История болезни с полисегментарной пневмонии
Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе Северный государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: студентка IV к., 4 гр., стоматологического факультета Время курации: с 10.09 по 13.09. Архангельск 2012г. Паспортная часть Имя Возраст Дата рождения Место учебы Анамнез заболевания Ребенок поступил 4 сентября 2012 г. в 15:42 с жалобами на частый малопродуктивный кашель, слабость, повышение температуры до 40,2ºС. Со слов родителей, болеет неделю, начало острое с повышения температуры до 38,5ºС. В лечении назначены: Амосин, с переходом на аугментин, бронхипрет, сумамед. В поликлинике из-за отсутствия положительной динамики в заболевании был назначен рентген грудной клетки. На Rg от 03.09.12 было выявлено – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. Девочка была госпитализирован в детское отделение для дальнейшего лечения. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявлял. Заключение по анамнезу заболевания: исходя из предоставленных данных предполагаю поражение дыхательной системы. Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. В период раннего детства рос и развивался по возрасту. В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает. Девочка контактная, общительная. Учится хорошо. Генеалогическое дерево — лицо мужского пола (здоров) — лицо женского пола (здорова) — пробанд (пациент) Возможности подсчитать генеалогический индекс нет. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветреная оспа, о.дв.сред.отит, ветряная оспа. Профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем прививок. Аллергический анамнез: флемоксин. На учете в тубдиспансере не состоит. Контакт с инфекционными больными отрицает. Семейный анамнез Отец – 28 лет, СМЗ — шлифовщик. Мать – 29 лет, — мед. сестра. Туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, курение, психические заболевания отрицают. В семье один ребенок. Материально-бытовые условия хорошие. Семья проживает в квартире с удобствами. Квартира хорошо освещена, ежедневно проветривается. У ребенка есть отдельная комната. Девочка соблюдает режим дня. Питание в семье сбалансированное. Общее заключение по анамнезу: исходя из данных о наличии жалоб на влажный кашель, повышение температуры до 40,2ºС предполагаю поражение дыхательной системы. Предполагаю, что заболевание носит острый характер, т.к. началось внезапно. Объективное исследование Общий осмотр: состояние средней тяжести по интоксикации, положение активное, выражение лица и глаз без видимой патологии, нарушений осанки и походки не выявлено. Нервная система: сознание ясное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, настроение подавленное, но мальчик контактный. Глазные щели симметричны, косоглазия, нистагма не выявлено. Диаметр зрачка 0.5 см, реакция на свет сохранена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательные. Симптомы повышенной нервной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста) отрицательные. Состояние кожи и видимых слизистых: кожный покров чистый, обычной окраски, эластичный, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений. Высыпаний и рубцов не обнаружено. Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, молоточка, щипка) отрицательные. Дермографизм красный, стойкий. Подкожно-жировой слой: развит достаточно. Наличия отеков, уплотнений не выявлено. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы до 0.7 см, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Паховые, подмышечные, подбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные лимфатические узлы пропальпировать не удалось. Глоточные миндалены до 1 см, налета не обнаружено. Мышечная система: мускулатура развита умеренно, тонус и сила мышц сохранены. Костная система: патологических изменений формы и величины головы не выявлено, голова округлой формы. Грудная клетка правильной формы. Рахитических четок и гариссоновой борозды не обнаружено. Видимых патологических изменений позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника не обнаружена. Конечности симметричны, пропорциональны длине туловища. Суставы безболезненны, не увеличены, симметричны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки умеренно отстают от грудной клетки. Надключичные ямки выражены умеренно. Грудной отдел туловища равен брюшному. Пациент нормостенической конституции. Данные антропометрии: рост 141 см (IV), масса тела 34 кг (IV), Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное. Органы дыхания: патологических изменений в голосе не выявлено. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД = 22/’. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, эластична. Болезненность в болевых точках не выявлена. При сравнительной перкуссии притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. Нижние границы лёгких: · по окологрудинной линии — на уровне 5 межреберья, · слева по среднеключичной линии – на 6 ребре, · слева и справа по средней подмышечной линии – на 8 ребре, · слева и справа по лопаточной линии – на 10 ребре, При аускультации дыхание ослаблено. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в области S1-S2 правого легкого. Симптомы бронхоаденита (Кораньи, Аркавина, чаши Философова, Д’Эспина) отрицательные. Сердечно-сосудистая система: пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации области сердца и эпигастрия не обнаружено. Пульс на лучевой артерии ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный, частота 90/’, пульс на бедренной артерии и на артерии стопы соответствует пульсу на лучевой артерии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не обнаружены. Артериальное давление на руках 95/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, чистый, кариозных зубов не обнаружено. Зубная формула: п 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 п Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания. Асцит и псевдоасцит не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, уплотнений не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Размеры по Курлову 9-8-7 см. Болезненности в болевых точках: точка желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Опенховского не выявлено. Болевые симптомы: Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера, Мерфи отрицательные. При аускультации живота над проекцией кишечника урчание не выслушивается. Акт дефекации не нарушен, безболезненный. Стул оформленный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря патологические изменения не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болевые точки мочеточника (верхние, средние, нижние) безболезненны. Болезненность в реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках не выявлена. Со слов больного, мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки. Эндокринная система: рост и масса тела соответствуют возрасту. Подкожно-жировой слой распространен равномерно. Щитовидная железа визуально не определяется. Заключение: основываясь на полученные данные можно поставить предварительный диагноз — острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести, ДНо. План обследования 1) ОАК 2) ОАМ 3) Исследование кала на яйца глист 4) Соскоб на энтеробиоз 5) Rg грудной клетки 6) ЭКГ Дополнительные данные: 1.Общий анализ крови (05.09.12) WBC HGB RBC (концентрация эритроцитов) – 5,05 х10*12/л (N) Лимфоциты 44% (N) Моноциты 4,7% (N) п/я 2% (N) с/я 42% (N) СОЭ 26 мм/ч (>N) Заключение: на данный момент в анализе прослеживается скорости оседания эритроцитов, остальные показатели в пределах допустимой нормы. 2. Исследование на энтеробиоз (05.09.12) Заключение: обнаружены яйца остриц. 3. Общий анализ мочи (05.09.12) Цвет – светло-желтый Прозрачность — прозрачная Реакция – кислая Белок – отриц. Сахар – отриц. Удельная плотность: 1,030 Заключение: анализ мочи в пределах нормы. 4. Исследование кала на яйца глистов (05.09.12) Заключение: яйца глистов не обнаружены. Дифференциальная диагностика признак О.простой бронхит О.обструктивный бронхит О.пневмония температура 37 ºС 37 ºС-38 ºС 38 ºС-39 ºС кашель Сухой/влажный влажный Сначала может отсутствовать, затем сухой, потом влажный Дыхательная недостаточность — I-II степени тяжести I-III степени тажести Интоксикация — -/+ Очень выраженная Перкуссия Ясный легочный Тимпанический, оттенок ниже места обструкции Локально тупой перкуторный звук Аускультация Жесткое дыхание, хрипы могут быть или нет Влажные рассеянные хрипы Сначала хрипы отсутствуют, затем ослабление легочного дыхания локально, после сухие хрипы, затем влажные средне и мелкопузырчатые RG Усиление легочного рисунка инфильтрация Повышенная воздушность лёгких ОАК лимфоцитоз лимфоцитоз Лейкоцитоз, повышены палочкоядерные, сегментоядерные и СОЭ Посев и микроскопия мокроты — Белесоватая жидкость, присутствуют пневмококки, вирусная микрофлора С зелеными или желтыми вкраплениями, выявляются стрептококки, стафилококки, пневмококки. Пикфлоуметрия N Временно ниже нормы N Заключение: данные свидетельствуют о наличии острой пневмонии. Обоснование клинического диагноза Клинический диагноз: Основное заболевание: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДН0. Осложнения: — Сопутствующие заболевания:- Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб: на частый малопродуктивный кашель, повышение температуры до 40,2ºС 2) Анамнеза: болел в течении недели, резкое начало с повышения температуры тела до 38,5ºС. 3) Осмотра: состояние средней степени тяжести по интоксикации, ЧДД = 22/’, притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. 4) При аускультации дыхание ослаблено в области S1-S2 правого легкого, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. 5) Дополнительные данные: Rg грудной клетки, сделанный амбулаторно – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. План лечения 1) Палатный режим 2) Медикаментозное лечение: · Анальгетическое ненаркотическое средство · Муколитики – Амброксол в таблетках · Антигельминтные средства – Пирантел в таблетках · Антибиотики, цефалоспорин – Зинацеф, внутримышечные инъекции · Ингаляции – Беродуал (бронхолитики), Лазолван (муколитики) · УВЧ на грудную клетку справа верней доле №4 · Раствор хлорида натрия в нос. · Гигиенические мероприятия по энтеробиозу. Рекомендации 1) Рентген грудной клетки через 2 недели 2) Продолжить ингаляции и массаж грудной клетки 3) Поставить на диспансерный учёт на 1 год в соответствии с основным заболеванием 4) Освободить от занятий физ.культурой на улице на срок 3 недели. 5) Провести курс витаминотерапии для поднятия общего иммунитета. Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Звонов Сергей Дмитриевич, 54 лет (дата рождения: 12.06.1955)
Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения
Куратор — студентка 453 группы IV курса Мякина А.В.
Преподаватель — доцент Кочетков Б.М.
2009 г.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Звонов Сергей Дмитриевич
2. Возраст: 55 года (дата рождения: 12.06.1955)
3. Пол: мужской
4. Профессия: слесарь
5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Катукова, 12, кв.14
6. Дата поступления в стационар: 17 ноября 2009 г.
7. Дата курации: 20 ноября 2009 г.
II. Жалобы
Жалобы в настоящее время:
· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;
· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;
· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
III. История настоящего заболевания (Аnamnesismorbi)
Заболел около 9-10 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 39,1°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37,6ºС до 39,2°С и сопровождалась слабостью, одышкой при небольшой физической нагрузке и внезапно, без причины, начавшимся кашлем с отделением мокроты. При кашле отмечалась боль в грудной клетке.
Обратился в поликлинику 11ноября 2009 г. Где был поставлен диагноз очаговая пневмония. Проводилось лечение антибактериальными препаратами широкого спектра (Амоксиклав) курсом 6 дней по 250 мг 3 раза в день, муколитиками (Аскорил) курсом 6 дней по 10 мл 3 раза в день.
На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. Кашель особенно беспокоил больного ночью, когда он принимал горизонтальное положение в постели. На 7-й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больному госпитализироваться, в связи с чем больной поступил в терапевтическое отделение ЦКБ МП св.Алексия.
При поступлении в стационар были проведены обследования: рентгенография грудной клетки, биохимический анализ крови. На основании полученных данных и сбора анамнеза был поставлен диагноз: бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения. Больному было назначено лечение в виде антибактериальной терапии широкого спектра действия (Флемоклав Солютаб) 500 мг 3 раза в сутки, муколитики (Аскорил) по 10 мл 3 раза в сутки.
IV. История жизни (Аnamnesisvitae)
Краткие биографические данные: родился в 1955г. в г. Москве в семье рабочих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. Образование – средне-специальное.
Семейно-половой анамнез: В настоящий момент женат, имеет двух детей: сыну 25 лет, дочери 33 лет.
Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 18 лет. После окончания техникума работал на заводе по специальности слесарь. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.
Профессиональных вредностей не отмечает.
Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м2. В течение всей жизни проживал в г. Москве, в зонах экологических бедствий не находился.
Питание: калорийное, разнообразное.
Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте перенёс: корь, краснуху, ветряную оспу, пневмонию. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1 раз в год.
Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, заболевания сердца и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не был. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Страховой анамнез:. Имеет страховой полис А 56984 компании «РОСНО».
V.Наследственность
Отец, умер в возрасте 68 лет от злокачественной опухоли в почке. Мать 72 лет страдает гипертонической болезнью. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма, наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает.
VI. Настоящее состояние (Statuspraesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: больного активное.
Телосложение: гиперстенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 89 кг. Осанка сутуловатая, походка медленная.
Температура тела: 37,3ºС.
Выражение лица: утомленное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.
Кожа сухая, ее тургор нормальный. Тип оволосения – мужской.
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.
Видимые слизистые: розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет, язык суховатый, с небольшим тремором.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 3,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные и паховые лимфатические узлы – не пальпируются.
Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц не снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости: Осанка правильная, позвоночник не искривлён. Форма других костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: см. выше (основные жалобы больного).
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос слегка затруднено, наблюдается небольшая ринорея.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 102 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 109, на выдохе – 101. Экскурсия грудной клетки равна 8 см.
Дыхание: тип дыхания – смешанный. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации 4-7 остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково.
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксиллярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки.
Источник
