Как лечить трофическую язву после ожогов

Трофические язвы послеожоговых рубцов возникают преимущественно на нижних конечностях. Лечение их сложное. Такие язвы обычно не поддаются консервативным методам терапии и часто рецидивируют после хирургического лечения. В отличие от язв, расположенных в активных зонах суставов, где основную роль в их возникновении играет механическая травма (надрывы стягивающих рубцов и хроническое их носпаление), язвы на голенях и в области голеностопных суставов являются одновременно следствием циркуляторной недостаточности.

Уменьшение кровотока в рубце и подлежащих тканях доказано с помощью радиографии с Хе [Лагвилава М. Г., 1981]. Изъязвления могут локализоваться в любой части конечности, но чаще на нижней и средней трети голени. Язвы могут быть одиночными или множественными, небольшими или поражать циркулярно более половины поверхности голени.

Клинические наблюдения позволяют выделить 3 группы трофических язв рубцов:

1) первичные, являющиеся следствием дистрофических изменений от причин, заложенных в самом рубце;

2) вторичные, возникающие в зоне рубца, но как результат венозной недостаточности;

3) язвы, возникновение которых обусловлено сочетанием указанных выше факторов.

Вторичные язвы имеют те же клинические признаки, что и первичные, но появляются раньше, чем на здоровой коже. Поэтому индурагивный процесс в мягких тканях, окружающих язву, выражен слабо или вовсе отсутствует. Характерны типичная локализация, признак варикоза, капиллярные кровоизлияния, нарушения оттока. Рубцы уплотнены лишь в зоне язвы, где видна гиперпигментация. Этот вид занимает небольшую долю в общей структуре язв и к рубцам имеет косвенное отношение.

Первичные же рубцовые язвы — следствие циркуляторно-дистрофических расстройств, воспалительно-некротических процессов, вызывающих вначале развитие патологических рубцов, а затем их распад. При третьем виде язв фактор рубцовой неполноценности является определяющим. Варикоз и недостаточность прободающих вен — обычно второстепенный отягчающий момент.

Оценивая результаты лечения более чем 300 больных с послеожоговыми трофическими язвами, проводя клинические наблюдения за динамикой раневого процесса и состоянием нижних конечностей, а также изучая физические свойства послеожоговых рубцов, авторами установлено, что рубцы можно четко подразделить на 2 типа — здоровые и патологические. Здоровые рубцы мягкие, тонкие, смещаемые и могут быть взяты в складку, обладают некоторой эластичностью и покрыты устойчивым к травме эпителием; патологические рубцы плотные, толстые (0,5 — 2 см), нередко болезненные, гиперемированные, независимо от давности их существования, лишены эластичности и не берутся в складку. Эпидермис их тонкий, слегка блестящий, иногда отечный с выраженным гиперкератозом или экзематизацией.

Даже слабая механическая травма вызывает точечные кровоизлияния, лимфо-рею, воспаление и образование корок. При надавливании пальцем возникает зона резкого побледнения. Иногда патологический рубец бывает гиперпигментированным. На голени патологические рубцы могут располагаться циркулярно, заковывая ее как в панцирь. Голень становится гипотрофичной, исчезает утолщение икроножной мышцы (рис. 204), что, по-видимому, является следствием компрессии рубцами, поскольку пульсация артерий на стопах сохранена.

Рис. 204. Послеожоговые язвы с атрофией мягких тканей (а), при отсутствии венозной недостаточности (б).

Наблюдения показали, что послеожоговые трофические язвы возникают только на патологических рубцах. Устойчивость патологических рубцов к микроорганизмам резко снижена, а регенерация и эпитевизация очень замедлены. В результате незначительные травмы (ушибы, ссадины, царапины) становятся причинами появления очагов гнойного некроза, переходящих в язвы, которые прогрессируют и могут распространяться на всю область патологического рубца — голень, подколенную ямку, стопу.

Если иссекать язвы в глубь до здоровых тканей, но от ее краев отступать лишь на 0,5 — 3 см, то на стыке трансплантата кожи с оставшимися патологическими рубцами образовываются небольшие ранки, которые постепенно расширяются иследствие некроза края рубца или они возникают в отдаленные сроки. ‘Эти раны или язвы не поддаются консервативному лечению и рецидивируют после повторных операций до тех пор, пока патологический рубец не иссекут полностью. Таким образом, проблема послеожоговых трофических язв является по существу проблемой патологических рубцов, легко подвергающихся некрозу и изъязвлению. На основании этого было сделано заключение о необходимости удаления патологических рубцов вместо лечения язв.

Применяемые в настоящее время малоэффективные консервативные методы лечения — местное применение различных антибактериальных или биологически активных веществ в виде мазей, кремов, растворов, аэрозолей — следует рассматривать как вспомогательные или как средство подготовки больных к операции. Оперативные же методы — свободная кожная пластика гранулирующих язв и ран, иссечение всей толщи рубца с язвой, перемещение лоскутов рубцовой ткани, пластика язв филатовским стеблем или итальянским способом после экономного иссечения рубцов с язвой есть не что иное как паллиативные хирургические методы, поскольку патологические рубцы при этом остаются.

На необходимость радикального иссечения изъязвленных рубцов указывает ряд авторов [Каллистов Б. М., 1970; Дмитриев Г. И., 1973; Каллистов Б. М., Кичемасов С. X., 1978; Baux S., Stern А., 1971]. Однако до сих пор подавляющее большинство больных оперируют более «щадящими» способами [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981].

Наблюдения показали, что патологический рубец тесно связан с подкожной жировой клетчаткой, подлежащими подкожными венами и нередко с фасцией голени. Жировой слой под рубцом фиброзно изменен, на микропрепаратах видны признаки хронического воспаления. Подкожные вены нередко расширены и склерозированы, имеется недостаточность прободающих вен. Рубец с подкожной жировой клетчаткой и фасцией представляет собой единое целое, и весь этот комплекс во время операции снимается в виде чехла [Юденич В. В., Гришкевич В. М., 1983].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Трофическая язва – труднозаживающий дефект ткани, который долго не затягивается и плохо поддается лечению. Может возникнуть, как осложнение после ожога, но чаще развивается на фоне варикоза.

Причины образования

Язва трофическая, независимо от предпосылок, это хроническая патология медленного течения. Первопричины могут сильно разниться, как и механизм развития, но результат один – нарушение питания ткани на клеточном уровне (связанное с расстройствами неврологического, сосудистого, кровяного или метаболического плана).

Наиболее часто язва возникает при:

варикозном расширении;
тромбозе;
атеросклерозе артерий;
сахарном диабете;
ожогах;
инфекционных поражениях тканей.

Признаки и симптомы

Трофическая язва развивается постепенно, поэтому симптоматика начального и позднего этапов различны.

Симптомы раннего этапа:

побледнение и истончение покровов кожи;
ощущение зуда/жжения;
отечность;
судороги мышц.

Признаки позднего этапа:

пятна синюшные;
развитие дерматита;
открытая раневая поверхность;
вонь и гной в ране;
плохая заживляемость.

Ранние признаки образования трофических язв

Бледная истонченная кожа. Кожа истончается по причине нехватки веществ, транспортируемых кровью для обновления кожи. Которая бледнеет из-за недостаточности или полного отсутствия крови в капиллярной сети.
Зудящее ощущение. При отсутствии контакта с раздражителями внешнего плана (укусы, щекотание тканью или растением), ощущение зуда, свидетельствует о патологии в виде нарушения кровообращения местного.
Ощущение жжения. Жжением нервная систем сигнализирует о раздражении на участке кожи . Без внешних раздражителей, говорит о воспалении в тканях.
Отеки. Образование отечности тесно связано с нарушением оттока в системе кровообращения. Когда в венозном русле складывается застойное явление, копится жидкость в тканях, она начинает выходить за пределы сосудов.
Судороги мышечные локальные. Спазмы возникают при длительном кислородном голодании тканей или при нарушенной структуре нервных окончаний. Спонтанно возникающие сокращения мышц не вызывают болевых ощущений и длятся не долго. Однако, это один из признаков ранней стадии роста трофической язвы, которым не следует пренебрегать.

