Экссудативный отит история болезни лор

Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра отоларингологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Преподаватель

Москва

2002 год

Фамилия Имя Отчество:

Возраст:52 года

Место работы: домохозяйка

Дата поступления:12 февраля 2002 года

Дата курации: 22 февраля 2002 года

Жалобы

На момент поступления на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо. Заложенность левой половины носа.

На момент курации: Жалобы остались прежними.

История заболевания

Считает себя больной с 1997 года, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах.

В марте 1998 года пациентка была госпитализирована в городскую больницу, с диагнозом острый спазм гортани, где ей была произведена трахеостомия. В октябре этого же года больная с жалобами на изменение голоса была госпитализирована и прооперированна в Онкологическом научно – исследовательском институте имени Герцена по поводу подозрения на рак гортани, диагноз которого был исключен во время операции. Во время операции больной был поставлен расширитель гортани. После операции у больной опять отмечалось появление болей, чувства переливания в ушах. Функция голосообразования так и не была восстановлена. Снижение слуха прогрессировало.

В середине 1999 года пациентка ощутила отечность наружного слухового прохода, с чем и обратилась к врачу оториноларингологу. После обследования врач поставил диагноз хронический экссудативный средний отит и назначил внутрикатетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и химотрипсина. После курса лечения состояние улучшилось, но слух так и продолжал ухудшаться.

В течение всего этого времени больная предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания из-за заложенности носа. Насморки лечила, самостоятельно применяя для этого капли в нос «Галазолин».

12 февраля 2002 года по направлению из поликлиники поступил в клинику болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении.

История жизни

Перенесенные заболевания: В 1997 году подслизистая резекция перегородки носа, 1998 году острый стеноз гортани с трахиостомией, в этом же году операция по поводу подозрения на рак гортани с установкой расширителя гортани.

Предрасположенность к простудным заболеваниям, частые ОРВИ. Профессиональных вредностей не имел. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет. Частота дыхания: 18 в минуту, ритм правильный. Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Физиологические отправления в норме. Рабочее АД 120/80 мм.рт.ст.

ЛОР – органы

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1ойи 2ойветвей V пары черепномозгоых нервов безболезненна, крепитации нет.

Носовое дыхание затруднено слева.

Обоняние сохранено.

Преддверие носа без патологических изменений.

Слизистая оболочка полости носа бледно – розовая. Объем носовых раковин несколько увеличен. Носовые ходы свободны. В полости носа отделяемое не определяется.

Перегородка носа располагается по средней линии.

Регионарные лимфатические узлы (предушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.

Схема носа и околоносовых пазух

1. Лобные пазухи

2. Орбита

3. Носовые раковины

4. Носовой ход

5. Слизистая

6. Верхнечелюстная пазуха

Носоглотка(задняя риноскопия):

Слизистая оболочка носоглотки бледная. Хоаны свободны, задние концы носовых раковин не изменены. Устья слуховых труб и тубарные валики без патологических изменений, отделяемое определяется у устья правой слуховой трубы, имеет слизистый характер.

Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, поднижнечелюстные) не пальпируются.

Схема носоглотки

1. Тубарный валик

2. Глоточное отверстие слуховой трубы

3. Хоаны

4. Носовые раковины

Полость рта и ротоглотки:

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.

Зубы санированы, язык чистый, влажный.

Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, без патологических изменений.

Небные миндалины обычных размеров за небными дужками, поверхность незначительно рубцовоизменена, ярко розовой окраски, патологических отделений в лакунах нет. Спаек с дужками нет.

Регионарные лимфатические узлы (позадижнечелюстные) не пальпируются.

Схема ротоглотки

1. Язычок

2. Небные дужки

3. Небная миндалина

4. Лакуны

Гортаноглотка:

Слизистая оболочка гортаноглотки бледно-розовая, грушевидные синусы свободны.

Гортань:

На передней поверхности шеи постооперационный рубец длиной 15 см, пальпация области гортани безболезненна. Гортань пассивно свободно смещается в обе стороны, симптом крепитации положительный. Дыхание свободное, афония.

