Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями
МУ 3.1.2.3047-13
Дата
введения: с момента утверждения
1. Методические указания
разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В.В.Малеев); ФБУН
Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной Роспотребнадзора
(Е.И.Ефимов, Н.Ф.Бруснигина); ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии
им.Н.Ф.Гамалеи Минздрава России (И.С.Тартаковский); ФГУ НИИ
пульмонологии ФМБА России (Т.Н.Биличенко); ГБОУ ВПО НижГМА
Минздрава России (В.В.Шкарин, О.В.Ковалишена,
А.С.Благонравова).
2. Рекомендованы к
утверждению Комиссией по государственному
санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека.
3. Утверждены и введены в
действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 10 января 2013
г.
4. Введены в действие с
момента утверждения.
5. Введены впервые.
1.
Область применения
1.1. Настоящие
методические указания предназначены для специалистов органов и
учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, а также могут быть
использованы специалистами медицинских и других заинтересованных
организаций.
1.2. В настоящих
методических указаниях определены основные принципы организации и
порядок осуществления эпидемиологического надзора и
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в
отношении внебольничных пневмоний.
2.
Термины и сокращения
ВОЗ — Всемирная
организация здравоохранения
ВП — внебольничная
пневмония
ЛПО —
лечебно-профилактическая организация
МКБ-10 — международная
классификация болезней
ОРВИ — острая
респираторная вирусная инфекция
ПЦР — полимеразная цепная
реакция
ЭД — эпидемиологический
диагноз
3.
Общие сведения
Внебольничная пневмония —
это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне
стационара) или диагностированное в первые 48 ч от момента
госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в
домах сестринского уходаотделения длительного медицинского
наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции
нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при
отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной
пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество,
межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и
антимикробной химиотерапии, 2010).
Внебольничные пневмонии
(далее — ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости,
госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной
проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и
развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии
протекают у лиц пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний
(онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет,
сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени,
хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные
инфекции и др.). Летальность при этом составляет 15-30%.
По данным исследователей,
в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет
10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в
середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев
госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5,0% среди
лиц среднего возраста и 30,0% — у пожилых. По данным проводимого
Роспотребнадзором еженедельного мониторинга, в период 2009-2012 гг.
летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным)
составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период
пандемического распространения гриппа А НIN 109 до 1,2%, по итогам
2011 г. — 0,9%.
В
2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался
вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации
эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом,
начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего
Востока. Затем в эпидемический процесс включились города и субъекты
Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского
регионов, а также г.Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа
продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей
территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая
и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней
заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах
Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации
Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все
тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно
как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10
ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).
С
целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических
мероприятий Роспотребнадзором с 2011 г. ВП введены в ежемесячные и
ежегодные формы отраслевого и государственного статистического
наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»
ф-1 и ф-2, утвержденные приказом
Росстата от 31.12.2010 N 482 «Об утверждении статистического
инструментария для организации Роспотребнадзором федерального
статистического наблюдения за заболеваемостью населения
инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими
прививками». Это позволило выделить ВП от нозокомиальной
пневмонии как отдельную форму, имеющую принципиально другие
эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей,
так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие
меры профилактики.
В
результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в
течение 2 лет, можно констатировать, что в структуре больных ВП
преобладает взрослое население, а дети до 17 лет составляют 30,9%
(2011 г.). При этом чаще болеют городские жители, составившие в
2011 г. 79,6%.
Необходимо обратить
внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко
выраженной сезонности. Вместе с тем заболеваемость несколько ниже в
летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов
остается практически неизменным.
Важным моментом является
и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии.
Исследователи отмечают, что из 1,5 млн больных ВП учитывается
только 500 тыс. случаев. Таким образом, ежегодно диагноз
«пневмония» не ставится около 1 млн жителей (Жигалкина Н.И.,
Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%,
диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших
(Приказ Минздрава России от 18.10.1998 N 300 «Стандарты диагностики
и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких»).
