К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагает
Калужский базовый медицинский колледж
ИГА (Итоговая государственная аттестация)
Дисциплина: Гериатрия
№ 1
* 1 -один правильный ответ
Заболевания лиц пожилого и старческого возраста изучает
1) геронтология
2) гериатрия
3) герогигиена
! 2
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Наличие двух и более заболеваний у пациента — это
1) полипрагмазия
2) полиморбидность
3) полиэтиологичность
4) атипичность
! 2
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов — это
1) полипрагмазия
2) полиморбидность
3) полиэтиологичность
4) полиморфность
! 1
№ 4
* 1 -один правильный ответ
При бессоннице лицам пожилого и старческого возраста рекомендуют
1) настой пустырника
2) бромиды
3) барбамил
4) фенобарбитал
! 1
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Рентгенографию следует обязательно провести при появлении на фоне хронического бронхита
1) общей слабости
2) недомогания
3) влажного кашля
4) кровохарканья
! 4
№ 6
* 1 -один правильный ответ
Наиболее частое осложнение острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста
1) хронический бронхит
2) очаговая пневмония
3) туберкулез
4) рак легкого
! 2
№ 7
* 1 -один правильный ответ
При возникновении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста редко наблюдается
1) слабость
2) недомогание
3) кашель
4) высокая лихорадка
! 4
№ 8
* 1 -один правильный ответ
К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагает
1) переутомление
2) перегревание
3) постельный режим
4) стрессы
! 3
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Причина снижения интенсивности боли при инфаркте миокарда у лиц пожилого и старческого возраста
1) усиление воспалительной реакции
2) ослабление воспалительной реакции
3) повышение порога болевой чувствительности
4) снижение порога болевой чувствительности
! 3
№ 10
* 1 -один правильный ответ
Форма инфаркта миокарда, реже встречающаяся в пожилом и старческом возрасте
1) ангинозная
2) астматическая
3) аритмическая
4) безболевая
! 1
№ 11
* 1 -один правильный ответ
Ведущая причина артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста
1) атеросклероз
2) болезнь Иценко-Кушинга
3) хронический пиелонефрит
4) феохромоцитома
! 1
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Язвенный дефект у лиц пожилого и старческого возраста чаще локализуется в
1) желудке
2) 12-ти перстной кишке
3) слепой кишке
4) ободочной кишке
! 1
№ 13
* 1 -один правильный ответ
В возникновении язвенной болезни в пожилом возрасте наибольшее значение имеет
1) генетическая предрасположенность
2) нарушение микроциркуляции в стенке желудка
3) повышение кислотности желудочного сока
4) психоэмоциональные перегрузки
! 2
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Задержка мочеиспускания у лиц пожилого и старческого возраста часто связана с
1) острым гломерулонефритом
2) острым пиелонефритом
3) острым циститом
4) аденомой предстательной железы
! 4
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Причина снижения эффективности пероральных препаратов железа
1) увеличение всасывания
2) уменьшение всасывания
3) ускоренная эвакуация
4) повышение кислотности желудочного сока
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
Заболевание, встречающееся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста
1) гемофилия
2) болезнь Шенлейна-Геноха
3) железодефицитная анемия
4) хронический лимфолейкоз
! 4
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста обусловлен
1) бактериальной инфекцией
2) психоэмоциональными перегрузками
3) абсолютным дефицитом инсулина
4) снижением чувствительности тканей к инсулину
! 4
№ 18
* 1 -один правильный ответ
Течение сахарного диабета у лиц пожилого и старческого возраста отягощают
1) атеросклероз, ожирение
2) пиелонефрит, цистит
3) бронхит, пневмония
4) гастрит, холецистит
! 1
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Заболевание, характеризующееся повышенной ломкостью костей из-за снижения содержания в них кальция
1) артроз
2) ревматоидный артрит
3) остеохондроз
4) остеопороз
! 4
№ 20
* 1 -один правильный ответ
У лиц пожилого и старческого возраста чаще встречается
1) ревматический полиартрит
2) ревматоидный артрит
3) инфекционный артрит
4) остеохондроз позвоночника
! 4
04 июня 2011, 14:41
Источник
Актуальность. В некоторых случаях скудная и/или атипичная клиническая картина пневмонии [с преобладанием симптоматики со стороны психо-нефрологической сферы] у пациентов пожилого и старческого возраста (что может быть обусловлено вариабельностью состояния иммунной системы, частотой и тяжестью сопутствующих заболеваний и др.) предрасполагает к неправильной интерпретации имеющихся клинических данных (в т.ч. в виде констатации наличия у пациента инсульта, сенильной деменции и др.), ошибкам и задержке в диагностике и в последующем к отсроченному назначению адекватного лечения, что может объяснить более высокую летальность от пневмонии у данной популяции пациентов (пожилым считается возраст для мужчин 61-74 года, для женщин — 56 — 74 года; старческим — 75 — 90 лет как для мужчин, так и для женщин).