Слизистая оболочка наружного отдела (надгортанник, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки) бледная, истончена.

Голосовые складки белого цвета, подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются не полностью. Подскладочное пространство свободное.

Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

Гортань при дыханииГортань при фонации

1. Надгортанник

2. Складка преддверия

3. Голосовая складка

4. Просвет трахеи

Уши (AD, AS)

Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия безболезненны.

Ушная раковина сформирована правильно (имеются козелок, завиток с его ножкой, противозавиток, противокозелок, треугольная ямка, ладья, полость ушной раковины, челнок, мочка), пальпация ушной раковины безболезненна.

Наружный слуховой проход широкий, патологического отделяемого нет.

Барабанная перепонка слева бледно – розовая, в нижних квадрантах имеет желтоватый оттенок и несколько втянута в барабанную полость, световой конус в виде полоски, выражена задняя складка. Справа барабанная перепонка серо – розового цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка – передняя и задняя) четкие.

Регионарные лимфатические узлы (предушные, заушные, сосцевидные) не пальпируются.

Правая барабанная перепонкаЛевая барабанная перепонка

1. Задняя складка молоточка

2. Передняя складка молоточка

3. Рукоятка молоточка

4. Латеральный отросток молоточка

5. Пупок

6. Световой конус

7. Натянутая часть

8. Ненатянутая часть

Исследование слуха

AD AS

6 м ш.р. 6 м

6 м < р.р. > 6 м

W ®

+ F +-

+ R +-

+ G +

В К К В

35² 19² С 128 17² 12²

Заключение:со стороны слуха выявлено воздушной проводимости слева.

Аудиограмма

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

Воздушная проводимость:

Костная проводимость:

Условия исследования:

AS с маскированием AD

Дополнительные исследования:

W® + F+-

AD AS AD AS

Заключение: Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом.

Тимпанометрия.

От 14.02.02 года: AS тип «В»

AD тип «А»

От 21.02.02 года: AS тип «В»

AD (-225) тип «С»

Исследование вестибулярного аппарата

Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика отсутствует

Головокружение: системное отсутствует

Тошноты, рвоты нет, равновесие: устойчив

Спонтанный нистагм: нет

Пальценосовая проба: Выполняет правильно обеими руками

Поза Ромберга: устойчив

Адиадохокинез: нет

Прессорная проба: отрицательна

Прямая и фланговая походка (с открытыми и закрытыми глазами): не изменены

Заключение:со стороны вестибулярного аппарата патологии не выявлено.

Рентгенологическое исследование:

На рентгенограммах шеи в прямой проекции отмечается деформация гортани, сглаживание поверхности ее отделов.

На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции видно гомогенное затемнение в гайморовых пазухах.

Клинический диагноз

Хронический экссудативный средний отит слева. Хронический экссудативный отит справа? Левосторонняя кондуктивная тугоухость с нейросенсорным компонентом. Хронический аллергический риносинусит. Гайморит? Состояние после операции на гортани.

Обоснование диагноза

Диагноз ставится на основании жалоб больной на: чувство переливания, тяжести, шума, которые более выраженные в левом ухе; снижение слуха на левое ухо; данных анамнеза: в 1997 году, когда после перенесенного гриппа, на фоне полного благополучия, ощутила острую боль в левом ухе. Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение стрептомицином, после лечения, которым стала отмечать снижение слуха слева. В конце 1997 года перенесла подслизистую резекцию перегородки носа, через несколько после проведения, которой у больной снова развился приступ сильной боли в ушах. Чувство переливания, тяжести и распирающих болей в области ушей пациентка ощущала после каждого оперативного вмешательства. В 1999 году больная ощутила отечность наружного слухового прохода слева, обратилась к оториноларингологу, который поставил диагноз хронического экссудативного среднего отита и назначил катетеризацию слуховой трубы с введение гидрокортизона и хемотрипсина, а также продувание слуховой трубы, наличие у больной постоянных жалоб на заложенность носа; данных осмотра: наличие гнойного отделяемого из устья правой слуховой трубы при задней риноскопии; снижение воздушной проводимости, левосторонней латеризации, условно положительных проб в опытах Ринне и Федериче слева при камертональных методах исследования; снижения воздушной проводимости на аудиограмме слева; данных тимпанометрии и рентгенологического исследования.

Дифференциальный диагноз

Хронический экссудативный средний отит

Адгезивный средний отит

Гломусная опухоль

Жалобы и объективные данные

Заложенность уха, переливания в нем, снижение слуха

Выраженная тугоухость, шум в ушах

Заложенность уха, шум в ушах, прогрессирующее снижение слуха,, тупая боль, кровотечения из уха, парез лицевого нерва, признаки поражения 9 – 12 пар черепных нервов

Причины, вызвавшие данную патологию

Аллергические заболевания ЛОР — органов

Острый или хронический гнойный средний отит

Самостоятельное заболевание

Отоскопия

Бледно – розовая барабанная перепонка, втянутая в барабанную полость, Выраженные складки барабанной перепонки. Световой конус тоньше, чем в норме. Желтоватый оттенок нижних квадрантах барабанной полости, что свидетельствует о наличие в барабанной полости экссудата.

Рубцовые изменения барабанной перепонки, ее втяжение в барабанную полость, смещение или полное отсутствие светового конуса, участки, покрытые истонченным прозрачным рубцом, лишенные естественной упругости барабанной перепонки.

Розовый цвет барабанной перепонки, которая втянута в барабанную полость.

Сопутствующие признаки

Нарушение проходимости слуховой трубы

Из приведенной выше таблице и основываясь на жалобы, анамнез, отоскопию, аудио — и тимпанометрию больной можно исключить адгезивный средний отит, так как у больной есть явные признаки наличия в барабанной полости экссудата, а так же отсутствие на барабанной перепонки рубцовых изменений. За отсутствие гломулярной опухоли говорит то, что у больной отсутствует болевой синдром и кровотечения из уха, а так же цвет барабанной перепонки.

Лечение данного больного

Так как данное заболевание является следствием других воспалительных заболеваний ЛОР – органов, таких как ренит, синусит, аденоиды, то лечение в первую очередь должно быть направленно на излечение первопричины. В данной ситуации больной показано лечение аллергического риносинусита посредством закапывания в нос Нафтизина, а также проведение гипосенсибилизирующей терапии Супрастином. Затем надо сделать пункцию гайморовых пазух с целью удаления из них патологического содержимого. На последнем этапе данному больному показано хирургическое лечение: шунтирование барабанной полости, с последующим введением через него лекарственных средств снижающих секрецию желез, разжижающих секрет (с последующим его отсасыванием).

Барабанную перепонку надрезают специальным ножом, парацентезной иглой, в области задненижнего квадранта. В полученное отверстие устанавливается шунт, через который в барабанную полость вводятся лекарственные вещества и через который отсасывается патологическое содержимое.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml

D.S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день).

Rp.: Tab. Suprastini 0,025 N. 10

D.S. По 1 таблетки 2 раза в день.

Скачать историю болезни [11,4 Кб] Информация о работе

Источник

Ðàññìîòðåíèå ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Îáùàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ïàðàìåòðû ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé è êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé êàòàðàëüíûì îòèòîì.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

Âîçðàñò: 54 ãîäà;

Íàöèîíàëüíîñòü: óêðàèíåö;

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå;

Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò;

Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 18.10.13 â 9.00;

Äàòà âûïèñêè: 04.11.13 â 11.00;

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà. Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 15.10.13, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû íà íàñìîðê, çàëîæåííîñòü è ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ. 16.10.13 îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà ïðîâåäåíà îòîñêîïèÿ, êîòîðàÿ óêàçûâàëà íà íàëè÷èå ñåðíûõ ïðîáîê â íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ñïðàâà. Â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü. 17.10.13 ïîÿâèëîñü ÷óâñòâî íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè. Áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÇÃÊÁ ¹3, äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ, ãîñïèòàëèçèðîâàí 18.10.13 â 9.00.

Àíàìíåç æèçíè.

Ãîëóáåâ Í.Â. ðîäèëñÿ â 1958 â ãîðîäå Çàïîðîæüå, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîãëàñíî âîçðàñòíûì íîðìàì. Â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîñòóïèë â èíæåíåðíûé òåõíèêóì. Ñ 1981 ïî 1993 ãîä ðàáîòàë íà ÏÀÎ «ÇÀÇ». Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íèãäå íå ðàáîòàåò. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íåò. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Â äåòñòâå ÷àñòî áîëåë ÎÐÂÈ, áðîíõèòàìè. Èç ïåðåíåñåííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: êîðü, âåòðÿíóþ îñïó. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíü Áîòêèíà, ñàõàðíûé äèàáåò — îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.

Íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Èç ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé îòìå÷àåò òîíçèëýêòîìèþ â 16 ëåò ïî ïîâîäó ïðîñòîãî õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíèê. Ðîñò — 178 ñì., âåñ — 65 êã. Èíäåêñ Êåòëå — 20. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Äåïèãìåíòàöèÿ, êîæíå âûñûïàíèÿ, ãåìîððàãèè, ãíîéíèêè, ÿçâû, ïðîëåæíè, ðóáöû, ðàñ÷åñû îòñóòñòâóþò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå èçìåíåíû, äîïîëíèòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîìåæóòêè óìåðåííî âòÿíóòû. ×ÄÄ — 18/ìèí. Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé — èçìåíåíèé ãðàíèö ëåãêèõ íå îáíàðóæåíî. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, êðåïèòàöèè, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îòìå÷àåòñÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âûïÿ÷èâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå îòìå÷àåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. âíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ — 78 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 125/80 ìì. ðò. ñò.

Ïðè îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþ íîðìå. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïó÷èâàíèé è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïåðêóòîðíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà ïðîñëóøèâàåòñÿ òèìïàíèò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 7õ8õ9 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä ïðàâîãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, îí ãëàäêèé, îñòðûé, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè îòðèöàòåëüíû.

Â îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðòå, Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíû. Ïðîïàëüïèðîâàòü ñåëåçåíêó íå óäàëîñü. Àóñêóüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ãàçû îòõîäÿò.

Ñòóë íå íàðóøåí, ñàìîñòîÿòåëüíûé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîêðàñíåíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëåí. Ìî÷åâûäåëåíèå íå íàðóøåíî, ñàìîñòîÿòåëüíî, áåçáîëåçíåííî. Äèóðåç ñîõðàíåí.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íå îáíàðóæåíî. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ñîí íå íàðóøåí. Çðåíèå: áëèçîðóêîñòü, OD,OS = -2,25. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.

ËÎÐ ñòàòóñ:

1. Ðèíîñêîïèÿ. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî ñïðàâà è ñëåâà:

à) ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà âïðàâî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Îòäåëåíèå èç íîñà ñëèçèñòûå, íåçíà÷èòåëüíûå. Íèæíÿÿ íîñîâàÿ ðàêîâèíà óâåëè÷åíà, óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà;

á) çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíûé, õîàíû ñâîáîäíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíèõ êîíöîâ íîñîâûõ ðàêîâèí óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû â íîðìå.

2. Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. Îòêðûòèå ðòà ïîëíîå, ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè, ÿñåí áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç ÿçâ, àôò, íàëåòà. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íåáíûå äóæêè áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû îòñóòñòâóþò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãíîéíîãî íàëåòà, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ íåò. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå;

3. Ëàðèíãîñêîïèÿ. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ãîëîñ çâó÷íûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Íàäãîðòàííèê â ôîðìå ëåïåñòêà, ïîäâèæíûé, íå ãèïåðåìèðîâàí. Âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè íå âîñïàëåíû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæíûå ïðè ôîíàöèè, íå óâåëè÷åíû. Ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ, ïðè ôîíàöèè ñìûêàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíîå;

4. Òðàõåÿ, áðîíõè äûõàíèå íå çàòðóäíåííî;

5. Ïèùåâîä: ïðîõîæäåíèå åäû ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå;

6. Îòîñêîïèÿ.

Óøíàÿ ðàêîâèíà íå èçìåíåíà. Îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íåò.

Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ.

Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñëåâà øèðîêèé, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ êîçåëà áåçáîëåçíåííàÿ. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ÷åòêèìè îïîçíàâàòåëüíûìè ïðèçíàêàìè. Âûäåëåíèé íåò ìîæíî óâèäåòü â ñëóõîâîì ïàñïîðòå.

Çàêëþ÷åíèå ëåâîå óõî — íîðìà.

Ïðàâîå — íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü.

Âåñòèáóëîìåòðèÿ:

Ãîëîâîêðóæåíèå, ñïîíòàííûé íèñòàãì îòñóòñòâóþò. Ïàëüöå-íîñîâóþ è ïàëüöå-ïàëüöåâóþ ïðîáû âûïîëíÿåò. Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç îòðèöàòåëüíà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Íà îñíîâàíèè:

— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà;

— àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå, ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ;

— ËÎÐ ñòàòóñó: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò;

— ñëóõîâîìó ïàñïîðòó: íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó äàííîãî áîëüíîãî: îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.

Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ;

2. ÎÀÌ;

3. Êðîâü íà ÂÈ×, RW;

4. Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû;

5. Àóäèîãðàììà â äèíàìèêå.

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (18.10.13):

2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è (19.10.13):

3). Êðîâü íà ÂÈ× èíôåêöèþ (19.10.13): àíòèòåëà ê ÂÈ× èíôåêöèè îòñóòñòâóþò. Êðîâü RW(18.10.13): îòðèöàòåëüíàÿ;

4) Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû: 5,32 ììîëü/ë;

5) Àóäèîãðàììà 20.10.13.

AD — íàðóøåíèå çâóêîâîñïðèÿòèÿ ñ ïîâûøåíèåì ïîðîãîâ ïî êîñòè 40 — 0 äö, è ïî âîçäóõó 40-110 äö, îáðûâ ïî êîñòè 60-2.000 Ãö. AS — ñëóõ íîðìàëüíûé.

Àóäèîãðàììà 22.10.13.

AD — íàðóøåíèå çâóêîâîñïðèÿòèÿ ñ ïîâûøåíèåì ïîðîãîâ ïî êîñòè 30-0 äö, è ïî âîçäóõó 30-110 äö, îáðûâ ïî êîñòè 40-2.000 Ãö. AS — ñëóõ íîðìàëüíûé.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó êàòàðàëüíîãî îòèòà ìîæíî ïðîâåñòè ñ ãëîìóñíîé îïóõîëüþ è êðîâîèçëèÿíèåì â áàðàáàííóþ ïîëîñòü è îñòðûì ñðåäíèì îòèòîì.

Äëÿ ýêññóäàòèâíîãî îòèòà è êðîâîèçëèÿíèÿ â áàðàáàííóþ ïîëîñòü õàðàêòåðíî ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, çàëîæåííîñòü. Ãåìîððàãè÷åñêèé ýêññóäàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè èëè çàòåêàíèÿ êðîâè ÷åðåç ñëóõîâóþ òðóáó. Ïîýòîìó â àíàìíåçå ó áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì ãåìàòîòèìïàíèóì áóäåò ôèãóðèðîâàòü ÷àñòûå êðîâîòå÷åíèÿ, àäåíîòîìèÿ, òàìïîíàäà íîñà, òðàâìà âèñî÷íîé èëè òåìåííîé êîñòè. Ïðè îòîñêîïèè áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áóäåò èìåòü êðàñíî-ðîçîâóþ èëè ñèíåâàòî-ñåðóþ îêðàñó, êîòîðàÿ áóäåò çàâèñåòü îò âðåìåíè è õàðàêòåðà ýêññóäàòà.

Äëÿ îñòðîãî ñðåäíåãî îòèòà õàðàêòåðíî íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíûõ ìàðêåðîâ â îáùåì àíàëèçå êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôåáðèëüíûõ ïîêàçàòåëåé.

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, èððàäèèðóùóþ â âèñîê èëè çàòûëîê, ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, îòõîæäåíèå ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Êàê ïðàâèëî, â àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ ôèãóðèðóåò ïåðåíåñåííûå ðàííåå ÎÐÂÈ, ðèíèò èëè èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê êîðü èëè ñêàðëàòèíà. Åñëè ñðàâíèâàòü îïóõîëü è êàòàðàëüíûé îòèò, òî íåëüçÿ íå óêàçàòü íà ÿâíûå îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè: îïóõîëü, èñõîäÿùàÿ èç áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîñòåïåííî âûïÿ÷èâàåò áàðàáàííóþ ïåðåïîíêó è ïðîðàñòàåò â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä.

Îíà âûçûâàåò äåñòðóêöèþ â áàðàáàííîé ïîëîñòè, âåäóùóþ ê òóãîóõîñòè è ïàðàëè÷ó ëèöåâîãî íåðâà, êîòîðûé îáóñëàâëèâàåò ïîÿâëåíèå îïðåäåëåííûõ ñèìïòîìîâ. Îíà òàêæå ìîæåò ïðîðàñòàòü â ÿðåìíóþ ÿìêó, âûçûâàÿ åå äåñòðóêöèþ è ïàðàëè÷ IX, X è XI ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ó áîëüíîãî â àíàìíåçå íå áûëè óêàçàíû ñïåöèôè÷åñêèå æàëîáû, êîòîðûå ïîäòâåðæäàëè áû äàííóþ ïàòîëîãèþ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.

Äèàãíîç: ýêññóäàòèâíûå îòèò ñïðàâà.

Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

— ËÎÐ ñòàòóñó: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ;

— ñëóõîâîìó ïàñïîðòó: íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà;

— àóäèîãðàììû è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.

Ëå÷åíèå:

1. Ìåñòíî: êàòåòåðèçàöèÿ ñëóõîâûõ òðóá ñ ââåäåíèåì:

— Sol. Hydrocortisoni — 2,5%;

— Sol. Adrenalini hydrochloride — 0,1% 1 ð/ä.

2. Sol. Naphtizini 0,1% -10 ml: D.S. ïî 1-2 êàïëè â íîñîâîé õîä 2-4 ðàçà â äåíü;

3. Ïðîäóâàíèå ñëóõîâûõ òðóá ïî Ïîëèöåðó ¹10;

4. Âèáðîìàññàæ áàðàáàííûõ ïåðåïîíîê ¹10.

ìåäèöèíñêèé êàòàðàëüíûé îòèò

Ýïèêðèç: ïàöèåíò ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 18.10.13 ã. ñ æàëîáàìè íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ.

Áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ýêññóäàòèâíûå îòèò ñïðàâà. Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.

Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.

Ðåêîìåíäàöèè:

1) èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé, ñîáëþäàòü ðåæèì òðóäà è îòäûõà;

2) èììóíîìîäóëÿòîðû;

3) ïîâòîðíûé îñìîòð ÷åðåç 2 íåäåëè.

Áîëüíîé îçíàêîìëåí è ïðåäóïðåæäåí î ïîñëåäñòâèÿõ è âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå íåâûïîëíåíèÿ âûøåóêàçàííûõ ðåêîìåíäàöèÿ.

Ëèòåðàòóðà

1. Êóðñ ëåêöèé ïî îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ïðîô. Ã.Ì. Ïîðòåíêî. ÒÃÌÀ. Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì äåòñêîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Òâåðü. 2004.

2. Ïàëü÷óí Â.Ò., Êðþêîâ À.È. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ì.: «ËÈÒÅÐÀ». 1997.

3. Áîëåçíè óõà, ãîðëà è íîñà. Ïîä ðåä. Â.Ò. Ïàëü÷óíà. Ì.: «Ìåäèöèíà». 1991.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник