

S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû

4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:

-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7

-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7

-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7

-ËÔÊ

Ðåêîìåíäàöèè:

-íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà;

-äèåòà ñ ëåãêîóñâîÿåìûìè ïðîäóêòàìè: ôðóêòû, ñîêè, áåëîê æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ;

-ïîëèâèòàìèíû + ìèíåðàëû