История болезни внебольничная правосторонняя пневмония

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ

«Ðÿçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà»

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

ÊÀÔÅÄÐÀ ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ Ñ ÊÓÐÑÀÌÈ ÄÅÒÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ È ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ ÔÄÏÎ

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä. ì. í. Äìèòðèåâ À.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê. ì. í., äîöåíò êàôåäðû Òêà÷åíêî Ò.Ã.

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 5 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

26 ãðóïïû Ñîëîïîâà Ê.È.

Ðÿçàíü 2016

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè — íà êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39¡æ îáùóþ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, îäûøêó.

Íà ìîìåíò êóðàöèè — æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò â ñâÿçè ñ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíîé äëèíû, ðîâíûå. Ñóñòàâû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé.

Îðãàíûäûõàíèÿ:

×ÄÄ äî 50 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííîãî õàðàêòåðà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, âèäèìûõ äåôîðìàöèé íå èìååò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà: ðàçäóâàåò êðûëüÿ íîñà, âòÿæåíèå ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â íèæíèõ îòäåëàõ.

ÏÅÐÊÓÑÑÈß: Ïåðêóòîðíûé çâóê óêîðî÷åí ñïðàâà â íèæíèõ îòäåëàõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

ÀÓÑÊÓËÜÒÀÖÈß:

Äûõàíèå æåñòêîå ñ îáåèõ ñòîðîí, áîëüøå ñïðàâà, õðèïû âëàæíûå. Âíóòðèïëåâðàëüíûõ îñëîæíåíèé íåò. Îäûøêà ñìåøàííîãî òèïà.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà:

Ïðè îñìîòðå öèàíîçà íå âûÿâëåíî, äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.

ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ î÷àãîâàÿ âíåáîëüíè÷íàÿ

Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ì. ð. ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè óìåðåííîé ñèëû, íå ðàçëèòîé, ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ íåò. Ïóëüñ 114 óä/ìèí, ïðàâèëüíûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà â íîðìå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.

Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñåðäöà íå íàðóøåíî. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.

×ÑÑ 161 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100/60 ìì ðò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿñèñòåìà:

Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò, ñòóë îôîðìëåííûé, ðåãóëÿðíûé.

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè: ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ðòà âëàæíàÿ ðîçîâàÿ ÷èñòàÿ. Äåñíû áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé, íå êðîâîòî÷àò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.

Æèâîò íå óâåëè÷åí â ðàçìåðå, ñèììåòðè÷åí, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà è æåëóäêà íå îòìå÷àåòñÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàòîðíî æèâîò ìÿãêèé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íå áîëåçíåííà. Îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïå÷åíè íèæíèé êðàé ïå÷åíè ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â ïðåäåëàõ íîðìû. (6*5*4)

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:

Îñìîòðîì ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòåêîâ è ïðèïóõëîñòåé íå âûÿâëåíî. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5-7 ðàç â äåíü.

Ïîëîâûåîðãàíû:

Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Ñâåðòûâàíèå êðîâè

Íà÷àëî 3: 10

Êîíåö 3: 25

ÎÀÊ (23.12.16.)

Ñâåðòûâàíèå êðîâè

Íà÷àëî 3: 20

Êîíåö 3: 30

2. Àíàëèçêðîâèíàñàõàð (17.12.16) — 3.9 ììîëü/ë

(19.12.16) — 10.3 ììîëü/ë

(20.12.16) — 5.39 ììîëü/ë

3. ÎÀÌ (18.12.16.) öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,

Ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:

Ïëîñêèå — 2-3 â ï/çð

Ïîëèìîðôíûå — 0 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1015;

áåëîê — 0ã/ë;

ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,

Ñëèçü (+)

Áàêòåðèè (+)

ÎÀÌ (20.12.16.) öâåò — æåëòûé, ìóòíàÿ,

Ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:

Ïëîñêèå — 0-1 â ï/çð

Ïîëèìîðôíûå — 3-5 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1027;

áåëîê — 0.165ã/ë;

ýðèòðîöèòû 2-3 â ï/çð, ëåéêîöèòû 15-20 â ï/çð,

Ñîëè — ôîñôîð (+++)

ÎÀÌ (24.12.16.) öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ,

Ðåàêöèÿ — ùåëî÷íàÿ

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:

Ïëîñêèå — 0-1 â ï/çð

Ïîëèìîðôíûå — 0 â ï/çð ïëîòíîñòü — 1002;

áåëîê — 0.099 ã/ë;

ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð, ëåéêîöèòû 0-2 â ï/çð,

4. Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (17.12.16)

Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (19.12.16)

Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (20.12.16)

Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè (24.12.16)

5. Êîàãóëîãðàììà (20.12.16)

Ôèáðèíîãåí — 5.9 ã/ë

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 18´

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 0.75´

À×Ò — 23 ´

6. Ïîñåâíàôëîðóè÷óâñòâèòåëüíîñòüêàíòèáèîòèêàì (èçèíòóáàöèîííîéòðóáêè) (22.12.16)

Çàêëþ÷åíèå: Ïàòîãåííàÿ è óñëîâíî-ïàòîãåííàÿ àýðîáíàÿ ôëîðà íå îáíàðóæåíà.

7. Ýëåêòðîëèòûèãàçûêðîâè (17.12.16)

pH — 7.495 pH — 7.446

pCO2 — 29.3 pCO2 — 30.6

PO2 — 29 PO2 — 31

BE — 2 Na — 138

HCO2 — 20.9 K — 3.5

TCO2 — 22 Hñt — 26

sO2 — 61 Hb — 88

8. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîåèññëåäîâàíèå

(17.12.16)

Îòìå÷àåòñÿ ïàðàêîñòàëüíàÿ ïîëîñêà æèäêîñòè òîëùèíîé äî 2 ñì, íàä äèàôðàãìîé-òîëùèíîé 1 ñì. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñãóùåí, ïåðåñòðîåí ñïðàâà, âèçóàëèçèðóåòñÿ ãðóïïà ïîëîñòåé äåñòðóêöèè â ñðåäíåé äîëå ðàçìåðîì äî 2õ3 ñì. Ó÷àñòîê óïëîòíåíèÿ ëåãî÷íîé òêàíè íà óðîâíå 4-5 ìåæðåáåðüÿ ñëåâà. Ñëåâà ñèíóñû ñâîáîäíûå.

(23.12.16.) Íà ñíèìêå îïðåäåëÿåòñÿ ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê èíôèëüòðèðîâàí áîëüøå ñïðàâà. Î÷àãè èíôèëüòðàöèè â ñðåäíåé è íèæíåé äîëå ïðàâîãî ëåãêîãî. Ñðåäîñòåíèå óìåðåííî ñìåùåíî âëåâî.

Çàêëþ÷åíèå: ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ.

9. ÝÊà (17.12.16) Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ×ÑÑ 161óä/ìèí, íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ, íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè â ìèîêàðäå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru