К какому врачу надо обратиться при подагре

Подагра – болезнь, которая влияет на общее состояние больного. Несмотря на то, что на первых стадиях она досаждает только приступообразным артритом, со временем заболевание поражает и внутренние органы, особенно почки. Эта клиническая картина усложняет как первичную диагностику подагры, так и ответ на вопрос, какой врач лечит подагру.

Первый осмотр специалиста

Все болезни опорно-двигательного аппарата имеют схожие симптомы. Так, приступ подагры можно воспринять как артрит или последствие травмы. Чтобы правильно диагностировать заболевание, одного визита в поликлинику недостаточно.

Первый осмотр пациента должен сделать врач общей практики.

На приеме специалист оценивает состояние больного, осматривает пораженный сустав и сравнивает его с другими. Дает направление на биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и другие обследования, которые могут понадобиться исходя из индивидуальных особенностей течения недуга.

Если анализ крови показал повышенное содержание мочевой кислоты, это можно расценивать как один из основных признаков подагры, и повод для направления пациента к узкопрофильному специалисту, т.е. к ревматологу. Ревматологи занимаются воспалительными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и системными заболеваниями соединительной ткани. Исходя из этого, ревматолог – врач, какой лечит подагру и артрит, и другие заболевания со схожей симптоматикой.

Обследование у ревматолога

Чтобы подтвердить диагноз «подагра», ревматолог должен основательно изучить клиническую картину. Высокое содержание мочевой кислоты – всего лишь один из основных показателей заболевания, но не единственный. Во всем мире на гиперурикемию страдает около 4-12% жителей, тогда как процент заболеваемости подагрой гораздо меньше.

Дифференцировать заболевание помогают другие клинические анализы, наблюдение за картиной воспалительного процесса, а также принадлежность пациента к группе риска. Ревматолог составляет план обследования, который исключает наличие патологических состояний со схожей симптоматикой:

1. Если боль возникла резко (в течение секунды или минуты) это может говорить о переломе или внутрисуставном повреждении;
2. Если болезненность развивалась несколько часов или 12-48 часов – возможна инфекция, микрокристаллический артрит, или другие недуги, связанные с воспалением непосредственно в суставе;
3. Усиление боли в течение нескольких дней или недель часто свидетельствует о скрытой инфекции, остеоартрозе или опухоли;
4. Были ли недавно или в прошлом перегрузки, повреждения сустава (могут быть травматические причины);
5. Не принимал ли пациент наркотики (возможна инфекция);
6. Наблюдались ли ранее острые внезапные приступы суставной боли и отека, которые спонтанно прошли (это может говорить о микрокристаллическом артрите);
7. Принимал ли пациент глюкокортикостероиды;
8. Если у больного были кожные высыпания, боли в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит, эрозии в ротоглотке, это может быть признаками болезни Рейтера, псориатического артрита или других патологий;
9. Есть ли в анамнезе показания для использования антикоагулянтов или была диагностирована повышенная кровоточивость (возможен гемартроз).

Золотым стандартом диагностики подагры считают обнаружение кристаллов натрия моноурата в любой доступной для исследования среде (синовиальной жидкости, тофусах, слизистой оболочке желудка). При невозможности выявления кристаллов для диагностики подагры используют другие клинические, лабораторные и рентгенологические признаки.

Рентгенография пораженного сустава и симметричного сустава с противоположной стороны не относиться к обязательным исследованиям, но часто показывает скрытый перелом, остеонекроз, остеоартроз и тофусные отложения. Иногда рентгенограмму ревматологи также используют для анализа за состоянием суставов при хроническом течении болезни.

Если полное обследование подтвердит первичный анализ, пациенту показано стационарное лечение (в течение 7-14 дней) в ревматологическом отделении.

Улучшение состояния, а также клинических и лабораторных показателей у каждого пациента наступает по-разному и зависит от выбранной тактики лечения и индивидуальных особенностей.

В период ремиссии больных наблюдает в амбулаторных условиях ревматолог. Если пациент живет в небольшом поселке, где нет ревматолога, периодически осматривать его и контролировать процесс заболевания может врач-терапевт.