Поздние симптомы

Синюшные пятна. Возникают на коже в виде пятен синего/багрового цвета из-за длительной нехватки кислорода, ведут к разрушению ткани.
Дерматиты. Развитие воспалительного кожного процесса, связанного со снижением иммунной защиты. Локализуется в поврежденной ткани при нарушении кровообращения. При инфекционировании восполяется, постепенно разрушая ткан.
Мокнущая, изъявленная поверхность. Если нет видимых причин повреждения, значит ткань разрушена из-за отсутствия питания и серьезных нарушений регенеративных способностей. Признак патологии – неудовлетворительная способность к заживлению.
Гнойная, зловонная рана. Признаки указывают на развитие в ране воспалительно-инфекционного процесса, свидетельствующих об изменениях патологического характера. Чревато серьезными осложнениями.

Методы диагностики

Диагностировать трфоическую язву, расположенную на поверхности кожи, несложно. При наружном осмотре любой врач заметит повреждение. Трудно установить предпосылки ее развития. Ведь не поняв причин приведших к нарушению целостности кожи, невозможно их устранить. А это первый шаг к лечению незаживающей раны.

Инструментальные

Допплерография ультразвуковая. Распространенный диагностический метод определения язвы трофической. Иннформативный, не инвазивный и простой способ исследования, дешевый и доступный. Его суть в наблюдении сосудистого кровотока в зоне пораженного участка.
МСКТ-ангиография. Метод относится к специальному разделу компьютерной томографии, исследует кровеносное русло. Методика детально анализируют кровеносные сосуды, их состояние. Выявляет малейшие изменения в структуре артериальных/венозных стенок, предупреждая нарушение кровообращения.
МРТ. Как и компьютерная, томография магнитно-резонансная, относится к дорогим методам диагностического исследования. Однако МРТ более информативна, так как дает информацию о состоянии любого органа или ткани.
Ангиография рентген-контрастная. Процедура помогает выявить сужение или расширение просветов сосуда, путем введения контрастной жидкости в область обследования. Отслеживает продвижение вещества лучами рентгена.
Флоуметрия лазерная.То же что и ультразвуковая доплерография, но вместо ультразвука лазер. Высокоточный, объективный метод диагностики. Высокая чувствительность, помогает выявляеть даже малейшие нарушения в микроциркуляторном русле.

Лабораторные

Анализы крови. При проведении общего анализа крови выявляют:
- количество эритроцитов (при повышении – вязкость крови, нарушение кровообращения);
- лейкоцитоз (при превышении нормы – имеет место инфекция);
- биохимия (отслеживание уровня глюкоза/холестерин);Исследование бактериологическое. Берется мазок непосредственно из раны. Устанавливается природа возбудителей инфекции в целях назначения адекватной терапии.
Исследование гистологическое. Метод целесообразен только на ранних стадиях болезни. Указывает на уровень нехватки кислорода в тканях и определяет степень поражения русла микроциркуляторного.
Ревмопроба. Исследование указывает на отсутствие/наличие аутоиммунного воспаления, поражающего соединительную ткань и разрушаещего стенки сосудов. Полученные показатели могут выявить серьезное системное заболевание.

Стадии развития трофической язвы и ее лечение

1-я начальная стадия

В начале развития трофической язвы появляются поверхностные нарушения в покрове кожи – пятна синюшного, багрового/красноватого или белесого цвета, легкие отеки. Внимание привлекает нехарактерный для кожи блеск. Общее состояние больного характеризуется слабостью и ознобом. Имеют место судороги.

Оставленные без внимания первичные симптомы болезни приводят к образованию язв с тенденцией их размерного увеличения. Первый период может занимать одни сутки или продолжаться до полутора месяцев.

Необходимо посетить флеболога, который назначит свое лечение, дополнив терапию первичной болезни. Методы лечения только консервативные, без вмешательства хирурга.

Терапевтические меры:

ноги бинтуют бинтами с эластичным эффектом;
применяют мази для улучшения кровообращения (Рутозид, Венолайф);
местно антисептики (Фурацилин, Хлоргекседин);
место обрабатывают перекисью, накладывают противовоспалительную мазь (Диоксиколь, Веногепанол, Левосин, Левомеколь), которую закрывают бинтовой повязкой;
применяют препараты регенерирующие (Актовегин, Солкосерил).

В начале лечения могут принести пользу и снадобья, изготовленные по рецептам народных целителей.

2-я стадия (экссудации)

На этапе экссудации отмершие ткани начинают интенсивно отторгаться, поражаются верхние и средние слои кожи. Рана характеризуется поражением тканей кожи с четкими очертаниями, и выделением фиброзного, слизистого, слизисто-гнойного, гнойного, кровянистого экссудата. Начинает зуд, чувствуется запах гниения. Не исключены кровотечения, высокая температура тела, упадок сил. В этом состоянии больной может пребывать до шести недель.

На этой стадии надо очищать рану и устраивать компрессионные бинтования эластичным перевязочным материалом.

Назначается:

прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов (Кетопрофен, Диклофенак);
противоаллергические средства (Супрастин, Тавегил);
лекарства, нормализующие кровообращение, венопротекторы (Гинкор Форт, Венорутон, Антистакс, Детралекс);
антибиотики;
промывание раневой поверхности антисептическими растворами (отвары ромашки, Хлоргекседин, Фурацилин);
наложение мазей (Левомеколь, Диоксиколь);
процедуры по очистке крови.

3-я стадия (репарации или грануляции)

С нарушением структуры мягкой ткани значительно возрастает глубина поражения, иногдат доходя до самых костей. Лечение становится сложной задачей с применением оперативных средств. При хирургическом вмешательстве необходимо удалить гнойное содержимое раны, все отмершие ткани, с последующей обработкой антисептиком.

Медикаментозная терапия на этом этапе лечения предусматривает прием следующих лекарственных средств:

антиагреганты;
антибиотики;
антигистамины;
противовоспалительные препараты.

4-я (эпителизации)

Стадия выздоровления, когда раны становятся заметно меньше, постепенно затягиваются и рубцуются. Однако процесс заживления не быстрый (до нескольких лет)

Лечебные меры:

каждый день проводить компрессию эластичную;
применять антиоксиданты (Токоферол);
заживляющие средства (Актовегин, Солкосерил);
наружные препараты (Куризин, Свидерм, Альгимаф, Аллевин);
иммуномодуляторы и иммуностимуляторы;
сеансы физиотерапии (лазерной или УФ).

Физиотерапия

Ускорить процесс заживления помогают процедуры физиолечения:

Оксигенация гипербарическая – воздействие кислорода на место поражения под высоким давлением. Эта мера значительно уменьшает сопротивляемость микроорганизмов к антибиотикам, создает значительные помехи их жизнедеятельности. Ткани обогащаются кислородом.
УЗ-кавитация раны – воздействие ультразвука на раневую поверхность. В значительной мере повышает микроциркуляцию и улучшает способность ткани к регенерации. Оказывается противовоспалительное действие, целенаправленно разрушает патогены.
УФ-облучение – участок поражения облучается ультрафиолетом. Процедура оказывает действие:
- антибактериальное;
- сосудорасширяющее;
- улучшающее кровообращение;
- повышающее сопротивляемость;
- активирующее фагоциты для борьбы с воспалением.
Магнитотерапия – магнитное статическое поле для воздействия на пораженную поверхность. При магнитотерапии происходит качественное обезболивание раны, расширение сосудов, устранение отечности, улучшение кровообращения.
Лазеротерапия – применение лазера, где воздействие луча регулируется специальным прибором. Носит обезболивающий, противовоспалительный и спазмолитический характер.

При сеансах физиотерапии необходимо наблюдение компетентного специалиста, поскольку неграмотное проведение процедур может привести к регрессу в лечении.