В
России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6
дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тыс. дней на 100
тыс. населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом
составляет примерно около 15 млрд рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко
И.И., 2001).
Наблюдаются эпидемические
очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.
Анализ этиологической
структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и
частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный
уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП
приводят к различной интерпретации результатов лабораторных
исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного
эпидемического очага) характера.
По данным формы (ф-2)
государственного статистического наблюдения за 2011 г., 43% ВП
имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был
подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и
3,08% — от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной
этиологии составил 0,25%.
Вместе с тем, по данным
отечественных и зарубежных исследователей, St. pneumoniae
является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от
30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт.,
1995; Зубков М.Н., 2002; Cuhna В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2006).
Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная
этиологическая роль принадлежит Н. influenzae, K.
pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.
aureus.
Существенное место в
этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и
факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к
b-лактамовым антибиотикам: Mycoplasma pneumonia,
Chlamidophila pneumonia и Legionella pneumophila, на
долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев ВП (Чучалин
А.Г., Синопальников А.И., 2010). Достоверная этиологическая
диагностика ВП, вызванных данными возбудителями, возможна только
при строгом соблюдении современных стандартов лабораторной
диагностики (Тартаковский И.С, 2003). В противном случае высока
вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих
микроорганизмов — микоплазм и хламидий и ложноотрицательной — при
тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии. Внедрение современных
стандартов диагностики на основе количественной модификации ПЦР
позволило выявить значительный достоверный рост заболеваемости и
эпидемические вспышки пневмоний, вызванных М. pneumoniae,
среди детей в ряде Европейских стран в 2010-2011 гг. (Lenglet A.
et.al., 2012). Введение обязательного применения метода определения
легионеллезного антигена в моче больных тяжелой пневмонией среднего
и пожилого возраста привело к значительному росту числа случаев
легионеллезной пневмонии в Европе и США (1,0-1,3 на 100 тыс.
населения), что сопоставимо с числом случаев острых форм гепатитов
В и С в этих странах (В. de Jong, 2012; Тартаковский И.С, 2012).
Вместе с тем число официально зарегистрированных случаев
легионеллеза в России ежегодно не превышает 30, что свидетельствует
о недостаточном выявлении и регистрации данной нозологии.
В
эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний
необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций,
для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка
Ку, орнитоз, туляремия и др.).
На фоне увеличения
контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция,
врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за
последние годы выросло этиологическое значение таких
оппортунистических возбудителей ВП, как
Pneumocystisjuroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого
уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей
нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с
использованием современных алгоритмов лабораторных
исследований.
При ВП у детей необходимо
учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции,
этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых
респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса,
метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).
ВП вызывают эпидемические
очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За
последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза
(Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза
(Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии
неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009
г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский, Красноярский
края, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы
(лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии
(г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012 г.),
пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).
Вспышки ВП чаще протекают
на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако могут встречаться и очаги, в
которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических
показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной
пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и
активность эпидемического очага зависит от вирулентности
возбудителя.
4.
Эпидемиологический надзор за ВП
4.1. Эпидемиологический
надзор за ВП — это система мониторинга за динамикой эпидемического
процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение,
анализ и обобщение полученной информации для разработки научно
обоснованной системы профилактических мер.
4.2. Эпидемиологический
надзор включает сбор, передачу и анализ информации.
4.3. Эпидемиологический
надзор за ВП включает мониторинг заболеваемости, микробиологический
мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением
возбудителей), изучение эффективности иммунизации населения против
гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях
профилактики ВП, эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и
оценку эффективности проводимых мероприятий.
4.4. Целью
эпидемиологического надзора за ВП является оценка
эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического
процесса для принятия управленческих решений и разработки
адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев
ВП, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных
исходов.
Для описания и изучения
причин и условий возникновения, течения и прекращения
эпидемического процесса используется эпидемиологический анализ
(ретроспективный и оперативный).
4.5. Задачами
эпидемиологического надзора за ВП являются:
—
постоянная и объективная оценка масштабов, характера
распространенности и социально-экономической значимости
инфекции;
—
выявление тенденций эпидемического процесса;
—
выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с
высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;
—
изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики
возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в
целом и на отдельных территориях в конкретное время;
—
выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития
заболевания;
—
выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру
заболеваемости ВП на территории;
—
контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности
осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий
для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и
сроков их реализации;
—
изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа,
пневмококковой и гемофильной инфекций;
—
изучение эффективности средств специфической, неспецифической и
экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;
—
разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
4.6. Эпидемиологический
надзор за ВП проводится органами, осуществляющими государственный
санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативными
методическими документами.
5.
Мониторинг заболеваемости ВП
5.1.
Выявление случаев ВП
_______________
*
Наименование подпункта 5.1 в бумажном оригинале выделено курсивом.
— Примечание изготовителя базы данных.
5.1.1. Выявление больных
ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от
организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской
помощи.
Информация о регистрации
случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные
органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.2. Диагноз ВП
считается определенным при наличии у больного рентгенологически
подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней
мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале
заболевания (более 38 °С), кашель с мокротой, физикальные признаки
(фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
Окончательный диагноз
заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с
учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.
5.1.3. Решение о
госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает
лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Решение об изоляции и
госпитализации больных может быть принято также на основании
эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов,
осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.4. О каждом случае
заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от
организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12
ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в
территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления
заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании
которых диагноз установлен.
После уточнения диагноза
ЛПО предоставляется дополнительная информация.
5.1.5. Лабораторное
обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится
в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по
направлению ЛПО.
При тяжелом течении ВП
целесообразно проведение исследований на легионеллез
(рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие
атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных
инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из
неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный
грипп и др.).
Данные исследования
проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих
микробиологических работ в установленном порядке.
5.1.6. При регистрации
эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные
исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации,
так и в организациях, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Обследование лиц,
подвергшихся риску заражения, или лиц, подозреваемых в качестве
вероятного источника инфекции, проводится на базе лабораторий
организаций, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Перечень лиц, подлежащих
лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом,
проводящим эпидемиологическое расследование.
5.2.
Организация лабораторных исследований при ВП
Источник
УДК 616.24-002:616-036.22
Г.Г.Онищенко, Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ КАК ОДНО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва,
Российская Федерация
Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных болезней как в мире, так и в Российской Федерации и являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди населения. В большей степени от внебольничных пневмоний страдает взрослое население, смертность часто отмечают у лиц трудоспособного возраста. По расчетам в России заболеваемость ВП составляет 14-15 %, а реальная заболеваемость пневмониями существенно выше регистрируемой, абсолютное число случаев составляет около 1,5 млн в год. Основной объем заболеваемости приходится на бактериальные пневмонии. Однако немалая их часть вызывается и иными микроорганизмами, в т.ч. вирусами. Внебольничные пневмонии в настоящее время представляют большую эпидемиологическую и медицинскую значимость и разработка системы эпидемиологического надзора является необходимостью, которая позволит разработать методику мониторинговых исследований и профилактических мер.
Ключевые слова: внебольничные пневмонии, эпидемические очаги, биологическая безопасность, заболеваемость, эпидемиологический надзор.
G.G.Onishchenko, E.B.Ezhlova, Yu.V.Demina
Epidemiological Surveillance over Community-Acquired Pneumonia as One of the Means for Biological Safety Provision
Federal Service for Surveillance in the Sphere of Consumers Rights Protection and Human Welfare, Moscow, Russian Federation
Community-acquired pneumonia (CAP) ranges among the most widely spread emerging infectious diseases both in the Russian Federation and around the world. It is one of the main factors contributing to morbidity and mortality among the population. Adult cohort suffers from community-acquired pneumonia to the highest degree. Lethal cases are often registered in the active working age. According to the statistics morbidity rate for CAP in Russia reaches 14-15 %, while actual value is significantly higher, than the one under record. Total number is approximately 1,5 million cases per year. Base number of infections is accounted for bacterial pneumonia. However considerable part of it is caused by other microorganisms, including viruses. Up-to-date community-acquired pneumonia is of a great epidemiological and clinical value, and development of epidemiological surveillance system is an urging issue, that might allow for elaboration of the methodology for carrying out proper monitoring and preventive measures.