Консультации других специалистов

Лечение острых приступов подагры не обходиться без применения противовоспалительных препаратов. Они снимают боль, но в то же время негативно влияют на желудочно-кишечный тракт. Побочные явления (которые диагностируют примерно у 80% больных) опасны тем, что могут проявиться даже раньше, чем наступит клиническое улучшение состояния больного подагрой.

Чтобы защитить органы пищеварения от воздействия медикаментов, а также скорректировать питание, больным показана консультация гастроэнтеролога. Он назначит препараты, которые налаживают работу ЖКТ, а также подберет диетическое питание.

Для больных подагрой показаны диеты №6, 6а или 7р. Диета №6 исключает продукты, которые содержат большое количество пуринов. Среди них: печень, почки, мозг, жареное и копченое мясо, колбасы. Запрещено также употребление алкогольных напитков, крепкого чая, кофе, солений и маринадов.

Диета № 6а показана во время обострений подагры и больным с лишним весом. Диету № 7p гастроэнтерологи и ревматологи рекомендуют пациентам с подагрической нефропатией и хронической почечной недостаточностью, так как она содержит минимальное количество белка и соли.

У многих больных подагрой со временем возникает потребность и в консультации нефролога, так как нарушение пуринового обмена негативно отражается на внутренних органах и почки страдают от этого особенно выражено. Одним из характерных поражений почек при подагре является мочекаменная болезнь.

Приступ почечной колики чаще всего развивается на фоне повторных атак подагрического артрита. Наличие уратных камней вызывает нарушение оттока мочи, развитие восходящего пиелонефрита, хронического интерстициального нефрита, а с годами – и почечной недостаточности.

Подагра может вызывать и другие внесуставные проявления, например:

• Тендинит, тендовагинит, миозит;
• Фарингит;
• Ирит, иридоциклит, конъюнктивит.

У некоторых больных развивается и довольно редкое заболевание – подагрический порок сердца. Все эти состояния требуют дополнительных консультаций ЛОРа, офтальмолога, невролога или кардиолога.

Иногда недуг развивается параллельно с другими болезнями суставов (ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, деформирующим артрозом). Это существенно усложняет состояние пациентов и часто требует амбулаторного наблюдения не только у ревматолога, а и у других специалистов.

Итог

Подагру сейчас мало кто называет «болезнью богатых», так как процент заболеваемости ею за последние годы существенно вырос.

Несмотря на активное развитие, современная фармакология до сих пор не представила препараты, которые имели бы универсальное воздействие на недуг.

Все это не позволяет дать однозначный ответ на вопрос, к какому врачу обращаться при подагре на ногах, так как основным лечением занимается ревматолог, но и без консультации других специалистов часто обойтись нельзя.

Подагра – болезнь, которая влияет на общее состояние больного. Несмотря на то, что на первых стадиях она досаждает только приступообразным артритом, со временем заболевание поражает и внутренние органы, особенно почки. Эта клиническая картина усложняет как первичную диагностику подагры, так и ответ на вопрос, какой врач лечит подагру.

Симптоматика заболевания

Подагра на ногах характеризуется рядом симптомов. Обратиться к врачу следует при таких признаках:

• Боли в ногах или пальцах ног ноющего характера, которые возникают в ночное время;
• Воспаление;
• Образование подагрических тофусов (шишек);
• Больной сустав ограничен в движениях.

Неотъемлемым признаком подагры является подагрический приступ, который проявляется резкой болью в суставе. Внешне сустав выглядит отёчным и покрасневшим. Из общих симптомов пациента беспокоит головная боль, повышение температуры до 38-39о С.

Иногда подагрические приступы проходят самостоятельно, но это не является признаком выздоровления. Приступы подагры повторяются снова, спустя некоторое время (от 6 месяцев до 1 года). Чтобы предупредить прогрессирование заболевания, необходимо своевременно посетить врача, который лечит подагру.

Отзывы пациентов

Люди, которых коснулась подагра, в своих комментариях в интернете рассказывают, что помимо использования медикаментозных средств, назначаемых специалистами для лечения данного заболевания, особенно заметно помогает соблюдение требуемой диеты. В основном, в рамках ее соблюдения людям приходится отказываться от употребления жирной пищи, а также от алкогольных напитков и кофе. Подтверждают пациенты и благотворное влияние физических нагрузок на борьбу с этим недугом.