В целом, пневмония у пациентов старше 60 — 65 лет отличается незначительной выраженностью клинической симптоматики (в т.ч. менее выражена температурная реакция в ответ на инфекцию). Чаще в дебюте заболевания отсутствуют характерные (классические) признаки и симптомы: лихорадка (примерно у 25% пациентов), кашель, продукция мокроты, лейкоцитоз, одышка, ознобы, влажные хрипы и боли в грудной клетке — т.е. у данной категории пациентов обычно отсутствуют характерные симптомы со стороны дыхательной системы (неадекватный «лихорадочный ответ» обусловлен снижением выброса интерлейкина-1 и/или низкой сывороточной концентрацией альбуминов, что нередко наблюдается у пожилых лиц со сниженным питанием).
Как правило, на первый план в клинической картине заболевания выходят симптомы общего характера и симптомы нарушения функционирования головного мозга: слабость (в т.ч. астения) и недомогание, интеллектуально-мнестические (когнитивные) расстройства, снижение уровня и/или спутанность сознания (заторможенность и сонливость, сопор, дезориентация, делирий и др.), нарушения чередования сна и бодрствования, недержание мочи, а также симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта (уменьшение или потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе). Спутанность сознания по времени, как правило, совпадает с периодом интоксикации и, видимо, во многом ею и обусловлена наряду с гипоксией и сосудистой недостаточностью. В некоторых случаях также может иметь место снижение мышечной подвижности (за счет повышенных рефлексов), нарушение работы сердца (аритмия, повышенная частота сокращений), застойные изменения (отеки) в нижних конечностях, активизация [декомпенсация] хронических болезней почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) и/или иных сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Появление нарушений ритма сердца и периферических отеков представляется связанным с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острого инфекционного процесса. Достоверно чаще, в порядке убывания частоты, у лиц старше 60 лет имеют место (Ноников В.Е., 1995, 2001): одышка, длительная астенизация, нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.
Обратите внимание! Спутанность сознания, беспокойство или другие нарушения со стороны психической сферы в сочетании с тахипноэ (частоты дыхания >25 в минуту) могут быть единственными ранними признаками пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста.
читайте также:
[1] пост: Делирий (в соматической медицине) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать];
[2] пост: Психические нарушения при острой патологии головного мозга (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать];
[3] пост: Псевдоинсульт (клиническая мимикрия инсультов) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, обусловливающие трудности и нередко ошибки в диагностике (Л.И. Дворецкий, ММА им. И.М. Сеченова, 1998):
[1] непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания;
[2] неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОБЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность);
[3] частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.);
[4] необъяснимые падения, часто предшествующие появлению легочной симптоматики пневмонии;
[5] декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине;
[6] тяжелое течение заболевания, которое обусловлено характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой.
Особенности течения пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, обусловливающие трудности и нередко ошибки в диагностике (Р.Ф. Хамитов и соавт., ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», 2014):
[1] частое отсутствие острого начала и слабая выраженность температурной реакции;
[2] наличие у пациента сопутствующих заболеваний, а также низкий уровень его физической активности;
[3] обострение сопутствующих заболеваний, симптоматика которых выходит в клинической картине на первый план и затрудняет своевременную диагностику пневмонии;
[4] одышка, причину которой обязательно необходимо дифференцировать (сердечная недостаточность, анемия и пр.);
[5] частые изменения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация, головокружение, головная боль и др.), не коррелирующие со степенью гипоксии и нередко расцениваемые как нарушение мозгового кровообращения;
[6] незначительная физикальная симптоматика и сложность ее трактовки.
Определенную помощь в диагностике у пожилых может оказать формализованная оценка симптомов заболевания и степени их выраженности:
Запомните! В связи с вышеизложенным следует рассматривать как признак возможной пневмонии появление у пациентов пожилого и старческого возраста неспецифических симптомов: снижение функционального статуса, отказ от еды, прогрессирующее ухудшение общего состояния с наличием или без сопутствующей патологии. Пренебрежение этим правилом ведет к поздней диагностике, задержке лечения и ухудшает прогноз.
Рассмотренные клинические особенности пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста позволяют сформулировать возможное сочетание признаков, при которых необходимо исключение их в диагностически неясных ситуациях — это: [1] повышение температуры тела, одышка и лейкоцитоз; [2] повышение температуры тела, спутанность сознания и лейкоцитоз; [2] одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.
Учитывая то, что часто у больных пожилого и старческого возраста, переносящих пневмонию, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз, а клиническая симптоматика нередко представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, когнитивными расстройствами, возрастает значение полноценного рентгенологического обследования. Здесь важно подчеркнуть, что у части пациентов на начальном этапе развития заболевания рентгенограмма органов дыхания может оказаться интактной (в данной ситуации при сохраняющейся «настроенности» врача на соответствующий диагноз целесообразно повторить рентгенологическое исследование через 24 — 48 ч или провести компьютерную томографию [РКТ]). Порой затруднена визуализация очагово-инфильтративных изменений в легких у пациентов с сопутствующим хроническим бронхитом и эмфиземой легких, а также в случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и др. [!!!] Согласно мнению международных и национальных экспертов, при развитии пневмонии (внебольничной) в возрасте старше 60 — 65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, предпочтительно проводить лечение в условиях стационара. При этом следует помнить, что пожилой возраст помимо всего прочего относится к факторам риска затяжного течения пневмоний, а также способствует развитию антибиотикорезистентности.
Литература:
статья (лекция) «Внебольничная пневмония у пожилых» А.И. Синопальников, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва (журнал «Пульмонология и аллергология» №1, 2011) [читать];
статья «Особенности внегоспитальных пневмоний в пожилом возрасте» Павлова П.А., Белгородский государственный университет, Белгород, Россия (журнал «Геронтология» №4, 2014) [читать];
статья «Пневмонии в домах престарелых: современный взгляд на проблему» А.И. Синопальников, И.В. Андреева, О.У. Стецюк; Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, г. Москва; НИИ антимикробной химиотерапии, Смоленск, Россия (журнал «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» №1, 2007) [читать];
статья «Внебольничные пневмонии у пожилых» Р.Ф. Хамитов, Л.Ю. Пальмова, З.Н. Якупова, К.Р. Сулбаева; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Вестник современной клинической медицины» №5, 2014) [читать];
статья «Клинико-рентгенологическая семиотика внебольничных пневмоний у больных пожилого и старческого возраста» Д.Б. Утешев, А.К. Чуганова; Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова; Городская клиническая больница №79, Москва (журнал «Лечебное дело» №2, 2009) [читать];
статья «Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии» Яковлев С.В., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (РМЖ, №16, 1999) [читать];
статья «Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста» Дворецкий Л.И., Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (РМЖ, №21, 1998) [читать];
статья «Пневмонии в пожилом и старческом возрасте: диагностика и лечение» В.Е. Ноников, Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России, Москва (old.consilium-medicum.com, 2003) [читать]
Источник
Тема 6 Пневмония в пожилом и старческом возрасте, диагностика, лечение
Более 100 лет назад известный американский врач Уильям Ослер образно и с некоторым печально-ироническим оттенком назвал пневмонию другом стариков. С тех пор, несмотря на очевидный прогресс в антимикробной терапии инфекций, в том числе и бронхо-легочных, диагностика и лечение пневмоний остается одной из важных клинических проблем в гериатрической практике.
Распространенность пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 на 1000 населения. Летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает при госпитальных пневмониях 70%.
Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию важно для врачей различных специальностей, курирующих пожилых больных (хирурги, неврологи и психиатры, онкологи, инфекционисты и др.), поскольку пневмонии у стариков часто ассоциируются с различными сопутствующими заболеваниями и протекают в сложных переплетениях с ними, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику пневмонии, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.
Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии у пожилых
Сенильное легкое. Этим термином принято обозначать комплекс структурных и функциональных изменении бронхо-легочной системы, развивающихся в пожилом и старческом возрасте. Нарушение мукоцилиарного клиренса с возрастом вследствие уменьшения количества реснитчатых клеток и влияния других факторов (курение, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, медикаментозные воздействия, неблагоприятный экологический фон) приводит к недостаточно эффективной очистке бронхиального дерева и увеличению микробной колонизации слизистой респираторного тракта у пожилых. Снижение количества эластических волокон в легочной ткани в результате их разрушения ведет к нарушению вентиляции с увеличением остаточного объема воздуха в альвеолах, уменьшению альвеолярно-капиллярной поверхности со снижением диффузной способности. При этом также увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей, что повышает наклонность к микроателектазам, в которых может происходить размножение микробной флоры. Увеличение количества слизистых клеток с повышенной продукцией слизи наряду с уменьшением числа реснитчатых клеток ухудшает также мукоцилиарный клиренс вследствие возникновения неблагоприятных реологических свойств бронхиального секрета. Снижение физиологического ответа на гипоксию и гиперкапнию у пожилых является одним из факторов тяжелого течения пневмонии с развитием острой дыхательной недостаточности из-за нарушения компенсаторных механизмов со стороны легочной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета у пожилых реализуются на уровне респираторного тракта, предрасполагая к развитию бронхо-легочных инфекций, в том числе пневмоний. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является наличие двух или более заболеваний (мультиморбидность), которые при определенных ситуациях предрасполагают к развитию пневмонии. Снижение физической активности различного происхождения у пожилых и стариков (заболевания опорно-двигательного аппарата, травматические повреждения, последствия нарушений мозгового кровообращения, паркинсонизм, нарушение зрения и т.д.) также предрасполагает к развитию пневмонии вследствие нарушения вентиляции, наклонности к ателектазам, легочному застою.
Медикаментозная терапия, проводимая обычно длительно с использованием большого числа различных медикаментов (вынужденная полипрагмазия), может вызвать различные нарушения, способствующие возникновению пневмонии, в частности, нарушение мукоцилиарного клиренса (бета-блокаторы, м-холинолитики, антидепрессанты), угнетению фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, Т-клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, цитостатики, некоторые антимикробные препараты), колонизации респираторных слизистых грамотрицательными микроорганизмами (Н2-блокаторы, антибиотики), аспирации ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты).
Госпитализация или помещение пожилого больного в интернат по уходу само по себе представляет фактор риска развития нозокомиальных инфекций, в том числе пневмоний.
Клинические проявления и особенности течения пневмонии у больных пожилого и старческого возраста
Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики, удельный вес которых в общей структуре клинических проявлений может быть различным, как их характер и выраженность.
Легочные проявления. Практический врач должен быть осведомлен, что такие классические признаки пневмонии, как притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, крепитация у пожилых больных могут быть не всегда отчетливо выражены либо в ряде случаев вообще не выявлиться. Этот факт может отчасти объясняться тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмонии у стариков не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушено образование легочного инфильтрата и к тому же может не выслушиваться крепитация. Кроме того, не всегда легко однозначно трактовать выявляемые у пожилых при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием у данной категории пациентов фоновой патологии, что затрудняет дифференциальный диагноз. Следует иметь в виду динамичность и изменчивость легочной симптоматики при пневмонии у пожилых, что требует от врача тщательного неоднократного в течение дня физического исследования больного.
Кашель малопродуктивный или с отделением мокроты является частым проявлением пневмонии, но у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать. Такие характерные для пневмонии аускультативные феномены, как бронхиальное дыхание и крепитация, выявляются сравнительно редко. С большей частотой выслушиваются влажные и сухие хрипы, трактовка которых у стариков не всегда проста и однозначна (пневмосклероз, сердечная недостаточность, бронхиальная обструкция различного генеза). Ошибочная интерпретация аускультативных данных является одной из причин клинической гипердиагностики пневмоний у пожилых. Характерным признаком пневмоний является одышка, которая может быть одним из основных проявлений пневмоний у стариков. Боли в грудной клетке обычно обусловлены вовлечением плевры. Выраженный болевой синдром может приводить к ошибочному предположению о развитии у пожилого пациента инфаркта миокарда, при нижнедолевых пневмониях с вовлечением диафрагмальной плевры — об острой патологии брюшной полости (острый холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва и т.д.).
Внелегочная симптоматика
— по сравнению больными молодого возраста заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой и прогностически менее благоприятно.
— Частыми проявлениями пневмоний у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Эти изменения состояния чаще всего наступают остро и не всегда коррелируют со степенью гипоксии. Указанная симптоматика, особенно развивающаяся на протяжении короткого промежутка времени, заставляет врача часто подозревать нарушение мозгового кровообращения, по поводу чего больные госпитализируются в соответствующие отделения. В то же время обшемозговые проявления наряду с невыраженной легочной симптоматикой или ее отсутствием порождают новые диагностические гипотезы (интоксикации различного происхождения, опухолевый процесс и т.д.) и еще более уводят врача в сторону, затягивая своевременный правильный диагноз, а следовательно, и назначение лечения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, неопрятность, утрата навыков самообслуживания, недержание мочи. Декомпенсация сопутствующих заболеваний может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у больных пожилого и старческого возраста.
— Геморрагический синдром различной степени выраженности (кожные геморрагии, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения) могут быть отражением ДВС-синдрома при пневмонии тяжелого течения с развитием осложнений.
— Рентгенологическая картина. Среди рентгенологических особенностей пневмонии у пожилых следует иметь в виду частое наличие фоновых изменений: а) локальные легочные фиброзы после перенесенной в прошлом пневмонии, легочный застой на фоне левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пневмосклероз; б) отсутствие во многих случаях отчетливых рентгенологических признаков инфильтрации легочной ткани; в) тенденции к затяжному рассасыванию (до нескольких месяцев).
— Лабораторные данные. Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Другие лабораторные изменения не имеют особенностей при пневмонии у пожилых.
Основой лечения пневмонии является адекватность и, что особенно важно у пожилых, своевременно начатая антимикробная терапия, причем наиболее важным шагом, от которого во многом зависит конечный результат лечения, является выбор первоначального антимикробного препарата.
Источник
