Как правильно написать диагноз ожог

1. Ожог.

2. Этиологический фактор (пламенем, паром, кислотой…).

3. Глубина поражения (римскими цифрами).

4. Площадь общего и глубокого (в скобках) поражения.

5. Перечисление пораженныхучастков.

6. Сопутствующие ожогам кожи поражения, связанные с действием термического агента (ожоги ВДП, отравление продуктами горения, общее перегревание).

7. Наличие ожогового шока (степень и тяжесть) или другого периода ожоговой болезни.

8. Индекс тяжести поражения.

9. Осложнения.

10. Перечисление сопутствующих травм и заболеваний.

Пример:Клинический диагноз: Ожог пламенем 1, 2, 3А-Б ст. 25% (15%) поверхности тела правой верхней конечности, туловища, правого бедра. ОДП легкой степени. ОШ легкой степени. ИТП – 49 ед.

Сопутствующий диагноз: перелом правой ключицы…

Ожоговый шок

Врачи реаниматологи принимают непосредственное участие в лечении первой стадии ожоговой болезни — ожогового шока.

Ожоговый шок – остро возникающее патологическое состояние, обусловленное обширным термическим поражением кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гомеостаза с преимущественным нарушением микроциркуляции, сосудистой проницаемости и обменных процессов.

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического, но в нем имеются и существенные отличия от типичного травматического шока. Ожоговый шок проявляется расстройствами гемодинамики, микроциркуляции, водно-электролитного равновесия, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Продолжительность ожогового шока зависит от площади и глубины поражения, а также своевременности и адекватности лечения и может длиться до 72 и более часов. Синдром капиллярной утечки развивается медленно в течение 12-18 и более часов, поэтому падение артериального давления при ожоговом шоке наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом шоке. В связи с этим величина артериального давления, которая является первым показателем для оценки тяжести шока, при ожоговом шоке не имеет такого же значения. Отличается ожоговый шок от травматического и своей продолжительностью. Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия усугубляет тяжесть и удлиняет продолжительность нарушения кровообращения и, особенно, микроциркуляции как на периферии, так и во всех внутренних органах. Первоначально тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом к нейроэндокринному ответу (рис 2).

Рис. 2. Схема патогенеза ожогового шока (Лавров В.А.,
Виноградов В.Л. 1989 г.)
На термическую травму организм отвечает тремя реакциями: нервно-рефлекторной, нейроэндокринной и воспалительной. При нервно-рефлекторной реакции происходит включение симпатико-адреналовой системы. Первичное раздражение поступает в центр симпатической нервной системы — чревный нерв как непосредственно из зоны поражения, так и из центральной нервной системы. В ответ на него выделяется ацетилхолин, под действием которого в мозговом веществе вырабатываются адреналин, норадреналин и дофамин. Эти медиаторы вызывают спазм периферических сосудов, расширение сосудов мышц и жизненно-важных органов, повышение артериального давления, стимуляцию гликолиза. Одновременно с этим на фоне нарастающей гиповолемии развивается синдром капиллярной утечки, что способствует нарушениям метаболизма.
Ацетилхолин действует в то же время на гипоталамус и гипофиз, в результате чего в ядрах гипоталамуса выделяются кортикотропные релизинг-факторы, под действием которых в портальной кровеносной системе передней доли гипофиза образуется адренокортикотропный гормон (АКТГ), являющийся гормоном стрессовых ситуаций. АКТГ оказывает мощное воздействие на кору надпочечников, которая продуцирует дезоксикортикостерон с последующим образованием из него альдостерона, кортизола и кортикостерона.
В момент термического воздействия на кожу происходит разрушение и повреждение огромного количества клеток с высвобождением и ферментативным образованием массы различных биологически активных веществ, которые в настоящее время получили название «медиаторы воспаления». К ним относятся кинины, серотонин, гистамин, острофазные белки, комплементарные факторы, цитокины, эйкозаноиды. Все они обладают вазоактивным действием и увеличивают проницаемость сосудистой стенки путём повреждения целостности эндотелия.
По тяжести течения ожоговый шок принято подразделять на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (табл. 6).
Первая степень ожогового шока (легкий шок) наблюдается при поверхностных ожогах не более 20% поверхности тела и глубоких -не более 10 %. Если поражение преимущественно поверхностное, то больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. Частота пульса — до 100 ударов в минуту. Артериальное давление незначительно повышено или нормальное. Дыхание не изменено. Почасовой диурез не снижен. Если инфузионная терапия не производится, или начало ее запаздывает на 6-8 часов, может наблюдаться олигурия, и развиться умеренно выраженная гемоконцентрация.
Вторая степень ожогового шока (тяжелый шок) развивается при ожогах 21-40% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности, адинамии при сохраненном сознании. Выражена тахикардия (до 110 ударов в 1 мин.). Артериальное давление остается стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотоников. Больные испытывают жажду. У них отмечаются диспептические явления. Часто наблюдаются парез кишечника и острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация — гематокрит достигает 65%. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Пострадавшие мерзнут, температура тела ниже нормы. Продолжительность шока -36 — 48 часов.
Третья степень шока (крайне тяжелый ожоговый шок) развивается при термическом поражении свыше 60% поверхности тела. Состояние больных крайне тяжелое. Через 1-3 часа после травмы сознание становится спутанным. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. и ниже. Дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота. Развивается парез желудочно-кишечного тракта. Моча с признаками микро- и макрогематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 часа, и гематокрит может быть свыше 70%. Нарастают гиперкалиемия и некомпенсируемый смешанный ацидоз. Температура тела может быть ниже 36 0С. Продолжительность шока до -72 и более часов.