Какой врач лечит подагру суставов, теперь известно.

Описание болезни

К кому из врачей нужно обратиться

Большинство пациентов, впервые столкнувшихся с подагрой, обращаются на приём к участковому терапевту или семейному врачу. Доктор опрашивается пациента, осматривает и прощупывает поражённый сустав.

При первом посещении терапевт устанавливает предварительный диагноз. После этого пациент направляется на консультацию ревматолога, который назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза, а также определяет тактику терапии.

На заметку!

Своевременная медицинская помощь врача-ревматолога поможет избежать осложнений и прогрессирования патологического процесса.

Специалист по лечению подагры

Специалистом по лечению подагры является квалифицированный ревматолог. Он проводит дифференциальную диагностику, определяет точный диагноз, выбрать соответствующую терапию. Для этого назначается проведение ряда исследований:

• Общий анализ крови – позволяет определить наличие или отсутствие воспалительного процесса;
• Биохимический анализ крови – определяет содержание мочевой кислоты в крови;
• Анализ мочи – показывает наличие характерных для подагры отклонений;
• Рентгенография – позволяет оценить состояние сустава, степень поражения, деформацию;
• Пункция сустава – помогает выявить наличие уратов натрия в тканях сустава;
• УЗИ – обязательное исследование почек, которое помогает исключить или подтвердить скапливание в почечных канальцах солей мочевой кислоты.

На основании результатов инструментальных и лабораторных исследованиях устанавливается окончательный диагноз и назначается лечение.

Диагностика заболевания докторами

Классификация

1. Клинические стадии:
   острый подагрический артрит;
2. межприступный (интервальная) подагра;
3. хронический подагрический артрит (обострение, ремиссия);
4. хронический тофусный артрит.
5. Рентгенологические стадии поражения суставов:
   крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;
6. крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда кальцификатами;
7. обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами.
8. Степень функциональной недостаточности (ФН):
   0 – сохранена;

   I — сохранена профессиональная деятельность;

   II — утрачена профессиональная деятельность;

   III — утрачена способность к самообслуживанию.

9. Нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

Коллегиальная терапия

Для комплексной терапии требуется совместная работа нескольких врачей. Первое совместное лечение проводят ревматолог и терапевт. Они наблюдают за пациентом во время первичного обострения подагры, выбирают подходящую терапию. Если нет ревматолога, терапевт ведёт больного самостоятельно.

Когда у больного есть сопутствующие заболевания или началось развитие осложнений подагры, ему потребуется консультация других врачей:

• Ортопед назначает комплекс лечебных мероприятий в случае развития осложнений в костно-мышечной системе;
• Хирург – при тяжёлых стадиях заболевания врач совмещает консервативные и хирургические методы терапии;
• Диетолог определяет индивидуальный режим питания для конкретного пациента, исключает запрещённые продукты и заменяет их безопасными аналогами;
• Уролог помогает с выбором лекарственных препаратов, которые будут безопасны для почек, но эффективны для выведения соли мочевины;
• Кардиолог позволяет исключить возможные осложнения с сердечно-сосудистой системой во время приёма некоторых лекарственных средств, которые могут отрицательно повлиять на работу сердца.

Эндокринолог

Заниматься лечением подагры помогает врач-эндокринолог. Так как подагра является нарушением обменных процессов, консультация данного специалиста необходима.

Эндокринолог не специализируется на лечении подагры, но его помощь необходима при возникновении сопутствующих заболеваний

Врач этого профиля не устанавливает конкретную схему терапии для лечения подагры, но вносит свои коррективы, опираясь на лабораторные исследования. Подагра увеличивает риск развития сахарного диабета, поэтому очень часто два этих заболевания встречаются одновременно. Эндокринолог поможет подобрать медикаментозные препараты, не усугубляющие течение сахарного диабета.

В тяжелых случаях может потребоваться консилиум врачей – ревматолога, терапевта и эндокринолога. Это необходимо, когда у пациента присутствует несколько сопутствующих заболеваний, при которых сложно подобрать совместимые медикаментозные препараты.

Эндокринолог назначает следующие анализы:

• анализ крови на сахар;
• анализ крови на уровень гормонов щитовидной железы;
• УЗИ щитовидной железы.

При нарушении обмена веществ может быть сильно нарушено функционирование щитовидной железы, поэтому эндокринолог назначает УЗИ щитовидки. После этого подбирается соответствующее лечение, направленное на стабилизацию обменных процессов в организме.

Стоимость приема эндокринолога в среднем обойдется в 700-1000 рублей. При этом комплекс анализов оплачивается отдельно, его средняя стоимость составляет 2000-3000 рублей. Так как в большинстве поликлиник ведут прием врачи-эндокринологи, пациент может пройти эти процедуры совершенно бесплатно.

Методика лечения подагры

Врач лечит подагру на ногах поэтапно. Терапия зависит от тяжести протекания патологического процесса. Лечение проводится с помощью медикаментозных средств, физиотерапии, лечебной физкультуры (ЛФК), диеты.

I этап – снятие болевого синдрома

Во время обострения или подагрического приступа в области больного сустава ощущается жгучая боль. Для облегчения состояния применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Лучшим из них является Колхицин. Этот препарат сокращает время болевого синдрома до 2 суток.

II этап – основная терапия

Цель основной терапии заключается в использовании медикаментов, которые снижают уровень содержания соли мочевой кислоты в организме. К таким лекарственным средствам относятся:

• Урикодепрессивные препараты – замедляют процесс образование лишней мочевой кислоты (Тиопуринол, Аллопуринол);
• Урикозурические средства – способствуют выведению мочевины из организма (Сульфинпиразон).

Внимание!

Выбор препарата и его дозировки устанавливается только врачом! Самолечение может привести к серьёзным последствиям.

Лечение подагры препаратами

III этап – дополнительные методы лечения

Кроме аптечных препаратов в состав комплексной терапии входят и другие методы лечения. К ним относятся:

• Физиотерапия;
• Лечебная физкультура;
• Лечебный массаж;
• Санаторно-курортное лечение.

Также важной составной частью, которая помогает вылечить подагру на ногах, является диетотерапия и соблюдение особого водного режима. На протяжении всего лечебного курса пациент должен ежедневно выпивать не менее 2-3 л воды. Диетотерапия включает следующие рекомендации:

• Максимально уменьшить употребления мясных жирных продуктов;
• Полностью отказаться от спиртных напитков, кофе, какао, крепкого чая, шоколада;
• Увеличить потребление молочных продуктов;
• Обогатить рацион продуктами растительного происхождения.

Лечить подагру на ногах самостоятельно не рекомендуется. Заболевание требует эффективного комплексного подхода. Зная, к какому врачу обратиться при подагре на ногах, следует не затягивать и как можно скорее начать курс комплексного лечения. Врач индивидуально подберёт подходящие методы терапии. Только так можно справиться с этим недугом.

Особенности диагностики

Для выявления подагры назначаются инструментальные и лабораторные исследования. Иногда достаточно только анализов крови и мочи, если заболевание имеет выраженные типичные признаки.

Однако в большинстве случаев лечащий врач направляет на рентген, компьютерную томографию, сцинтиграфию или УЗИ суставов. Наиболее информативным методом, позволяющим обнаружить подагру даже на ранних стадиях, является сцинтиграфия с технецием.

Перед процедурой пациенту вводится внутривенно пирофосфат технеция – вещество, оседающее в местах скопления уратов. Затем проводится сканирование, которое покажет локализацию патологического процесса. Нужно отметить, что соли мочевой кислоты могут откладываться в нетипичных местах – например, в позвоночнике или грудино-ключичной области. Сцинтиграфическое исследование позволит увидеть все участки скопления уратов.

Английский врач Томас Сиденган, страдавший подагрическим артритом около 30 лет, в своем «Трактате о подагре» описал подробности болевого приступа. Он сравнивал боль с «зажимом ноги в тисках» и «рвущей плоть клыками огромной собакой».

При подозрении на подагру необходимо сдавать анализы крови и мочи. По их результатам можно отследить, как образуется и выводится мочевая кислота. Кроме того, наличие характерных изменений в крови и моче помогает исключить другие воспалительные патологии суставов со схожей симптоматикой.

Общий анализ крови покажет повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно в период обострения. Отклонение показателей крови от нормы возможно также при патологиях почек или кроветворной системы.

Подагра – это довольно распространенная патология, которой страдают преимущественно мужчины (95%). Такая гендерная избирательность объясняется генетическими дефектами, характерными в основном для лиц мужского пола, поскольку наследственный фактор – одна из основных причин заболевания.

Однако в последние годы ситуация начала меняться, и подагра все чаще диагностируется у женщин. Но в то же время сохраняется возрастной промежуток, в котором отмечается первая подагрическая атака. Так, у мужчин приступ случается между 35 и 45 годами, а у женщин – в период 45–50 лет.

Справка: некоторые формы подагры могут стартовать в более молодом возрасте, до 35 лет.

Чтобы лечение было успешным и болезненные приступы беспокоили как можно реже, необходимо придерживаться рекомендованной диеты и принимать прописанные врачом лекарства.
Прогноз существенно улучшится, если следовать еще нескольким правилам, а именно:

• стараться не принимать препараты-цитостатики и тиазидные диуретики;
• избегать употребления алкогольных напитков (в особенности пива и вина);
• не перенапрягаться физически и психически;
• не допускать обезвоживания организма, всегда пить жидкость в достаточном объеме;
• не переохлаждаться.

Таким образом, при подозрении на подагру желательно найти опытного врача-ревматолога и пройти обследование. После получения результатов незамедлительно начинать лечение и соблюдать диету.

При своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Если возраст пациента меньше 30 лет или есть тяжелые сопутствующие патологии – сахарный диабет, прогрессирующая нефропатия, гипертоническая болезнь, – прогноз может ухудшаться.

Какой врач лечит подагру? Разберемся в этом вопросе более подробно.

Для того чтобы ответить на вопрос о том, какой именно врач занимается лечением подагры, сначала необходимо определить, что представляет собой данная болезнь и как она воздействует на человека, а также в чем заключается опасность данной патологии.

Подагрой принято называть заболевание двигательной системы, в особенности речь идет об изменении суставов. Вследствие данного недуга может, к примеру, видоизменяться форма стоп. Не все люди правильно называют это заболевание.

Чаще всего его именуют «торчащей на ногах косточкой». О том, что собой представляет эта патология, а также о том, какой врач лечит подагру, если нет ревматолога, расскажем в этой статье.

Описание болезни

О таком заболевании, как подагра, человечество знает уже очень давно. У этой болезни имеется множество различных неприятных проявлений и вероятных осложнений.

Подагра на ногах влияет на опорно-двигательную систему организма и изменяет суставы на стопах, формируя некую косточку.

Такая косточка может сильно болеть и причинять неудобства при ношении обуви.

Иногда могут откладываться мочевые кристаллы. Данные отложения еще больше усиливают воспалительные процессы, в результате которых сустав может начать разрушаться изнутри.

Какой врач лечит подагру, интересует многих.

На развитие подобного патологического процесса прежде всего влияют особенности ежедневного питания людей. Продукты, которые не следует употреблять в рамках предупреждения появления с возрастом подагры, следующие:

• Всевозможные алкогольные напитки.
• Чрезмерно жирные и белковые.
• Содержащие какао или шоколад.
• Кофе.

На развитие подагры помимо всего прочего влияет и наличие других болезней, вне зависимости от природы их происхождения. Подагра считается частым спутником людей, которые ведут малоподвижный образ жизни.

Какой врач лечит подагру на ногах, рассмотрим ниже. А пока узнаем, как проявляется эта болезнь.

У данного заболевания существует большое количество типичных симптомов. Самым важным признаком является боль в районе соединения большого пальца и стопы.

Помимо этого, данный участок может припухать или же визуально меняться.

Как правило, подобные явления могут наблюдаться, когда люди употребляют запрещенные при подагре продукты в своем рационе.

Существует большая вероятность возникновения этого симптома в том случае, если совмещать в рационе несколько категорий запрещенной пищи.

К примеру, негативно отражается на организме сочетание жирной пищи с вином.

Некорректное пищевое поведение может нанести вред не только для суставов больших пальцев, но и для остальных в том числе.

Таким образом, данное заболевание способно поражать разные суставы. Правда, зачастую наблюдают именно подагру большого пальца ноги.

Этот сустав поражается крайне быстро, а непосредственно боль возникает из-за малейшего прикосновения.

Вокруг больного сустава, как правило, краснеет кожа, что типично для будущей опухоли.

Абсолютно все кости у людей взаимосвязаны, по этой причине вследствие наличия болей иногда бывает невозможно наступать при подагре на всю стопу.

Выделяют следующие признаки, характерные исключительно для людей, которые страдают подагрой:

• Наличие болевых ощущений в суставах.
• Присутствие сильных обжигающих болей в большом пальце.
• Заметное изменение цвета покровов кожи.
• Стремительное воспаление суставов.
• Избыточное наличие мочевой кислоты в крови.

Какой врач лечит подагру, к какому врачу обратиться, знают не все.

В случае появления первых симптомов следует обратиться к врачу. Даже на фоне употребления сильных обезболивающих препаратов, снимающих симптомы, люди с подагрой не могут посредством самостоятельных усилий останавливать развитие патологических процессов.

Когда пациенты с первыми симптомами болезни обращаются в больницу, им назначают перечень анализов, а кроме того, выдают соответствующие направления. Поэтому так важно знать, какой врач лечит подагру, к кому обратиться с проблемой.

Пациент должен пройти полное диагностирование, для того чтобы врач мог получить исчерпывающую информацию об общей картине его здоровья. Итак, в рамках диагностики врачи рекомендуют пациентам прохождение следующих анализов:

• Ультразвуковое исследование почек.
• Сдача биохимического анализа крови.
• Проведение рентгенографического исследования суставов.
• Выполнение общего обследования суставов.

Опытные врачи определяют подагру уже в рамках первичного осмотра. Но для того чтобы точно поставить диагноз, требуется информация по всем вышеперечисленным анализам.

Учитывая то, что это заболевание суставов стоп, то пациентам целесообразно обращаться к таким специалистам, как:

• Травматологи.
• Хирурги.
• Ортопеды.

А еще какой врач лечит подагру?

Правда, вышеприведенный список является не полным, так как причиной подагры считают, прежде всего, неправильное питание. Человеку требуется также обращаться в подобной ситуации к диетологу, для того чтобы тот назначил подходящий рацион.

Методы лечения

Современной медициной предлагается два способа для борьбы с подагрой:

• Первым из них является проведение медикаментозной терапии. Доктор назначает в этом случае специальные лекарственные препараты. Грамотный подбор медикаментов положительно сказывается на процессе выздоровления. Плюс ко всему также исключается и возникновение каких-либо побочных эффектов.
• Диета, в рамках которой выполняют составление правильного питательного рациона. Назначает требуемый рацион питания врач-диетолог. Питание разрешенными продуктами является залогом быстрого избавления от подагры. Также в состав лечебного курса добавляют специальные физические нагрузки.

Осложнения

В результате неправильного выбора лекарственных препаратов у пациента спустя непродолжительное время возможно развитие следующих осложнений:

• Развитие ишемического заболевания сердца.
• Появление мочекаменной болезни.
• Развитие пиелонефрита.
• Появление артериальной гипертензии.
• Развитие почечной недостаточности.

Имеются и другие варианты лечения подагры. К ним относятся инструментальные аппараты, которые призваны бороться с воспалительными процессами, возвращая стопам их первоначальную форму. Возможность подобного лечения наряду с его длительностью находится в компетенции специалиста.

Отзывы пациентов

Чтобы повысить результативность проводимого лечения, необходимо сочетать основную терапию с диетой, грамотно организовав рацион. Людям, страдающим подагрой, важно пить не менее 2 литров воды в ежесуточно, и чаще употреблять такие виды продуктов:

• сырые овощи;
• свежие фрукты и ягоды;
• отварной картофель;
• хлеб из муки грубого помола;
• молочную и кисломолочную продукцию;
• цитрусовые, особенно апельсины.