История болезни пропедевтика внутренних болезней пневмония

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф.КАТАНОВА »

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Пропедевтика внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студент _____________

(ФИО)

Группы ___ _____

Преподаватель Быкова Татьяна Владимировна________________

(ФИО, ученая степень, ученое звание)

Сроки курации 11.04 – 16.04.2013 г.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан

2013

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения

1.1 __________ Митина Татьяна Алексеевна ________________

Ф.И.О. больного

1.2 __19.03.1971 года_(42 г.)__ 1.3 ____женский____ 1.4 _______________

Дата рождения пол Страховой полис (серия, номер)

1.5 ___________________высшее______________________________________________

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 _________________работает_______________________________________________

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 _______________Индивидуальный предприниматель

Профессия

1.8 ________________________________________________________________________

Занимаемая должность

1.9 ________________________________________________ ________________________

Место работы

1.10 _______г. Абакан -______________________________1.11 ____09.04.2013 г.________

Домашний адрес Дата поступления

1.12 ____________из поликлиники с амбулаторного приема_________________________

Кем направлен

1.13 _______ Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.______________________

Диагноз при поступлении

1.14_Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа______________________________

Диагноз клинический (основной)

Доброкачественная гипербилирубинемия._____________

Сопутствующие заболевания

____________________________________________________________________________

Осложнения

1.15 _________________________________________

Код диагноза по МКБ-10

Защита «Истории болезни»

Комиссия в составе______________________________________________________

Задаваемые комиссией вопросы ____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предложения и замечания комиссии ________________________________________

Итоговая оценка ___________________________ Дата _____________________________

Подписи членов комиссии _____________________________________________________

ЖАЛОБЫ боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, колюще-режущего характера, возникающие при обычном вдохе, на повышение температуры тела до 39,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель,

2. Анамнез настоящего заболевания

Заболела остро 08.04.2013г., после переохлаждения, когда вечером почувствовала слабость, сухой кашель, появился озноб, понизился аппетит. С утра 09.04 повысилась температура до 39,7 0 С, появились боли при дыхании (на вдохе) в правой половине грудной клетки за грудиной (для снижения температуры и купирования боли применяла анальгин с димедролом, в результате приема снизилась температура и боли купировались на 2 часа). В обед 09.04 обратилась к участковому врачу, который в экстренном порядке направил её в стационар. Где при обследовании выявлена пневмония. Пневмонию связывает с перенесенным недавно ОРЗ. Которым болела с25.03 по01.04. В лечебное учреждение не обращалась, лечилась самостоятельно (арбидолом).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в срок, в 1971 году, в г. Абакан, вторым ребенком, вскармливалась грудным молоком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась физкультурой. Питается полноценно. Замужем. Месячные с 14 лет, регулярные, умеренной интенсивности, через 28 дней, безболезненные. Имеет 1 ребенка, беременность протекала без осложнений. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ОРЗ, ОРВИ; в 2005 году было Кесарево сечение, без осложнений; в 2007г. была удалена киста почки; в марте 2011г. находилась на лечении в стационаре Республиканской больницы по поводу пневмонии легких (чем лечили, не помнит). Травмы (-), туберкулез (-), вирусный гепатит A,В,C (-), гемотрансфузии (-), венерические заболевания (-), контакт с инфекционными больными (-). Вредные привычки: не курит; не злоупотребляет алкоголем; прием наркотических средств отрицает. Прививки ставила в соответствии с календарем прививок.

Наследственность: у родителей заболевания отсутствуют. Аллергия на Амоксиклав.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гипербилирубинемия.

5.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние пациентки средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 170 см, вес 63 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых обычная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышщы в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Обоняние не изменено. При перкуссии и пальпации придаточных пазух носа болезненность не отмечается. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ритмичное, ЧД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание несколько усилено в проекции средней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в той же области.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	4 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 8 см

Аускультация лёгких: Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области. Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 110/70 мм.рт.ст. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4 межреберье – на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями

Границы абсолютной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.

Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Границы сосудистого пучка:

Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.

Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Миндалины нормальной величины.

Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову – Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно – ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.

Границы печени по Курлову:

1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см

2.поперечник по передней срединной линии 10см

3.поперечник по левому реберному краю 9см.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

Система органов мочевыделения.

При осмотре покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

При перкуссии симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

Эндокринная система.

Тело развито пропорционально, ожирения, кахексии нет. Слизистого отека подкожной жировой клетчатки, увеличения языка нет. При осмотре области шеи увеличения размеров щитовидной железы, пульсации в ее области нет, при акте глотания железа подвижна безболезненна. Пальпируются узловые включения. Тремор век, пальцев рук, языка, экзофтальма, энофтальма не выявлено.

Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее. В окружающей обстановке, во времени, пространстве ориентирована. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет.

Обоняние, осязание, вкус не изменены. Зрение в норме. Слух в норме.

6. Представление о больном

На основании жалоб: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб, повышенное потоотделение.

На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ.

На основании данных осмотра и клинического обследования: отмечаются усиление голосового дрожания, притупленный перкуторный звук в проекции средней доли правого легкого, выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы в проекции средней доли правого легкого.

В клинике заболевания можно выделить следующие синдромы:

1) Болевой синдром (интенсивные, колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки за грудиной).

2) Интоксикационный синдром (озноб, высокая температура тела 39,7°С, слабость).

3) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы).

Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле справа.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1) анализ крови клинический

2) анализ крови биохимический

3) анализ мочи общий

4) анализ мокроты (общий анализ мокроты, исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

Инструментальные исследования:

1) рентгенография грудной полости в двух проекциях

2) ЭКГ

3) УЗИ

Показатели	10.04.2013г.	22.04.2013г.	Норма
Hb	124 г/л	128г/л	121-174 г/л
Er	4,11	4,36	3,9-5*1012/л
Tr	261*109/л	342*109/л	150-400*109/л
Ley	13.1*109 г/л	6,6	5-9*109 г/л
Палочкоядерные	8%	2%	1-6%
Сегментоядерные	78%	51%	47-70%
Моноциты	4%	5%	3-11%
Лимфоциты	10%	38%	19-37%
Эозинофилы		4%	0-5%
СОЭ	40 мм/ч	24мм/ч	до 15 мм/ч

7.Лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинический анализ крови:

RW «-», ГК II (A), Rh«+».

Биохимический анализ крови:

Показатели	10.04.2013г.
Общий белок	71,7 g/l
Мочевина	4,16
АсАТ	12,3
АлАТ	8,9
Билирубин общ.	23,3
Мочевина	4,16
Креатинин	100,7

Анализ мочи общий за 10.04.2013г.:

Удельный вес 1020

Белок но

Реакция кислая

Ley 1-2 п/зр

Er 0-1 п/зр

Анализ мокроты за 20.11. 2003г:

Цвет серый

Характер слизистый

Консистенция вязкая

Ley 11-14

Выделен некоагул. стрептококк

Рентгенография грудной клетки за 09.04.2013г..

Легочной рисунок усилен. Корень легкого справа расширен. Справа в средней доле в S5 фокус неоднородной инфильтрации легочной ткани. Синус свободен. Границы сердца не расширины.

В динамике от 22.04.13г. инфильтративных и очаговых теней нет, синус свободен. Средостение не расширено.

ЭКГ за 10.04.2013г.:

Синусовый ритм, чсс 77 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации.

УЗИ за 10.04.2013г. Печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: Гепатомегалия

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

а)жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,7°С), интенсивные боли в правой половине грудной клетки за грудинной, колюще-режущего характера, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, сухой кашель, слабость, озноб;

б) На основании данных анамнеза заболевания: заболела остро, появился синдром легочного уплотнения на фоне сниженного иммунитета, в результате перенесенного ОРЗ;

данных из анамнеза жизни: переохлаждение.

в)данных объективного исследования: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, усиление бронхофонии, данных лабораторно-инструментальных исследований: сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ до 40 мм/ч, при рентгенологическом исследовании грудной клетки – обнаружение затемнения высокой интенсивности, локализованного в средней половине правого легкого сегмент 5.

На основании полученных данных выявлены следующие синдромы:

1) Синдром уплотнения легочной ткани – наличие неоднородной инфильтрации легочной ткани.

2) Синдром интоксикации – повышенная температура тела (39.7 0С), не снижающаяся до нормальных величин после приема жаропонижающих средств.

3) Болевой синдром – постоянные боли в грудной клетке за грудиной, колюще-режущего характера.

Объединив вышеуказанные синдромы можно поставить клинический диагноз: Внебольничная пневмония, в средней доле s5 справа.

Сопутствующие заболевания: доброкачественная гипербилирубинемия.

План лечения.

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Антибактериальная терапия

3. Муколитики

4. B2 – агонисты

Дневник.

13.04.2013г.

Жалобы на боли в верхней части правой половины грудной клетки за грудиной, давящего характера, на повышение температуры тела до 38,70 С, слабость, одышку при физической нагрузке (при подъеме на 3 этаж) экспираторного характера, незначительный, периодический сухой кашель. Положение активное, сознание ясное. Давление 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс 68 уд/мин, ритмичный, правильный.Выслушивается жесткий оттенок визикулярного дыхания и бронхиальное дыхание, хрипы отсутствуют. Усиление бронхофонии в средней доли справа в подлопаточной области.

15.04.2013г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки при вдохе (менее интенсивные по сравнению с предыдущими днями), температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 65 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Отсутствует синдром интоксикации, отсутствует синдром уплотнения легочной ткани.

Форма протокола защиты Истории болезни

ПРОТОКОЛ

защиты «Истории болезни» студентов____курса________формы обучения,

_______________________________________________________________________

наименование института, кафедры, специальности

Дата защиты_______________

Состав комиссии_________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слушали: Защиту «Истории болезни» студента_______________________________

Фамилия И.О.

Постановили: оценить работу на____________________________________________

Слушали: Защиту «Истории болезни» студента_______________________________

Подписи членов комиссии:________________________________________________

Лист регистрации изменений и дополнений

Номер

изменения

Номер страниц

Дата введения изменения

Изменение внесено

Измененных

Новых

Аннулированных

Дата

Подпись

Источник

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.

Преподаватель:

Куратор: студент 513 гр.

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Общий осмотр:

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула(соответствует возрасту):

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
— передняя	6 межреберье	7 межреберье

— средняя	7 межреберье	8 межреберье
— задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
— спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая	На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя	В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины
Левая	Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.

Цвет: соломенно — желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес 1021

Белок: отрицательно

Глюкоза отрицательно

Кетоны: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели мочи в норме.

2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

Заключение: очаговая пневмония правого легкого.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,73*1012;

Лейкоциты: 10*109;

СОЭ 14 ммч.

Гемоглобин: 126гл

Тромбоциты: 183 *109

Эозинофилы

Базо-

филы

миело-циты

Метами-елоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфо-циты

моно-циты

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Клинический диагноз

На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.

По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Дневник

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение

— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

— макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

— вибрационный массаж, постуральный дренаж.

— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Источник