Таблица 6
Клинические признаки ожогового шока

Признак	Легкий ожоговый шок	Тяжелый ожоговый шок	Крайне тяжелый ожоговый шок
Площадь поражения в %	20 (10)	2—40 (до 30)	>40 (более 30)
И П (ед)	30-60	61-90	> 90
АД (мм рт.ст.)	Норм.-90	90-70	< 70
Пульс (уд. в мин.)	До 120	120-140	> 140
ЦВД (мм вод.ст)	Норм.	40-0	отрицательное
ЧД (в мин.)	Норм.-ДН1	ДН2	ДН3
Диурез (мл/час)	От 30 до нормы после начала ИТ	< 30	Анурия
Парез кишечника	—	+/-
Т тела	Норма или субфебрилитет	36-35	< 35
Hb (г/л)	140-160	160-200	> 200
Ht %	40-55	55-60	> 60
Лейкоцитоз (тыс.ед.)	10-20	21-25	> 25

Крайне неблагоприятными клиническими признаками тяжелого и крайне тяжелого ожогового шока являются парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, повторной рвотой нередко цвета «кофейной гущи».

Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь необходимо назвать смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований, равным -7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тяжести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови. Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется, несмотря на адекватную терапию 24-48 часов. Нормализация показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о выходе больного из состояния шока.

Лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Противошоковые мероприятия следует начинать как можно раньше — первоначально на догоспитальном этапе, затем в ИТАР.

Источник

Правильное написание диагноза ожога
подразумевает следующую последовательность
(Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О.,
Яблонский В.Г., 2000).

• На первое место ставят слово «ожог».

• На второе место ставят этиологический
фактор — пламя, горячая жидкость, горячий
пар, кислота и т.д.

• На третьем месте помещается дробь: в
числителе отражают площадь в процентах
общего и глубокого поражения, при этом
площадь глубокого ожога пишут в скобках;
в знаменателе указывают глубину поражения
римскими цифрами.

• На четвертом месте перечисляют
пораженные участки тела.

• Далее отмечают сопутствующие ожогам
кожи поражения, связанные с действием
термического агента (ожоги верхних
дыхательных путей, отравление оксидом
углерода и продуктами горения, общее
перегревание).

• При обширных поражениях отражают
наличие ожогового шока с указанием
степени его тяжести.

• Далее перечисляются сопутствующие
травмы и заболевания.

