История болезни внегоспитальная левосторонняя пневмония
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ âíåãîñïèòàëüíîé ëåâîñòîðîííåé ïíåâìîíèè. Îáñëåäîâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ êðîâè, à òàêæå ðåíòãåíîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè ñ öåëüþ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Íàçíà÷åíèå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Ó÷ðåæäåíèå îáðàçîâàíèÿ
«Ãîìåëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: äîöåíò, ê.ì.í. Çàðÿíêèíà À. È.
Èñòîðèÿ áîëåçíè:
âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà ãðóïïû Ë-434
Êîëåäåíêî Íàòàëüÿ Àíàòîëüåâíà
Ïðåïîäàâàòåëü: àññèñòåíò Êðàâ÷óê Æàííà Ïàâëîâíà
Ãîìåëü 2013
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî ðåá¸íêà: —
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 4 ãîäà 1 ìåñÿö
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Ãîìåëü, óë. ×å÷åðñêàÿ
Äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå, êîòîðîå ïîñåùàåò ðåá¸íîê (äåòñêèé ñàä, øêîëà): äåòñêèé ñàä ¹137
Ô.È.Î., ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü è ìåñòî ðàáîòû ðîäèòåëåé: ìàòü, ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×» — ôåëüäøåð-ëàáîðàíò, â äåêðåòíîì îòïóñêå, ÊÓÏ «Ãîìåëüîáëñòðîéêîìïëåêò», ýëåêòðîñâàðùèê.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ ðåá¸íêà â ñòàöèîíàð: 7.03.2013
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì äåòñêîé ïîëèêëèíèêè ¹5
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî îòäåëåíèÿ: îñòðàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, ÄÍ 0
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
à) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013)
Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûçäîðîâëåíèå
Æàëîáû áîëüíîãî
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ îòöà): íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: íà êàøåëü, ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì îòäåëÿåìîé ìîêðîòû, ñíèæåíèå àïïåòèòà, íåäåðæàíèå ìî÷è â íî÷íîå âðåìÿ.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ îòöà áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò. Ìàìà ñ ðåá¸íêîì îáðàùàëèñü â äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó ¹5 ê ó÷àñòêîâîìó ïåäèàòðó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ÎÐÈ. Ðåáåíîê ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ñëåäóþùèìè ïðåïàðàòàìè: àðïåòîë, ëàçîíâàë, êåòîòèôåí, èíãàëÿöèè ñ ñåïòîìåðèíîì. 6.03.2013 áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè â ÃÓ «ÐÍÏÖ ÐÌ è Ý×», ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñëåâà ÄÍ 0, îòêóäà áûëè íàïðàâëåíû íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ÃÎÄÊÁ â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ.
Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî
Ðîäèëàñü ïåðâàÿ ïî ñ÷¸òó îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëàñü â ñðîê. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3150ã, ðîñò 52ñì. Çàêðè÷àëà ñðàçó. Ê êîíöó ïåðâîãî ãîäà æèçíè ìàññà òåëà 10 êã, ðîñò 81ñì. Ïðèëîæåíà ê ãðóäè ñðàçó. Ïåðèîä íîâîðîæä¸ííîñòè ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé: ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà èñ÷åçëà ê âîñüìîìó äíþ, ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë íà øåñòûå ñóòêè, ïóïî÷íàÿ ðàíêà çàæèëà áåç îñëîæíåíèé. Íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè íàõîäèëàñü äî 7 ìåñÿöåâ. Ïîðÿäîê ââåäåíèÿ ïðèêîðìîâ ñîîòâåòñòâîâàë âîçðàñòó. Àïïåòèò ó ðåá¸íêà õîðîøèé.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà íà 1-ì ãîäó æèçíè: óëûáàòüñÿ ñòàëà â 2 ìåñÿöà; ãóëèòü, óçíàâàòü ìàòü — â 3 ìåñÿöà; ïðîèçíîñèòü îòäåëüíûå ñëîãè — â 6 ìåñÿöåâ, ñëîâà — â 10 ìåñÿöåâ; äåðæèò ãîëîâó ñ 3-õ ìåñÿöåâ. Ïîâîðà÷èâàòüñÿ ñòàëà ñî ñïèíû íà æèâîò ñ 6-òè ìåñÿöåâ, ñèäåòü õîðîøî — ñ 6 ìåñÿöåâ, ïîëçàòü — ñ 7 ìåñÿöåâ, õîäèòü áåç ïîääåðæêè — ñ 12 ìåñÿöåâ. Íà ìîìåíò îñìîòðà íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Âðåìÿ è ïîðÿäîê ïðîðåçûâàíèÿ çóáîâ: ñ 6-òè ìåñÿöåâ 2 âíóòðåííèõ íèæíèõ, 2 âíóòðåííèõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ âåðõíèõ, 2 íàðóæíûõ íèæíèõ ðåçöà ê 1-ìó ãîäó, ïîòîì ïåðåäíèå ìàëûå êîðåííûå. Íà ìîìåíò îñìîòðà — 20 ìîëî÷íûõ çóáîâ.
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ïíåâìîíèÿ â 2 ãîäà, ÎÐÇ îäèí ðàç â ãîä.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè: ïðîâåäåíû ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê.
Ïîâåäåíèå ðåá¸íêà â äîìå è êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Ìàòåðèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ:
À) æèëèùíûå óñëîâèÿ — îòäåëüíàÿ 2-êîìíàòíàÿ áëàãîóñòðîåííàÿ êâàðòèðà.
Á) õàðàêòåðèñòèêà æèëèùà — ñâåòëîå, òåïëîå, ñóõîå.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó çàáîëåâàíèÿ è æèçíè: ïðåäïîëàãàåòñÿ ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, çàáîëåâàíèå îñòðîå, ïåðåîõëàæäåíèå (ñî ñëîâ îòöà) ìîãëî ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñõåìà ðîäîñëîâíîé
1. Áàáóøêà ïðîáàíäà ïî ëèíèè îòöà áîëåëà ïíåâìîíèåé.
2. Ïðîáàíä áîëååò ïíåâìîíèåé.
Çàêëþ÷åíèå: íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíûå äàííûå
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîâåäåíèå ðåá¸íêà ïðè îñìîòðå ñïîêîéíîå, ðåá¸íîê êîíòàêòåí ïðè îñìîòðå.
Äëèíà òåëà 112 ñì, ìàññà òåëà 17 êã, îêðóæíîñòü ãîëîâû — 52ñì. Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå öåíòèëüíûì ìåòîäîì: äëèíà òåëà — îò 97ãî öåíòèëÿ — «î÷åíü âûñîêèé» óðîâåíü, ìàññà òåëà — îò 25-ãî ïî 75-ãî öåíòèëÿ — «ñðåäíèé» óðîâåíü. Çàêëþ÷åíèå: ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ðåáåíêà ðåçêî äèñãàðìîíè÷íîå.
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: îêðàñêà áëåäíî-ðîçîâàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, èçìåíåíèÿ âîëîñ è íîãòåé îòñóòñòâóþò, âûñûïàíèé, øåëóøåíèÿ, ïèãìåíòíûõ ïÿòåí íåò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ äîñòàòî÷íàÿ, òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè íà ïëå÷å — 1ñì., ïîä ëîïàòêîé — 1ñì, íà æèâîòå — 1ñì; ðàñïðåäåëåíèå ðàâíîìåðíîå, óïðóãîå ñîïðîòèâëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé, îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, â êîëè÷åñòâå 1-2 â êàæäîé ãðóïïå, 0,2 íà 0,3 ñì, ìÿãêîé ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, âåðåòåíîîáðàçíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùåé òêàíüþ è ìåæäó ñîáîé.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ìûøö õîðîøàÿ; ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ: ãèïåðåìèÿ, îò¸÷íîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ÷åðåï ñèììåòðè÷íûé, áîëüøîé è ìàëûé ðîäíè÷êè çàêðûòû; ïîçâîíî÷íèê ïðàâèëüíîé ôîðìû; ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû ñèììåòðè÷íàÿ; êîíå÷íîñòè ïðîïîðöèîíàëüíûå; ñâîä ñòîïû ñôîðìèðîâàëñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû; ñóñòàâû ïîäâèæíû, îáúåì äâèæåíèé íîðìàëüíûé, äåôîðìàöèè è áîëåçíåííîñòè â ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, íîñîâûå õîäû ïðîõîäèìû, ðàçäóâàíèå êðûëüåâ íîñà ñèììåòðè÷íîå; ãîëîñ ÷èñòûé; äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå; ÷èñëî äûõàíèé â 1 ìèíóòó — 24; îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë îñòðûé, ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íå ïðîâîäèòñÿ; ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåâîãî ëåãêîãî; òîïîãðàôè÷åñêóþ ïåðêóññèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ïðîáó Øòàíãå-Ãåí÷à.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû íåò; ïóëüñîâûå âîëíû ïðîùóïûâàþòñÿ îò÷åòëèâî, íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâû è îäíîâðåìåííû, ðèòìè÷íû, ÷àñòîòà 120 â ìèíóòó, ñðåäíèé ïî íàïðÿæåíèþ, íàïîëíåíèþ, âåëè÷èíå è ôîðìå, áåç äåôèöèòà, ñòåíêà àðòåðèè ýëàñòè÷íà; îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ: äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè(ñåðäå÷íîãî ãîðáà) íå âûÿâëåíî; ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà çîíû áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíû, ïàëüïèðóåòñÿ âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàçëèòîé, âûñîêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ; ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè; ëåâàÿ ãðàíèöà — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 2-å ìåæðåáåðüå; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: âåðõíÿÿ-3 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ — ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû, ïîïåðå÷íèê îáëàñòè ïðèòóïëåíèÿ — 4ñì.; àóñêóëüòàöèÿ: ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ; àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå- 105/65 ìì ðò. ñò.; ïî âîçðàñòíîìó êðèòåðèþ íåò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè àäåêâàòíóþ ôóíêöèîíàëüíóþ ïðîáó ñ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé ïî Ìàñëîâó-Øàëêîâó.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè
Ïîëîñòü ðòà: ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ãèïåðåìèÿ, æåëòóøíîñòü, ïèãìåíòàöèÿ, ïÿòíà Ôèëàòîâà, èçúÿçâëåíèÿ, ìîëî÷íèöà, êðîâîèçëèÿíèÿ íå âûÿâëåíû; äåñíû íå èçìåíåíû (ãèïåðåìèè, ðàçðûõëåííîñòè, êðîâîòî÷èâîñòè, îòå÷íîñòè íåò);20 ìîëî÷íûõ çóáîâ; ÿçûê ñèììåòðè÷íûé, íå îáëîæåí, âëàæíûé, èçúÿâëåíèé, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íåò; íåáíûå äóæêè áëåäíî-ðîçîâûå, íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíû, íàëåòîâ íåò; ìèíäàëèíû ðûõëûå, ãíîéíûõ ïðîáîê, íàëåòîâ íåò; çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè íå ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, ÿçâ, ðóáöîâ, íàëåòîâ íåò;
æèâîò: íîðìàëüíîé ôîðìû, ïóïîê âòÿíóò; ðàñøèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îòñóòñòâóþò; æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïåðêóññèÿ: îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä êèøå÷íèêîì è æåëóäêîì, çîíû ïðèòóïëåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà îòñóòñòâóþò; ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé; íàïðÿæåíèå ìûøö, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû, îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ, ãðûæè íå âûÿâëåíû. Ïî påçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ñëåïîé, ñèãìîâèäíîé êèøîê, æåëóäêà, ïèëîpîäóîäåíàëüíîé çîíû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàpóæåíî. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ñåëåçåíêà, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ; ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïîÿñíèöû, áîêîâûõ è ïàõîâûõ îáëàñòåé æèâîòà èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî; ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí, ìî÷åèñïóñêàíèå ïðîèçâîëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5 ðàç â äåíü, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.
Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ; íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Ïîâåäåíèå äîìà è â êîëëåêòèâå ñïîêîéíîå; ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü è èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, äåðìîãðàôèçì áåëûé ñòîéêèé, ôîðìà çðà÷êîâ îêðóãëàÿ, ðåàêöèÿ íà ñâåò åñòü; ðàâíîâåñèå, âêóñ, îáîíÿíèå, îñÿçàíèå íå íàðóøåíû.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, èõ îöåíêà. Îñìîòð óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ.
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,49õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 114 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,76; ëåéêîöèòû 33,9õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 60,5%, ýîçèíîôèëû 0,5%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 25%, ìîíîöèòû 8,5%; òðîìáîöèòû 560õ109 /ë; ÑÎÝ 32 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,55 õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 117 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,77; ëåéêîöèòû 20,6 õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ýîçèíîôèëû 1%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 30%, ìîíîöèòû 7,5%; òðîìáîöèòû 450 õ109 /ë; ÑÎÝ 28 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(11.03.2013): ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ êèñëàÿ; óäåëüíûé âåñ 1024; áåëîê, ñàõàð, êåòîíîâûå òåëà, óðîáèëèí îòñóòñòâóþò; ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): ïðàâîå ëåãêîå áåç îñîáåííîñòåé, â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî.
Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
âíåãîñïèòàëüíûé ïíåâìîíèÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ëå÷åíèå
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ñíèæåíèå àïïåòèòà), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (áîëååò ñ 11.02.2013, êîãäà ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð, äàëåå ñîõðàíÿëñÿ ñóáôåáðèëèòåò), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäí¸ííîå, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëîì ëåâîãî ëåãêîãî; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è ðàññåÿííûå âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé(îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ; îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè, êîðíè ðàñøèðåíû, ñèíóñû ñâîáîäíûå, ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî. Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ) âûñòàâëåí äèàãíîç: âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0.
Äíåâíèêè
11.03.2013
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.4 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà.  ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 24 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 108 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.
12.03.2013
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû, ñíèæåííûé àïïåòèò. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.2 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà.  ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 22 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 107 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.
13.03.2013
Æàëîáû (ñî ñëîâ îòöà) íà ðåäêèé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîêðîòû. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îáùåå ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè, êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé. Òåìïåðàòóðà 36.5 îÑ. Îáúåêòèâíî: êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà.  ëåãêèõ: äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà 23 â ìèí, ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â äûõàíèè ó÷àñòâóþò ñèììåòðè÷íî, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò; ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåííûé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä íèæíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ; ïðè àóñêóëüòàöèè æåñòêîå äûõàíèå, âûäîõ óäëèíåí, ñóõèå ìíîæåñòâåííûå õðèïû íà âûäîõå è âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû ñ ëåâîé ñòîðîíû, êðåïèòàöèè è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ãðîìêèå, ×ÑÑ 110 â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, íî÷íîå íåäåðæàíèå ìî÷è.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Ïîñåâ ìîêðîòû
4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà
1. Ðåæèì ïàëàòíûé.
2. Äèåòà Ä.
Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.
3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30
S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû
Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:
Rp.: Ambroxoli 0,0125
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû
Âèòàìèíîòåðàïèÿ:
Rp.: Dr. «Revit» N.50
S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû
4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:
-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7
-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7
-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Êðàâöîâà Àðèíà Âèêòîðîâíà 22.01.2009 ã.ð. (4 ãîäà 1 ìåñÿö) ïîñòóïèëà â ïåäèàòðè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹3 ÃÎÄÊÁ 7.03.2013 ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî ñóáôåáðèëüíûõ è ôåáðèëüíûõ öèôð â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, âÿëîñòü, ãîëîâíûå áîëè.
Áûëè ïðîèçâåäåíû ñëåäóþùèå àíàëèçû:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè(6.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,49õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 114 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,76; ëåéêîöèòû 33,9õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 5%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 60,5%, ýîçèíîôèëû 0,5%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 25%, ìîíîöèòû 8,5%; òðîìáîöèòû 560õ109 /ë; ÑÎÝ 32 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè(11.03.2013): ýðèòðîöèòû 4,55 õ1012 /ë; ãåìîãëîáèí 117 ã/ë; öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,77; ëåéêîöèòû 20,6 õ109 /ë, íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 55%, ýîçèíîôèëû 1%, áàçîôèëû 0,5%, ëèìôîöèòû 30%, ìîíîöèòû 7,5%; òðîìáîöèòû 450 õ109 /ë; ÑÎÝ 28 ìì/÷.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, òðîìáîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2. Àíàëèç ìîêðîòû(7.03.2013): âîçáóäèòåëü íå âûäåëåí.
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è(11.03.2013): ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ êèñëàÿ; óäåëüíûé âåñ 1024; áåëîê, ñàõàð, êåòîíîâûå òåëà, óðîáèëèí îòñóòñòâóþò; ïëîñêèé ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: îáùèé àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
4. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (6.03.2013): ïðàâîå ëåãêîå áåç îñîáåííîñòåé, â íèæíåëàòåðàëüíîì îòäåëå ëåâîãî ëåãêîãî íåîäíîðîäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñðåäíåé è ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè. Êîðíè ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíûå. Ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî.
Çàêëþ÷åíèå: íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.
Áûë âûñòàâëåí äèàãíîç:
Âíåãîñïèòàëüíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ, îñòðîå òå÷åíèå, ÄÍ 0 (îò 7.03.2013).
Áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé.
2. Äèåòà Ä.
Îáèëüíîå ïèòüå: ÷àé, ôðóêòîâûå ñîêè, ìèíåðàëüíàÿ âîäà.
3.Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Tab. «Augmentin 125 mg» N.30
S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû
Ìóêîëèòè÷åñêîå ñðåäñòâî:
Rp.: Ambroxoli 0,0125
D.t.d.N. 10 in tab.
S. Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû
Âèòàìèíîòåðàïèÿ:
Rp.: Dr. «Revit» N.50
S. Ïî 1 äðàæå âíóòðü 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû
4.Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå:
-îçîêåðèò íà ãðóäíóþ êëåòêó ¹7
-ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè ¹7
-ñîëÿíî-ùåëî÷íûå èíãàëÿöèè ¹7
-ËÔÊ
Ðåêîìåíäàöèè:
-íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà;
-äèåòà ñ ëåãêîóñâîÿåìûìè ïðîäóêòàìè: ôðóêòû, ñîêè, áåëîê æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ;
-ïîëèâèòàìèíû + ìèíåðàëû â òå÷åíèè 1 ìåñÿöà(Ïèêîâèò Ä, ïî 1 ïàñòèëêå 3 ðàçà â äåíü)
-èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé è êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè;
-äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
1. Äåòñêèå áîëåçíè. Ïîä ðåä. Ë.À. Èñàåâîé. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.
2. Ïîëèêëèíè÷åñêàÿ ïåäèàòðèÿ: Ó÷åá. Ïîñîáèå./ Å.Ï.Ñóøêî, Â.È. Íîâèêîâà è äð. -Ìí.: Âûø. øêîëà, 2000.
3. Óñîâ È.È. è äð. Ïðàêòè÷åñêèå íàâûêè ïåäèàòðà. — Ìí.: Âûø øêîëà, 1990.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник