История болезни внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония
Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Куратор: студентка 5 курса, 45 группы ЛФ
Семенюк Каролина Дмитриевна
Зав.каф.:д.м.н., профессор Максимович НА
Гродно 2014
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ребенка: Р.А.А.
Возраст: 5 лет
Клинический диагноз
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: —
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на влажный кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита.
На момент курации жаловался на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, снижение слуха.
Анамнез заболевания
-го декабря, вечером, поднялась температура до 39,5. До этого, на протяжении недели, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря — без улучшений. От антибиотика температура не снижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке каждые 5 часов. 16-го декабря, когда температура перестала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. Голову держит с 2 мес, сидит с 6 мес, ходит с 11 мес. Первые зубы в 6 мес. Перенесённые заболевания: простудные, стафилококковая инфекция, ветряная оспа. Профилактические прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.
Объективные данные
Масса — 21кг. Рост — 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоничное.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.
Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает легко.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, патологических нет.
Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинакового размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания — 26/мин. Присутствует одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Форма грудной клетки — нормальная, нормостеническая. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе.
Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система
Пульс — 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к внутри от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке — 110/70 мм рт. ст., на левой руке — 110/70 мм рт. Ст.
Система пищеварения
Язык влажный, слизистая рта чистая, бледно-розовая. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечника нормальная. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Нервная система
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц) отрицательные.
Нарушений чувствительной сферы не выявлено.
Лабораторные и инструментальные данные
кашель слух отит антисептический
ОАМ. 17.12.14
Цвет — Св. жёлтый
Мутность — прозрачная
Реакция — 6,0
Относ. Плотность — 1023
Лейк. — 1-2
Эритр. — —
Белок- отр.
Глюкоза — отр.
Эпителий — 1-2
Слизь — отсутств.
Заключение: Норма
ОАК. 17.12.14
СОЭ —— 37мм/ч
Эритроциты —— 5 -10 12/л
Hb —— 135 г/л
Лейкоциты ——7,2 -10 9/л
Палочкоядерные —— 10%
Лимфоциты —— 41%
Моноциты —— 7%
Тромбоциты —- 234
Гематокрит —- 42,2
Заключение: Ускорение СОЭ. Лейкоцитоз. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Рентгенограмма. 19.12.14. Справа от 4 ребра до диафрагмы определяется затемнение.
Заключение: Rg-признаки сегментарной пневмонии справа.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Посев мокроты на флору + чувствительность к антибиотикам
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) — с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.
Обоснование диагноза
На основании жалоб на влажный кашель, головную боль, слабость, вялость, потерю аппетита, снижение слуха.
Анамнеза заболевания: длительность заболевания более недели, повышение температуры до 39,5 на фоне влажного кашля и заложенности носа, не поддающееся лечению антибиотиком с жаропонижающим.
Анамнеза жизни: аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров.
Объективных данных: носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания — 26/мин. Присутствует одышка.. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки розовые, не воспалены. Голос звонкий. Кашель влажный, умеренно продуктивный, частый. Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление справа в нижнем отделе. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого влажные мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторных и инструментальных данных: ОАК. 17.12.14 .СОЭ-37мм/ч, Лейкоциты -7,2 -10 9/л, Палочкоядерные — 10% , сегментоядерные-42%
Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) Признаки правосторонней сегментарной пневмонии.
Осмотр Лор-врачом: Двусторонний острый средний отит.
Выставлен диагноз:
Основной: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.
Осложнения: —
Сопутствующий: Двусторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.
План лечения
Режим постельный, после снижения температуры ниже 38 — палатный.
Стол «Б» — физиологически полноценная диета, соответствует нормам питания для ребенка, не выполняющего больших физических нагрузок.
В период лихорадки, а также продуктивного кашля с целью дезинтоксикации назначим питьевой режим 1л/сут. С этой целью используем клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.
В возрасте от 6 месяцев до 6 лет пневмония обычно вызывается пневмококками — типичная, гемофильной палочкой , хламидией или микоплазмой — атипичная форма.Учитывая длительный сухой кашель, отсутствие эффекта от лечения амоксициллином, можем предположить атипичную пневмонию или пенициллиноустойчивого пневмококка. В данном случае назначаем антибиотики по ступенчатой схеме: цефалоспорины 3 поколения в/в 3е суток, затем внутрь 8 суток:
В/в Cefotaximi 1.0* 2p/д
Внутрь Cefiximi 0.1*2р/д
Ступенчатая антибиотикотерапия имеет щадящий эффект на организм ребёнка, перевод на пероральные препараты легче переносится детьми.
Если через 2-е суток не проявится эффект (не снизится температура ниже 38, у ребёнка не появится аппетит), заменим цефалоспорины макролидами (Джозамицин):
Rovamycini 0.75 млн МЕ *3р/д
Вместе с антибиотиками назначим эубиотик (лактобактерии) для поддержания нормальной микрофлоры в кишечнике, для профилактики расстройств пищеварения .
Dialacti 2 дозы*3р/д
Жаропонижающие препараты назначать не надо, т.к будет невозможно оценить эффективность антибиотиков.
Для улучшения отхождения мокроты , для освобождения бронхов от инфицированного отделяемого назначим муколитик в сиропе (амброксол) , т.к для ребёнка эта форма подходит больше, чем таблетированная:
Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ч.л.*3р/д после еды, запивая достаточным количеством жидкости.
В качестве вяжущего, антисептического и противовоспалительного средства назначим раствор антисептика в носовую полость.
Protargoli 2% *2кап 3р/д в нос
Для лечения среднего отита сосудосуживающее средство в нос и антисептик в наружный слуховой проход:
Oxymetazolini 0.05% 2кап*3р/д в оба носовых хода
Acidi borici 0.05% на турунде в ухо.
Оксиметазолин является альфа-адреноблокатором, сужает сосуды, снимает отёк слизистой и восстанавливает проходимость евстахиевой трубы, что способствует свободному выходу экссудата из полости среднего уха.
Для угнетения аллергической реакции, а также с профилактической целью, назначим антигистаминное средство:
Loratadini 0.015 ½ таб.*1р/д внутрь независимо от еды.
Назначим аэротерапию — проветривание палаты 4 раза в день до температуры 18-19°С.
Для поднятия уровня общей резистентности назначим антиоксидантный комплекс- Вит С, Вит Е.
На реабилитационном этапе назначим физиопроцедуры: УВЧ на грудную клетку, аэроионотерапию, лфк.
Рекомендуется наблюдение у ЛОР врача по поводу гипертрофии аденоидов.
Источник
Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе Северный государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: студентка IV к., 4 гр., стоматологического факультета Время курации: с 10.09 по 13.09. Архангельск 2012г. Паспортная часть Имя Возраст Дата рождения Место учебы Анамнез заболевания Ребенок поступил 4 сентября 2012 г. в 15:42 с жалобами на частый малопродуктивный кашель, слабость, повышение температуры до 40,2ºС. Со слов родителей, болеет неделю, начало острое с повышения температуры до 38,5ºС. В лечении назначены: Амосин, с переходом на аугментин, бронхипрет, сумамед. В поликлинике из-за отсутствия положительной динамики в заболевании был назначен рентген грудной клетки. На Rg от 03.09.12 было выявлено – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. Девочка была госпитализирован в детское отделение для дальнейшего лечения. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявлял. Заключение по анамнезу заболевания: исходя из предоставленных данных предполагаю поражение дыхательной системы. Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. В период раннего детства рос и развивался по возрасту. В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает. Девочка контактная, общительная. Учится хорошо. Генеалогическое дерево — лицо мужского пола (здоров) — лицо женского пола (здорова) — пробанд (пациент) Возможности подсчитать генеалогический индекс нет. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветреная оспа, о.дв.сред.отит, ветряная оспа. Профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем прививок. Аллергический анамнез: флемоксин. На учете в тубдиспансере не состоит. Контакт с инфекционными больными отрицает. Семейный анамнез Отец – 28 лет, СМЗ — шлифовщик. Мать – 29 лет, — мед. сестра. Туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, курение, психические заболевания отрицают. В семье один ребенок. Материально-бытовые условия хорошие. Семья проживает в квартире с удобствами. Квартира хорошо освещена, ежедневно проветривается. У ребенка есть отдельная комната. Девочка соблюдает режим дня. Питание в семье сбалансированное. Общее заключение по анамнезу: исходя из данных о наличии жалоб на влажный кашель, повышение температуры до 40,2ºС предполагаю поражение дыхательной системы. Предполагаю, что заболевание носит острый характер, т.к. началось внезапно. Объективное исследование Общий осмотр: состояние средней тяжести по интоксикации, положение активное, выражение лица и глаз без видимой патологии, нарушений осанки и походки не выявлено. Нервная система: сознание ясное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, настроение подавленное, но мальчик контактный. Глазные щели симметричны, косоглазия, нистагма не выявлено. Диаметр зрачка 0.5 см, реакция на свет сохранена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательные. Симптомы повышенной нервной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста) отрицательные. Состояние кожи и видимых слизистых: кожный покров чистый, обычной окраски, эластичный, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений. Высыпаний и рубцов не обнаружено. Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, молоточка, щипка) отрицательные. Дермографизм красный, стойкий. Подкожно-жировой слой: развит достаточно. Наличия отеков, уплотнений не выявлено. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы до 0.7 см, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Паховые, подмышечные, подбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные лимфатические узлы пропальпировать не удалось. Глоточные миндалены до 1 см, налета не обнаружено. Мышечная система: мускулатура развита умеренно, тонус и сила мышц сохранены. Костная система: патологических изменений формы и величины головы не выявлено, голова округлой формы. Грудная клетка правильной формы. Рахитических четок и гариссоновой борозды не обнаружено. Видимых патологических изменений позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника не обнаружена. Конечности симметричны, пропорциональны длине туловища. Суставы безболезненны, не увеличены, симметричны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки умеренно отстают от грудной клетки. Надключичные ямки выражены умеренно. Грудной отдел туловища равен брюшному. Пациент нормостенической конституции. Данные антропометрии: рост 141 см (IV), масса тела 34 кг (IV), Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное. Органы дыхания: патологических изменений в голосе не выявлено. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД = 22/’. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, эластична. Болезненность в болевых точках не выявлена. При сравнительной перкуссии притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. Нижние границы лёгких: · по окологрудинной линии — на уровне 5 межреберья, · слева по среднеключичной линии – на 6 ребре, · слева и справа по средней подмышечной линии – на 8 ребре, · слева и справа по лопаточной линии – на 10 ребре, При аускультации дыхание ослаблено. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в области S1-S2 правого легкого. Симптомы бронхоаденита (Кораньи, Аркавина, чаши Философова, Д’Эспина) отрицательные. Сердечно-сосудистая система: пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации области сердца и эпигастрия не обнаружено. Пульс на лучевой артерии ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный, частота 90/’, пульс на бедренной артерии и на артерии стопы соответствует пульсу на лучевой артерии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не обнаружены. Артериальное давление на руках 95/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, чистый, кариозных зубов не обнаружено. Зубная формула: п 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 п Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания. Асцит и псевдоасцит не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, уплотнений не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Размеры по Курлову 9-8-7 см. Болезненности в болевых точках: точка желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Опенховского не выявлено. Болевые симптомы: Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера, Мерфи отрицательные. При аускультации живота над проекцией кишечника урчание не выслушивается. Акт дефекации не нарушен, безболезненный. Стул оформленный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря патологические изменения не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болевые точки мочеточника (верхние, средние, нижние) безболезненны. Болезненность в реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках не выявлена. Со слов больного, мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки. Эндокринная система: рост и масса тела соответствуют возрасту. Подкожно-жировой слой распространен равномерно. Щитовидная железа визуально не определяется. Заключение: основываясь на полученные данные можно поставить предварительный диагноз — острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести, ДНо. План обследования 1) ОАК 2) ОАМ 3) Исследование кала на яйца глист 4) Соскоб на энтеробиоз 5) Rg грудной клетки 6) ЭКГ Дополнительные данные: 1.Общий анализ крови (05.09.12) WBC HGB RBC (концентрация эритроцитов) – 5,05 х10*12/л (N) Лимфоциты 44% (N) Моноциты 4,7% (N) п/я 2% (N) с/я 42% (N) СОЭ 26 мм/ч (>N) Заключение: на данный момент в анализе прослеживается скорости оседания эритроцитов, остальные показатели в пределах допустимой нормы. 2. Исследование на энтеробиоз (05.09.12) Заключение: обнаружены яйца остриц. 3. Общий анализ мочи (05.09.12) Цвет – светло-желтый Прозрачность — прозрачная Реакция – кислая Белок – отриц. Сахар – отриц. Удельная плотность: 1,030 Заключение: анализ мочи в пределах нормы. 4. Исследование кала на яйца глистов (05.09.12) Заключение: яйца глистов не обнаружены. Дифференциальная диагностика признак О.простой бронхит О.обструктивный бронхит О.пневмония температура 37 ºС 37 ºС-38 ºС 38 ºС-39 ºС кашель Сухой/влажный влажный Сначала может отсутствовать, затем сухой, потом влажный Дыхательная недостаточность — I-II степени тяжести I-III степени тажести Интоксикация — -/+ Очень выраженная Перкуссия Ясный легочный Тимпанический, оттенок ниже места обструкции Локально тупой перкуторный звук Аускультация Жесткое дыхание, хрипы могут быть или нет Влажные рассеянные хрипы Сначала хрипы отсутствуют, затем ослабление легочного дыхания локально, после сухие хрипы, затем влажные средне и мелкопузырчатые RG Усиление легочного рисунка инфильтрация Повышенная воздушность лёгких ОАК лимфоцитоз лимфоцитоз Лейкоцитоз, повышены палочкоядерные, сегментоядерные и СОЭ Посев и микроскопия мокроты — Белесоватая жидкость, присутствуют пневмококки, вирусная микрофлора С зелеными или желтыми вкраплениями, выявляются стрептококки, стафилококки, пневмококки. Пикфлоуметрия N Временно ниже нормы N Заключение: данные свидетельствуют о наличии острой пневмонии. Обоснование клинического диагноза Клинический диагноз: Основное заболевание: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДН0. Осложнения: — Сопутствующие заболевания:- Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб: на частый малопродуктивный кашель, повышение температуры до 40,2ºС 2) Анамнеза: болел в течении недели, резкое начало с повышения температуры тела до 38,5ºС. 3) Осмотра: состояние средней степени тяжести по интоксикации, ЧДД = 22/’, притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. 4) При аускультации дыхание ослаблено в области S1-S2 правого легкого, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. 5) Дополнительные данные: Rg грудной клетки, сделанный амбулаторно – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. План лечения 1) Палатный режим 2) Медикаментозное лечение: · Анальгетическое ненаркотическое средство · Муколитики – Амброксол в таблетках · Антигельминтные средства – Пирантел в таблетках · Антибиотики, цефалоспорин – Зинацеф, внутримышечные инъекции · Ингаляции – Беродуал (бронхолитики), Лазолван (муколитики) · УВЧ на грудную клетку справа верней доле №4 · Раствор хлорида натрия в нос. · Гигиенические мероприятия по энтеробиозу. Рекомендации 1) Рентген грудной клетки через 2 недели 2) Продолжить ингаляции и массаж грудной клетки 3) Поставить на диспансерный учёт на 1 год в соответствии с основным заболеванием 4) Освободить от занятий физ.культурой на улице на срок 3 недели. 5) Провести курс витаминотерапии для поднятия общего иммунитета. Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе |
Источник