В случае, когда у пострадавшего помимо
ожогов кожи имеется поражение дыхательных
путей, общее перегревание и другие
поражения, на первое место в диагнозе
ставят определение «Многофакторное
поражение… »

Принципы оказания неотложной помощи при ожогах

На месте получения травмы:

• прекращение действия термического
агента;

• охлаждение обожженных поверхностей;

• купирование болевого синдрома;

• обработка раневой поверхности;

• обильное питье (теплый чай, щелочная
вода и др.) при отсутствии тошноты и
рвоты.

Перед транспортировкой:

• купирование болевого синдрома;

• нейролептики;

• антигистаминные препараты;

• обработка раневой поверхности, если
она не была произведена до приезда
бригады СП.

В процессе транспортировки (более 1 ч):

• ингаляция кислорода;

• анестезия наркотическими аналгетиками;

• прием щелочно-солевых растворов при
отсутствии тошноты и рвоты;

• в/в введение коллоидов и/или
кристаллоидов;

• кардиотоники.

Квалифицированная врачебная помощь в
условиях стационара (главная первоначальная
цель — купировать ожоговый шок).
Специализированная медицинская помощь.

Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)

Основные цели неотложной помощи: спасение
жизни пострадавшего, предупреждение
тяжелых осложнений, снижение выраженности
основных проявлений ожоговой травмы
(боли, обезвоживания). Неотложная помощь
(вообще, а не только при ожогах) включает
три группы мероприятий:

• немедленное прекращение воздействия
внешних повреждающих факторов и удаление
пострадавшего из неблагоприятных
условий, в которые он попал;

• оказание неотложной помощи пострадавшему
в зависимости от характера и вида травмы;

• организация скорейшей доставки
(транспортировки) пострадавшего в
лечебное (желательно специализированное)
учреждение.

Удаление пострадавшего из опасной
зоны и прекращение действия термического
агента. Эти мероприятия осуществляется
всеми возможными способами. Необходимо
прекратить действие поражающих факторов
(горячей воды, дыма, химических веществ)
на организм. Вынести пострадавшего (при
пожаре) из помещения на воздух. При
необходимости восстановить и поддерживать
проходимость дыхательных путей. Для
прекращение действия термического
агента можно использовать воду, снег,
песок и другие подручные средства.
Использовать подручные тканевые изделия
следует в последнюю очередь, так как
они создают условия для более длительного
воздействия высоких температур на
пострадавшего. После ликвидации
воздействия термического агента следует
произвести быстрое охлаждение обожженных
участков. При поражении кистей рук
необходимо снять кольца, браслеты и пр.
для предотвращения отека и ишемии
пальцев.

Охлаждение обожженных поверхностей
часто является практически единственным
действенным методом местного воздействия
при оказании первой помощи. Даже спустя
30 мин и более имеет смысл охлаждать
ткани, так как это снижает выраженность
отека и ранних воспалительных явлений.
Оно может быть осуществлено с помощью
длительного промывания холодной водой
(если это ожоги I-II степени), прикладыванием
криопакетов, полиэтиленовых пакетов
или резиновых пузырей со льдом, снегом,
холодной водой и др. Охлаждение должно
проводиться не менее 10-15 мин, не задерживая
транспортировки пострадавшего. Оно
препятствует прогреванию глубжележащих
тканей (тем самым способствуя ограничению
глубины термического повреждения),
уменьшает боль и степень развития отека.
При отсутствии возможности применения
охлаждающих агентов обожженные
поверхности следует оставить открытыми
с целью их охлаждения воздухом.

Купирование болевого синдрома. Болевой
синдром в первые часы после ожога
является результатом температурного
воздействия на ткани и расположенные
в них нервные рецепторы. Хотя выраженность
болевого синдрома трудно оценить
объективно, известно, что при поверхностных
ожогах его интенсивность существенно
выше, чем при глубоких поражениях, при
которых погибают не только нервные
рецепторы, но и поверхностные нервы.
Поэтому патогенетически оправдано,
кроме охлаждения, применение аналгетиков.
Препараты НЛА на этом этапе из-за
кратковременности эффекта, как правило,
не применяются. Также не применяются
морфиноподобные аналгетики из-за их
побочных эффектов. Допустимо применение
препаратов ряда нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС)
— аналгина, баралгина, диклофенака,
кеторола в общепринятых дозах.