Key words: community-acquired pneumonia, epidemic foci, biological safety, morbidity, epidemiological surveillance.
В последние годы совершенствование профилактических мер в отношении инфекций верхних и нижних дыхательных путей является одним из важнейших направлений деятельности федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
В 2009 г. в условиях объявленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемии гриппа актуализировался вопрос о регистрации и наблюдении за внебольничными пневмониями (ВП). С целью объективной оценки ситуации в ноябре 2009 г. Роспотребнадзором была отдельно введена еженедельная регистрация ВП как объективного индикатора распространения и тяжести эпидемического процесса гриппа и ОРВИ.
Вопрос о введении действенного эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями назрел уже давно.
Во-первых, с учетом плохой этиологической расшифровки данной патологии [3, 4, 5] диагноз «внебольничная пневмония» скрывает как извест-
ные инфекционные заболевания (легионеллез, орни-тоз (пситтакоз), лихорадка Ку и другие), так и новые инфекции, вызванные ранее не известными возбудителями (тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), высокопатогенный грипп (АИ5Ш, АН7№), ближневосточный респираторный синдром (новая коронавирусная инфекция).
Во-вторых, ВП формируют эпидемические очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 6 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза (Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза (Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009 г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский край, Красноярский край, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксие-лезной природы (лихорадка Ку в Кировской области, 2011 г.), микоплазменной пневмонии (Москва, Московская и Нижегородская области, 2012 г.). пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г., Амурская область, 2013 г.), сочетанных оча-
гов (микоплазма и пневмококк в Смоленской области, 2013 г., риновирусы, парагрипп, стрептококки и кандиды в доме-интернате для умственно отсталых детей в Вологодской области, 2013 г.).
Отдельную проблему представляют внебольничные пневмонии в закрытых воинских коллективах [1, 2], где уровни заболеваемости данной нозологией превышают показатели среди гражданского населения в несколько раз и приводят в целом к снижению боеспособности войск. Все это позволяет рассматривать внебольничную пневмонию как одну из актуальных проблем биологической безопасности и диктует необходимость разработки адекватных мероприятий как по стабилизации ситуации в стране, так и для определения тактики по отработке эпидемических очагов ВП.
До 2011 г. в статистических данных Российской Федерации пневмонии не разделялись на внебольничные и внутрибольничные, поэтому ретроспективный эпидемиологический анализ проводился по официальным цифрам, указанным в отчетных формах Министерства здравоохранения СССР и Российской Федерации.
На протяжении последних 25 лет заболеваемость пневмонией в Российской Федерации можно расценить как стабильно высокую — от 350,4 до 519,1 на 100 тыс. населения с незначительными ежегодными колебаниями без выраженной тенденции в многолетней динамике, что свидетельствует о постоянстве действующих на заболеваемость факторов эпидемического процесса. Вместе с тем в течение последних 16 лет необходимо констатировать рост заболеваемости среди детей и подростков в возрасте до 17 лет со средним приростом 3,6 % ежегодно. При этом в официальных цифрах до 2011 г. отсутствовало разделение на нозокомиальную пневмонию и внебольнич-ную, которые принципиально различаются по эпидемиологии, включающей как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса.
Для мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий Роспотребнадзором с 2011 г. ВП введены в ежемесячные и ежегодные формы отраслевого и государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (форма 1 и 2), утвержденные приказом Росстата от 31.12.2010 № 482 «Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения за инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками».
В результате анализа материалов, поступавших в Роспотребнадзор в течение 3 лет, можно констатировать, что в структуре больных ВП преобладает взрослое население, а дети до 17 лет составляют около 30,0 %. При этом чаще болеют городские жители, составившие около 80,0 % пострадавших.
В течение последних 3 лет наблюдается тенденция к росту заболеваемости ВП по России. В 2011 г.
заболеваемость ВП составляла 316,0 на 100 тыс. населения, в 2012 г. — 344,0, а за 9 мес. 2013 г. — 288,7 (412729), что на 33,2 % выше аналогичных показателей 2012 г. среди совокупного населения и практически в 1,5 раза (43,2 %) — среди детей до 17 лет.
Показатель летальности в 2012 г. среди всего населения составил 2,62 на 100 тыс. населения, среди детей — 0,31. Смертность от ВП в среднем составляет 0,7-0,8 %, достигув в период пандемии 2009 г. 2,0 %.
За 9 мес. текущего года наиболее неблагополучным по внебольничным пневмониям является Приволжский федеральный округ, уровни заболеваемости в котором составляют 403,5 на 100 тыс. населения. Далее следуют Уральский (361,0), Сибирский (346,4) и Дальневосточный (300,7) федеральные округа. Показатели заболеваемости ВП превышают аналогичные цифры по Российской Федерации в 42 субъектах страны. Ситуация требует определения причинно-следственной связи роста заболеваемости и разработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Для годовой динамики заболеваемости вне-больничными пневмониями характерна слабо выраженная сезонность: 60 % заболеваний приходится на осенне-зимний период. При этом доля заболеваний, связанных с сезонными факторами, составляет 40,7 %. Также в годовой динамике внебольничных пневмоний доказана прямая тесная связь с заболеваемостью ОРВИ, что позволяет планировать профилактические мероприятия с более широким спектром воздействия на эпидемический процесс внебольнич-ных пневмоний.
Анализ этиологической структуры ВП зависит, прежде всего, от уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП приводит к различной интерпретации результатов лабораторных исследований, в основном точечного характера (на базе одной больницы, одного эпидемического очага).
В Российской Федерации на внебольничную пневмонию пневмококковой этиологии, по данным разных авторов, приходится от 15 до 76 % этиологически расшифрованных случаев у взрослых [3, 6,
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
7, 8].
По данным формы (ф-2) государственного статистического наблюдения за 2011-2012 гг., 43-44 % ВП имеют бактериальную природу. При этом диагноз Streptococcus pneumoniae был подтвержден только в 1,2-1,3 % от всех зарегистрированных в стране ВП и 2,6-3,08 % — от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной этиологии составил 0,25 % в 2011 г., и 2,1 % — в 2012. Рост данного показателя может свидетельствовать, с одной стороны, об улучшении этиологической расшифровки ВП, с другой — поднимать ряд вопросов о качестве проводимых исследований и обоснованно-
сти выводов о возрастании роли вирусных агентов в развитии пневмонии. Все это требует дальнейшего наблюдения и изучения. Более половины (54 %) внебольничных пневмоний остается этиологически нерасшифрованными.
В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 г. № 11 «О внеочередных донесениях о чрезвычайных ситуациях в общественном здравоохранении санитарно-эпидемиологического характера», письмом Роспотребнадзора от 15.11.2012 г. № 01/12895-12-32 в 2012 г. было зарегистрировано 6 эпидемических очагов внебольничных пневмоний, связанных с нарушениями санитарного законодательства по условиям размещения детей в организованных коллективах, отсутствием своевременной изоляции больных острыми респираторными вирусными инфекциями, поздним началом противоэпидемических мероприятий (Московская область — 2, Республика Хакасия — 1, Москва — 1, Нижегородская область — 2).
За прошедший период 2013 г. уже зарегистрировано 4 очага ВП: в январе-феврале в общеобразовательной школе пос. Береговое Амурской области 10 случаев заболеваний в течение одной недели; в феврале в общеобразовательной школе пос. Озерный Смоленской области 9 случаев; в августе в интернате для умственно отсталых детей Вологодской области 7 случаев, в том числе 1 случай, закончившийся летальным исходом; в октябре более 50 случаев ВП в школах города Нововоронеж.
В июле 2013 г. было зарегистрировано 2 завозных случая внебольничной пневмонии с тяжелым клиническим течением заболеваний. Супружеская пара из Республики Коми отдыхала в Арабских Эмиратах и по возвращении домой обратилась за медицинской помощью с симптоматикой тяжелого острого респираторного синдрома. Специалистами Роспотребнадзора был проведен полный комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с отработкой алгоритмов при выявлении больных с подозрением на особо опасную инфекцию. В течение суток была проведена доставка материала в ведущие научно-исследовательские организации и получены результаты о наличии в материале от больных легионелл.
Таким образом, актуальность и значимость проблемы ВП не только как тяжелой и широко распространенной нозологической формы, но и как индикатора опасных инфекций в настоящее время не вызывает сомнений. Рассматривая ВП как инфекционное заболевание, необходимо отработать методику мониторинговых и профилактических мер.
В январе 2013 г. руководителем Роспотребнадзора были утверждены методические указания МУ 3.1.2.3047-13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», которые определили основные подходы к проведению эпидемиологического надзора и организации профилактических
мероприятий в очагах ВП.
В настоящее время подготовлен к утверждению проект методических указаний «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний», который послужит базовым документом по тактике проведения этиологической расшифровки ВП как в эпидемических очагах, так и при спорадической заболеваемости.
Уже закончено общественное обсуждение по проекту санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика внебольничных пневмоний», призванному определить стратегию по оптимизации эпидемиологического надзора и профилактики ВП на ближайшие годы.
Документы определяют позиции эпидемиологического надзора за ВП, порядок выявления и регистрации случаев ВП, алгоритм отработки очагов, основные профилактические меры.
Основными направлениями эпидемиологического надзора за ВП на ближайшую перспективу являются:
— продолжение мониторинга заболеваемости ВП, введение в учетно-отчетные документы здравоохранения стандартов определения внебольничных пневмоний, изучение особенностей эпидемического процесса ВП в отдельно взятых регионах, определение контингентов риска;
— внедрение в практику лабораторий технологии этиологической расшифровки ВП, внедрение микробиологического мониторинга, как системы слежения за циркуляцией и распространением возбудителей ВП;
— внедрение в практику органов и организаций Роспотребнадзора эпидемиологической диагностики ВП, прогнозирования и оценки эффективности проводимых мероприятий, алгоритма работы специалистов в очагах ВП;
— изучение эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях профилактики ВП, разработка подходов к экстренной профилактике в очагах внебольничных пневмоний.
Разработанные меры призваны совершенствовать профилактику ВП, привести к снижению уровней заболеваемости и смертности от указанной нозологии, а также оптимизировать противоэпидемическую работу в очагах с целью обеспечения биологической безопасности населения Российской Федерации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибиотикопрофилактика вспышек внебольничной пневмонии в гомогенной популяции. Качественная клиническая практика. 2003; 1:24-9.
2. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Жоголев С.Д., Харитонов М.А., Комаревцев В.Н. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов. Военно-мед. журн. 2001; 8:54-61.
3. Синопальников А.И., Фесенко О.В., Тихонов Ю.Г, Дуганов В.К. Тяжелая внебольничная пневмония: этиологическая структура. Антибиотики и химиотерапия. 2001;46(6):6—11.
4. Синопальников А.И. Зайцев А.А. «Трудная» пневмония. М.; 2010. 56 с.
5. Чучалин А.Г Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономика и информатика; 2002. 480 с.
6. Чучалин А.Г. Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.; 2010. 60 с.
7. Чучалин А.Г. Цой А.Н., Архипов В.В., Левшин И.Б. Пневмония с точки зрения доказательной медицины. М.; 2002. 111 с.
8. Чучалин А.Г. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М.: МИА; 2006. 464 с.
References
1. Guchev I.A., Klochkov O.I. [Antibiotic prophylaxis of community-acquired pneumonia onsets in a homogenous population]. Kachestv. Klinich. Praktika. 2003; 1:24-9.
2. Mel’nichenko P.I., Ogarkov P.I., Zhogolev S.D., Kharitonov M.A., Komarevtsev V.N. [Peculiarities of pneumonia epidemiology and prophylaxis in military men under the conditions of localized wars or armed conflicts]. Voenno-Med. Zh. 2001; 8:54-61.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V., Tikhonov Yu.G., Duganov V.K. [Seve
