История болезни внебольничная бактериальная двусторонняя пневмония
Заболевание началось в четверг 28.08.14, остро, с такими симптомами как: рвота, тошнота, появление субфебрильной температуры. С развитием заболевания появились симптомы: слабость, одышка, увеличение температуры до фебрильной. Самостоятельное лечение не проводила. Обратилась в стационар в связи с частой рвотой и повышением температуры до фебрильных значений (41°).
3.Перенесенные заболевания
а) детские инфекции: ветрянка
б) инфекции взрослого возраста: дизентерия
в) простудные заболевания: ангина, грипп задолго до настоящего заболевания, с настоящим заболеванием не связывает
г) венерические заболевания: не переносила
д) туберкулезом не болела
е) психическими и нервными расстройствами не страдает
ж) эндокринных, аллергических и обменных заболеваний не имеет
з) травм и хирургических заболеваний не было
4.История жизни
Родилась в Архангельске, в нормальной семье, вторым по счету ребенком. Развивалась одновременно со сверстниками, начала учиться в 6 лет с нормальной успеваемостью, получила высшее образование. Инвалидности не имеет. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.
Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.
Привычные интоксикации: отрицает
Семейная жизнь: не замужем, детей нет.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Половую жизнь начала в 17 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.
Наследственность: предрасположенность к онкозаболеваниям, так как дед умер от рака 12-перстной кишки.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Перенесла дезентерию. Туберкулез, гепатит, тифы, малярию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела. За последние 2 года за пределы Архангельска и Архангельской обасти не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ — НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной на момент поступления — тяжелое, положение больной вынужденное — лежа на спине. Сознание ясное, настроение подавленное, телосложение нормостеническое. Температура тела на момент поступления — 38,6°. Кожные покровы бледного оттенка с высыпаниями по типу герпетических в области губ, кожа влажная, эластичная, тургор в норме. Волосы густые, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей. Толщина подкожно — жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см. Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
Органы дыхания
Насморк, кашель — отсутствует, голос звучный. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная, грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких
Линия ПравоеЛевоеl. parasternslisВерхний край 6-го ребра——l. medioclavicularisНижний край 6-го ребра——l. axillaris anterior7 ребро7 реброl. axillaris media8 реброВерхний край 9-го ребраl. axillaris posterior9 реброНижний край 9-го ребраl. sсapularis10 ребро10 реброl. paravertebralis на уровне остистого позвонкаотростка 11 грудного
Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Хрипов нет.
Органы кровообращения
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный горб не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротид» отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, тоны ясные, частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, форма и величина пульса не изменены. Наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок распологается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра 130/50.
Органы пищеварения
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.
Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система и органы чувств
Рост 163см, размеры и соотношение частей тела в норме. Жировая клетчатка откладывается по женскому типу. На коже полосы и растяжения отсутсвуют. Выражение лица спокойное, изменение глаз не наблюдается. Слух, зрение, обоняние, вкус, глазные рефлексы в норме. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отсутствуют.
Нервная система
Настроение нормальное, сон со сновидениями, нарушений сна нет. Головокружения при резком подъеме с кровати. Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватною. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
IV. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония
Лабораторные данные:
ОАК
датыэр.х 10¹²/лHb г/лMCHНСТлейк.х 10^9тр.х 10^9/лэс%л%м%СОЭ мм/час01.093,8710025,80,31211,1176——11.094,0911427,90,3544,268916825656
ОАМ
датаУд.весЛ.в п/зАцет.Бел. г/лСах. ммоль/лКет.Уробил.Бил.Эп.пл.Бакт.Эр.в п/з04.091025-отр.отр.норм.отр.норм.отр.отр.отр.отр.
Яйца гельминтов от 05.09: отриц.
Исследование мокроты от 04.09: серая, слиз-гн, вязкая, лейк. -2-5 в поле зрения, эп.пл-1-3 в поле зрения, альвеол. кл -ед. в поле зрения.
Посев мокроты от 04.09: Escher. coli 10^10от 04.09: отр.
Биохимия крови
Показатель/Дата01.0902.0904.0911.0904.09Общ. белок г/л56,7055,6056,03Альбумины36,25Креатинин мкмоль/л101,077,60а1-глобулины г/лМочевина ммоль/л5,734,62а1-глобулины %7,51Глюкоза ммоль/л8,784,81а2-глобулины %15,82Бил. общ. мколь/л17,706,07В-глобулины %16,61Бил. прям. мкмоль/л11,70g-глобулины г/лНатрий ммоль/л135,0133,0g-глобулины %23,81Калий ммоль/л3,30Кальций ммоль/л1,251,29Железо ммоль/л6,82Амилаза ед.33,4072,0АСТ ед/л26,3035,80АЛТ ед/л14,9020,10ЛДГ-П ед/л236,85МНО1,201,30Фибриноген г/л12,2311,93Тромбиновое время сек15,015,90Д-димеры мкг/л3,05АТ 340,0АЧТВ сек51,946,10СРБ мг/мл60,364,80
Газы крови от 01.09: рН 7.465, рСО2 23,8, РО2 69,7, СНСО3 16,8, SВЕ.с 6,2, ctHb 111, sО2 96.5%, FCOHb 1.8%, FHHb 3.4%, FO2Hb 94.1%, FMetHb 0.7%, Na+136, cK+3.3, cLac 1.1
Газы крови от 02.09: рН 7.395, рСО2 24.9, РО2 81.4, СНСО3 17.6, SВЕ.с 6,3, ctHb 101, sО2 97.8%, FCOHb 1.5%, FHHb 2.2%, FO2Hb 95.8%, FMetHb 0.5%, Na+138, cK+3.3, cLac 1.1
Данные инструментальных исследований:
ЭКГ от 02.09:
Синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Нормальное положение электрической оси. Изменения в миокарде.
Рентгено(скопия-графия) ОГК от 02.09:
Правое легочное поле практически полностью затемнено за счет пневмонической инфильтрации на фоне которой прослеживается просвет бронхов. В нижне-латеральном отделе левого легкого определяется единичный дисковидный ателектаз и небольшая инфильтрация вокруг него. справа корень легкого неструктурный. Синусы свободные. Диафрагма подвижная. Сердце не расширено, аорта уплотнена.
Заключение: правосторонняя субтотальная пневмония. Левостороння нижнедолевая пневмония.
КТ грудной клетки от 02.09:
На серии компьютерных томограмм — вся верхняя доля легкого представлена зоной однородной консолидации легочной ткани с тонкими видимыми просветами бронхов. В нижних долях определяются неправильной формы разнокалиберные зоны повышенной плотности легочной ткани (от матового стекла до консолидации), в наиболее крупных видны просветы бронхов. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок не изменен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционно-возрастных параметров. Диафрагма обычно расположена, куполы ее ровные, четкие. Синусы дифференцируются. Клетчатка и лимфоузлы средостения не изменены. Костно-деструктивных изменений в зоне исследования не выявлено. Печень увеличена, плотность диффузно снижена до 46ЕХ.
Рентгено(скопия-графия) ОГК от 12.09:
Картина с положительной динамикой: пневматизация правого легочного поля улучшилась, сохраняется неоднородное затемнение правого легочного поля, более интенсивное на верхушке легкого, инфильтрация слева не определяется. Синусы свободные. Корень правого легкого широкий, инфильтрирован. Сердце расширено в поперечнике, аорта уплотнена.
V. ДИФФЕРНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данной больной ведущим и наиболее специфичным синдромом является синдром уплотнения легочной ткани (легочного инфильтрата), а также присутствует гипертермический синдром и синдром дыхательной недостаточности.
Заболевания, сходные по этим синдромам: очаговая пневмония, острый бронхит, бронхогенный рак легких, очаговый туберкулез легких.
Заболевания данной больной развилось стремительно, с внезапного начала лихорадки и появления внелегочного симптома — рвоты. Бронхит развивается постепенно, как правило либо сразу после ОРЗ, либо вместе с ним. Сначала больной чувствует общее недомогание, затем появляется насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная температура. Так что это заболевание можно исключить, тк заболевание больной развилось стремительно, насморка и головных болей не наблюдалось.
Сравнительная таблица по очаговой пневмонии, бронхогенному раку легких и очаговому туберкулезу
Признаки Очаговая пневмонияБронхогенный рак легкихОчаговый туберкулез легких Особенности анамнезаПеренесенный острый или хронический бронхитДлительное курениеНаличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезомКашельЧастый кашель с мокротой.Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокротыНезначительный, с небольшим количеством мокротыРентгенологическая картинаОчаговые изменения разлитой величины и интенсивностиПолость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкойНаличие полости с признаками диссеминации очаговХарактер мокротыВ первую стадию ржавая мокрота.Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки Чаще слизистая; микобактерии туберкулезаКровьЛейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭНередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭЧасто лимфоцитоз
Учитывая:
Наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, температуру.
Данные анамнеза жизни:
не курила, контакта с туберкулезными больными не имела, туберкулезом не болела.
Данные анамнеза заболевания:
внезапное появление температуры и рвоты.
Данные объективного осмотра:
перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. На представленной рентгенограмме грудной клетки от 02.09:почти полное затемнение правого легкого за счет инфильтрации, единичный дисковидный ателектаз в нижнее-латеральном отделе левого легкого и наличие инфильтрации вокруг него.
Данные инструментального исследования:
На представленной рентгенограмме грудной клетки от 02.09:почти полное затемнение правого легкого за счет инфильтрации, единичный дисковидный ателектаз в нижнее-латеральном отделе левого легкого и наличие инфильтрации вокруг него. Справа корень неструктурный. Синусы своодны.
Данные лабораторных методов исследования:
Клинический анализ крови от 01.09- 100 г/л
Лейкоциты — 11,1*10 9/л- 3,87*10 12/л
СОЭ — 56 мм/ч
Можно сделать вывод, о том, что больная вероятнее всего болеет внебольничной двусторонней пневмонией тяжелого течения.
VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелое течение неуточненной этиологии.
Осложнение основного заболевания: дыхательная недостаточность второй степени.
Сопутствующие заболевания: Herpes labialis. Хроническая железодефецитная анемия легкой степени.
Причины заражения внебольничной пневмонией:
аспирация секрета ротоглотки. Этот механизм является основным путем инфицирования нижних отделов респираторного тракта. У относительно здорового человека в обычных условиях ротоглотка колонизирована чаще всего Streptococcus pneumoniae, в то время как нижние отделы респираторного тракта остаются стерильными благодаря ряду защитных механизмов организма и дыхательной системы (кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность макрофагов, секреторный иммуноглобулин). При нарушении систем защиты (например, при вирусной инфекции, поражающей дыхательную систему или при массивном размножении Streptococcus pneumoniae) происходит инфицирование нижних отделов респираторного тракта.;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Встречается значительно реже и в основном этот механизм инфицирования играет важную роль при заражении такими атипичными возбудителями как Legionella spp. и C. pneumoniae;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
Источник
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе Алтайский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Академическая история болезни Больной: н н н., 72 года Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз Куратор: ст. Преподаватель: асп. Барнаул — 2011 Официальные данные · Н н н · 72 года · Водитель · Поступил: · Начало курации: · Окончание курации: Жалобы При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость. На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость. Опрос по системам органов Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение. Система органов дыхания: Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа. Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое. Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра. Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения Эндокринная система: Слабость: периодическая, облегчение после отдыха. Масса тела: постепенное похудание. Кожа: влажная Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье. Нервная система: Самооценка: спокойный Сон: нормальный Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет) Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы: 1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость. 2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка. 3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье. AnamnesisMorbi В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу. Заключение: Заболевание началось остро. Anamnesisvitae Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме. Легенда: I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне. I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет. II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам. II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане. II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь. III1,4– данных нет. III2,4– погибли в автокатастрофе. IV1,2– данных нет. Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен. Statuspraesenscommunis Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая. Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки. Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра. Лимфатические узлы не увеличены Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы» голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует. Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется. Лицо: лицо Корвизара — веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены. Исследование органов дыхания Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное. Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон. Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо. Топографическая перкуссия: Верхние границы лёгкого Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Высота стояния верхушек 4 4 Ширина поле Кренига 7 7 Нижние границы лёгких Опознавательные линии Правое лёгкое Левое лёгкое Парастернальная 4 — Среднеключичная 4 — Переднеаксилярная 4 6 Среднеаксилярная 5 7 Заднеаксилярная 6 8 Лопаточная 7 9 Паравертебральная 8 10 Подвижность нижнего лёгочного края Опознавательные линии Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Среднеключичная 3 — Среднеаксилярная 4 5 Лопаточная 3 4 Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов — везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы — влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях. Исследование органов кровообращения Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый. Перкуссия: Границы Относительная Абсолютная Правая В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины IV м/р левый край грудины Левая В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см) V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии Длинник сердца по Курлову 16 см; Поперечник сердца по Курлову 14см; Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках. Исследование органов брюшной полости Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы». Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая — уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен. Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах. Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Исследование органов мочевыделения Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена. Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Предварительный диагноз и его обоснование На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная. Выявленные синдромы: 1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела. 2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон. 3. Астено-вегетативный синдром — слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность. 4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых. 5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена. 6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации. 7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия. 8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают. 9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка. 10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо. Диагноз: План дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C); 2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка); 3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени); 4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику); 5. ЭКГ (для подтверждения аритмии); 6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса); 7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца); 8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК). 9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки) 10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК); 11. Спироанализ (исключить ХОБЛ). Результаты дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны. 2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени). 3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин — 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный. 4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено). 5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму. 6. ЭхоКГ: 7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён 8. ФГДС: 9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой. 10. Плевроцентез: 11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается. Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу. Клинический диагноз и его обоснование · Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой. · Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом. · Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия. Дифференциальный диагноз Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией: Застойная пневмония (вторичная) Внебольничная пневмония (первичная) Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы. Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Заключение: Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз). Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени. Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным. План лечения и его обоснование 1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия). Антибактериальная терапия: Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5 D.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания. Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство: Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003 D.t.d. №10 S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. 2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг). 3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма: Rp.: Furosemidi 2% — 1ml D.t.d. # 10 in ampulis S. По 1мл внутривенно 2раза в день. Побочное действие: Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек — нарушения слуха, зрения, парестезии. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко — тошнота, рвота, диарея. Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях — гипергликемия. Дерматологические реакции: дерматит. Прочие: в отдельных случаях — анафилактический шок, изменения картины периферической крови. 4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. 5. Гемодез для дезинтоксикации организма. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.t.d. # 2 S. Вводить по 400 мл в |