Обработка раневой поверхности на
месте происшествия. Категорически
запрещается убирать с пораженной
поверхности части обгоревшей одежды,
вскрывать ожоговые пузыри. Части
обгоревшей одежды следует оставлять в
ране, отрезав их ножницами от целой
ткани. Пораженную поверхность следует
закрыть стерильной повязкой, обильно
смоченной раствором любого антисептика
(например, фурацилина). Допустимо
закрывать рану сухой стерильной повязкой,
но это не оптимальный вариант, так как
происходит ее быстрое прилипание
(присыхание) к ожоговой поверхности, в
результате чего возможно травмирование
раны при последующем снятии повязки.
Не рекомендуется на этапе оказания
первой помощи использовать препараты
на жировой основе (мази, жиры), так как
они создают условия, препятствующие
образованию сухого струпа, обладают
«термостатическими» свойствами,
способствуя тем самым быстрому размножению
микроорганизмов. В крайнем случае
обожженный участок можно на несколько
часов (этап транспортировки) оставить
без повязки.

Обильное питье. До приезда бригады
скорой помощи (СП) пострадавшему, при
обширных ожогах и отсутствии тошноты
и рвоты, следует дать теплый чай, щелочную
воду и др. Если больной даже не испытывает
жажды (это бывает редко), следует проявить
настойчивость и убедить его принять
хотя бы 0,5-1 л жидкости, особенно, если
период последующей транспортировки
займет несколько часов. Это необходимо
для коррекции развивающейся гиповолемии.

Источник

Для взрослых (старше 15 лет):

— голова и шея — 9% поверхности тела;

— одна верхняя конечность — 9%;

— одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);

— передняя поверхность туловища — 18%;

— задняя поверхность туловища — 18%;

— промежность и наружные половые органы — 1%;

— вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;

— вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

Клинические характеристики степени термического поражения

Степень ожога	В первые часы после травмы	В течение раневого процесса
I	Гиперемия и отёк кожи, сопровождающиеся жгучей болью	Гиперемия и отёк проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление наступает к концу первой недели
II	Гиперемия и отёк кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Сильные боли в течение первых 2-3 дней 14 день.	Воспалительно-экссудативная реакция уменьшается через 3-4 дня, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 10-14 день. Рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель
IIIА	Эпидермис полностью отсутствует, мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Поверхность ожога белесоватой окраски или покрыта суховатым струпом, сосудистый рисунок отсутствует, болевая тактильная чувствительность снижены	Раневой процесс протекает с нагноением. Очищение раны длится 2 нед., заживление происходит через 3—4 нед. за счёт краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи). В ходе репаративного процесса нередко образуются стойкая пигментация, гипертрофический или келоидный рубец
IIIБ	Некроз всей толщи кожи, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпьев. В их толще различимы тромбированные подкожные вены. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует	Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к свободной аутодермопластике
IV	Некроз кожи и подлежащих тканей — мышц, костей, сухожилий, суставов. Струп плотный и толстый, иногда чёрного цвета, с признаками обугливания	Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения

Ожоговый шок наблюдают в среднем у 20% пострадавших, у детей — в 2 раза чаще (при общей площади ожога 5—7% поверхности
тела). Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.

■ Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после травмы. Клинические проявления выражаются в
общем возбуждении, умеренной тахикардии, учащении дыхания, иногда повышении АД.

Продолжительность этой фазы варьирует от 20 мин до 2 ч. Затем следует «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего
нормализуется.

■ Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется общей заторможенностью пострадавших,
безучастностью к происходящему, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком.

Снижена температура тела, больные жалуются на чувство холода, часто — озноб (в тяжёлых случаях мышечная дрожь).

У детей возможно развитие судорог, появление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз.

Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту,
артериальное давление в пределах нормы или нижней границы нормы, дыхание поверхностное, учащённое.

При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой.

Источник