Как отличить гангрену от пролежней

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением.

Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных:
•у 66% пожилых с переломами бедра
•у 33% пациентов отделений интенсивной терапии
•у 60% пациентов с тетраплегией
•у2,6 — 24% лечащихся на дому и находящихся на постельном режиме

Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Локализация пролежней зависит от положения больного.
•В положении лежа на спине наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.).
•В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди.
•В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст.
•В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях.

Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.

Этиология

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются:
•непрерывное давление
•силы смещения
•трение
•влажность

Большую роль в развитии язв также играют:
•ограниченная двигательная активность больных
•недостаточное питание и уход
•недержание мочи и кала
•сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение

Из социальных факторов риска следует отметить:
•принадлежность к мужскому полу
•возраст больных старше 70 лет
•нехватка обслуживающего персонала

Патогенез

Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.

Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.

Факторы риска
• Неподвижность (например, тетраплегия)
• Недоедание и низкая масса тела
• Гипоальбуминемия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Переломы костей (особенно бедренной)
• Дефицит витамина C
• Низкое диастолическое АД
• Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порогаболевойчувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• Инфекционные болезни
• Анемия
• Заболевания периферических сосудов
• Сахарный диабет
• Злокачественные новообразования
• Деменция
• Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• Отёки

Лабораторные исследования

• Посев отделяемого раны
• ОАК при наличии лихорадки
• При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы
• Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи

Дифференциальная диагностика

• Лимфостаз или ишемические язвы
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Лучевое повреждение
• Гангренозная пиодермия

Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования

В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного.

Пролежневые язвы могут образовываться под дествием:
•Экзогенных факторов — пролежень возникает только под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
•Эндогенных факторов – пролежень развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий:
1.поверхностный пролежень
2.глубокий пролежень
3.глубокий пролежень с боковыми карманами
4.глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей
5.пролежень рубца

Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975). Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.

Профилактика и лечение пролежневых язв

Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв.

Профилактика и консервативное лечение

I стадия характерезуется тем, что на неповрежденной коже возникает эритема (эритема без побледнения), поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии:
•не нуждаются в хирургическом лечении
•наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса
•необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней
•главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов
•помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса)
•ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления — переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала.
•в связи с тем, что переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа часто бывает затруднительным из–за загруженности медицинского персонала в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов); прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи (туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами). После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями.
•с точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной
•при этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение
•участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки
•для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:
– прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки
– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки
– полупроницаемые пенопластовые повязки
•следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв
•за язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя.
•в случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.

Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Задачей лечения является:
•удаление некроза хирургическим путем
•очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза
•абсорбция отделяемого
•предохранение заживающей раны от высыхания

Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения.

Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
•некролитические препараты — коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин
•дегидратирующие – гиперосмолярные препараты
•средства, улучшающие микроциркуляцию — пирикарбат, трибенозид
•противовоспалительные средства — дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон
•стимуляторы репаративных процессов — метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы.

Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля.
При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.
Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул.
•задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы
•полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей)
•особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок
•помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия (для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков)
с целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру
•если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения
•если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы

Течение и прогноз

• Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
• При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы