Как выглядит пневмония при вскрытии
Дополню.
Слово «пневмония», как в диагнозе, так и на слуху непременно должна иметь прилагательное. Без прилагательного, особенно в диагнозе, — это глупейшая непростительная ошибка. Самое простое это делить пневмонии по объему поражения или величине очагов. Отсюда прилагательные: мелкоочаговая, очагово-сливная, крупноочаговая, долевая.
Остальные прилагательные стоит употреблять осторожнее, предварительно удостоверившись в их истинности. Например: аспирационная, застойная, крупозная.
Свежие пневмонические очаги, как было справедливо отмечено выше, плотные (отек), серые (отек, относительно мало крови и много лейкоцитов), мелкозернистые. Мелкозернистость — слово неудачное, поскольку не дает представления. Это очень мелкая зернистость, практически невидимая глазом, но создающая впечатление шероховатости, а не гладкости. Примерно как мелкий песок. Возникает в основном вследствие свернувшегося фибрина.
Границы очагов стоят того, чтобы их внимательно рассмотреть. Главное, что надо при этом увидеть, это отсутствие какой-либо капсулы. Собсно граница, понятие субъективное. кто-то видит их четкими, кто-то нет, но в любом случае это просто переход очага в легочную ткань. Последняя вокруг очагов может быть чуть темнее за счет кровоснабжения и ателектаза. Но капсулы (!) т.е. чего-либо сероватого в виде каймы там никогда не будет (при свежей, понятно, пневмонии).
Долевая пневмония с плевритом как правило называется крупозной. Академичности ради стоит осторожнее с этим названием. Не всякая долевая плевропневмония крупозная. Но можно на это смело забить.
В случае если есть капсула вокруг очагов стоит задуматься и начать ломать голову. В этом случае ищем казеоз. Эта фигня классически напоминает творог, слегка окрашенный желтой акварельной краской. Именно «творожистость» первый и главный признак, указывающий на тубик. Иногда, как выше, про казеоз говорят «крошащийся». Допустимо, но крошатся сухие и относительно твердые субстанции, а казеоз может быть и жидковатым как… творог.
Отступление.
Вообще у меня давно уже вызывает подозрение это «крошащиеся» по отношению к казеозу. Я боюсь, что это плохое прочтение старых книг. В таких (нэ помню авторов) я находил термин «крошковатые», что как раз офигительно подходит к нормальному и уважающему себя свежему казеозу. Но спорить не буду, может быть и «крошащийся».
Капсула может быть и при длительнорй абсцедирующей пневмонии. Но внутри будет гной. Гной практически никогда не бывает «творожистым». Иногда, впрочем, очень старый, давно организующийся гной… но тут будут и история и гистология непременно поможет (в очень редких случаях гиста реально помогает).
Но все равно обычную пневмонию можно спутать с туберкулезом или раком.
В первые пару дней работы, я бы приписал. Развесистый тубик это как правило история. Всегда будут старые очаги в верхушках, измененные бронхопульмональные лимфоузлы и прочие находки. Рак :)/> это уж совсем торопиться надо. А метастазы, а «плюс ткань»?
Из всего этого куча исключений, но при любых сомнениях надо просто копнуть глубже и как минимум сфотографировать (все запомните это!) и выложить где-нить.
В патанатомии склифа был сделан настоящий (на реально огромном материале, а не 50 наблюдениях) диссер по пневмониям. Автор, человек дотошный и въедливый, грозился, что может по внешнему виду пневмонии определить возбудителя. Иногда у него это получалось. Но иногда — нет. Делаем выводы ибо редкий судебник может заточить свой глаз до такой степени. На всякий случай поясню, что 99,99% современных СМЭ этого сделать не могут, поскольку не смотрят гистологию.
Источник
У больных новым коронавирусом развивается не пневмония в «чистом виде», а нечто совсем иное. При вскрытии у скончавшихся пациентов наблюдалось поражение стенок сосудов, а в клетках крови — поражение гемоглобина.
«Это никакая не пневмония. Для пневмонии характерно воспалительное происхождение заболевания с микробным или микробно-вирусным возбудителем или с формированием сложной ассоциации возбудителей, после чего развивается местный воспалительный ответ», — рассказал в интервью «Общественной службе новостей» врач-патологоанатом, клинический фармаколог Александр Эдигер.
Поясняя ход обычной пневмонии, медик уточнил, что «воспаление при этом имеет достаточно ограниченный по времени процесс, и у этого процесса должен быть исход. Исходов может быть несколько, в самом крайнем случае — фатальный исход, смерть заболевшего»
А при инфекции, развивающейся у зараженных коронавирусом, происходит поражение стенок сосудов и клеток крови. Исходя из полученной информации и прошедшей аналитики, сами легкие у таких пациентов не являются органом-мишенью N1, но вообще многие органы становятся мишенью.
Поражаются рецепторы, которые есть не только в легких, но и в сосудах и в пищеварительном тракте.
Вирус поражает гемоглобин в эритроцитах. Отсюда мы и имеем этот самый гипоксический синдром, когда образуется нехватка кислорода, добавил патологоанатом.
«Я видел уже человек 15 живых и 7 случаев погибших, как патологоанатом я подробно их рассмотрел и могу сказать, что это не пневмония в чистом виде. Этот вывод является принципиально важным. Мы имеем дело с очень специфичным поражением легких. Этот вирус устроил нам кучу сюрпризов», — заключил эксперт.
Ранее специалисты из Гонконга сообщали, что пациенты, переболевшие коронавирусом в тяжелой форме, сталкиваются с серьезными осложнениями. У таких пациентов наблюдается уменьшение объема легких, ухудшение работы мозга. Доктор Оуэн Цанг Так-инь, руководитель Центра инфекционных заболеваний при больнице принцессы Маргарет, заявил, что у некоторых выписанных пациентов было зафиксировано снижение функциональности легких на 20-30%.
Возможно, это приведет к развитию идиопатического легочного фиброза — заболевания, при котором легочная ткань заменяется на соединительную (образуются как бы рубцы), и в результате легкие теряют способность захватывать кислород. Есть множество факторов, которые могут привести к развитию фиброза, и, возможно, один из них — вирусы, но чтобы подтвердить это, пока не хватает систематизированных клинических данных.
Кроме поражения легких новый вирус атакует и сердечную мышцу. У многих пациентов с коронавирусной инфекцией появляются осложнения на сердце. Некоторые летальные исходы связаны именно с этим. По данным кардиологов, такие повреждения наблюдаются примерно у каждого пятого пациента без признаков серьезных легочных проблем.
Данные специалистов Фонда медицинского образования и научных исследований Майо (США, штат Миннесота) свидетельствуют, что у части пациентов такие изменения являются следствием воспалительной реакции, а у других происходят из-за возникновения очага COVID-19 в сердечной мышце. У зараженных выявляются две проблемы, связанные с работой сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность и аритмия, которая может быть вызвана побочными эффектами лекарств, принимаемых для лечения коронавирусной инфекции.
В связи с такими последствиями врачи настоятельно рекомендуют гражданам регулярные физические упражнения. Они могут помочь избежать не только осложнений на легкие при коронавирусе, но и проблем с сердцем. Занятия спортом способствуют выработке мощного антиоксиданта, известного как «внеклеточная супероксиддисмутаза» (EcSOD). Данный антиоксидант приводит к укреплению организма и его защите от свободных радикалов, говорит доктор медицинских наук из Университета штата Вирджиния и директор Центра исследований скелетных мышц в Центре сердечно-сосудистых исследований UVA Чжен Ян.
Тренировки способны увеличить выработку антиоксиданта и избежать последствий при коронавирусе, говорится в статье на портале Eurekalert, который существует под эгидой Американской ассоциации содействия развитию науки (AAAS).
Не стоит отбрасывать и психологические проблемы из-за коронавируса. И подобные осложнения грозят не только переболевшим.
Пандемия затронет чрезвычайно высокую долю мирового населения, что является беспрецедентным для вируса с такой летальностью и уровнем инфицирования в современной медицине. Нейропсихиатрическое бремя этой пандемии в настоящее время неизвестно, но, вероятно, будет значительным. Прошлые пандемии такого масштаба происходили десятки-сотни лет назад, поэтому были отмечены эпидемиологические ассоциации между вирусной инфекцией и нервно-психическими симптомами. Причем эти симптомы, как правило, недооценивались по отношению к респираторным.
Ученые Калифорнийского института пришли к выводу, что «новый коронавирус и иммунологический ответ хозяина могут непосредственно влиять на мозг и поведение человека».
Как отмечается в научной работе, опубликованной в издании Science Direct, после прошлых пандемий гриппа и вспышек других вирусных заболеваний такие осложнения были описаны в течение весьма различных периодов времени. Одни проявляются спустя несколько недель после острых респираторных симптомов, другие — спустя десятилетия после внутриутробного воздействия вирусной инфекции, когда уже в зрелом возрасте у человека вдруг возникает шизофрения.
После вспышки «испанки» возросло число случаев летаргического энцефалита. А эпидемии атипичной пневмонии или свиного гриппа имели последствием рост числа страдающих энцефалитом, нарколепсией, синдромом Гийена-Барре и другими нервно-мышечными заболеваниями. Долгосрочные нервно-психические осложнения после инфекции SARS-CoV-2 в настоящее время неизвестны и остаются наблюдаемыми в течение следующих нескольких месяцев или лет.
И уже появляются данные об острых состояниях, связанных с нарушением работы центральной нервной системы у людей, переболевших коронавирусной инфекцией.
Последствия таких осложнений для общественного здравоохранения могут быть значительными. Поэтому столь важно сейчас понимание траектории и характеристик нервно-психических исходов, возникающих в результате инфекции CoV-2, и выявление патогенетических механизмов их развития для борьбы с этими последствиями, сообщает «Российская газета».
Депрессия, тревога и связанные с травмой симптомы были связаны со вспышками заболеваний, но остается неясным, связаны ли эти риски с вирусными инфекциями как таковыми или с иммунным ответом хозяина. Вирусные инфекции могут предшествовать развитию аутоиммунитета у уязвимых людей. Вирусная инфекция создает воспалительную среду, которая способствует иммунным реакциям и способствует расширению антител к хозяину или лимфоцитов, которые реагируют как с вирусным антигеном, так и с самоантигеном.
Исследователи настоятельно призывают биомедицинское сообщество обратить внимание на необходимость мониторинга нейропсихиатрических симптомов у пациентов, подвергающихся воздействию нового вируса, в том числе в утробе матери, в течение всего периода развития, чтобы в полной мере оценить и смягчить долгосрочное пагубное воздействие вируса на мозг и поведение.
Источник
3 сентября 2005 года с 8-30 до 12-30 при пасмурной погоде и электрическом освещении, на основании направления старшего УУМ Московского РОВД г. Рязани лейтенанта милиции Староверова А.В. мною судебно-медицинским экспертом студентом 5 курса лечебного факультета 7-ой группы РГМУ имени И. П. Павлова произведено вскрытие трупа Ипать Щ.Щ. для определения причины смерти. При вскрытии присутствовали студенты 7-й и 19-й групп лечебного факультета РГМУ имени И.П. Павлова.
Обстоятельства дела
Из направления: «…Труп Ипать Щ.Щ, бомж… ».
Наружное исследование.
Труп доставлен в морг без одежды. Труп пожилого мужчины среднего (нормостенического) телосложения, пониженного питания, длиной тела 162см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Трупные пятна багрово-фиолетовые, разлитые, обильные, расположенные по задней поверхности тела, при надавливании не бледнеют. На коже верхней трети наружной поверхности левого предплечья грязно-фиолетовый с желтыми включениями кровоподтек, на фоне которого видна точечная ранка, выполненная темно-красным сгустком крови (следы медицинского укола)|. Остальные кожные покровы волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей без видимых повреждений. Глаза полуоткрыты, слизистые век полнокровные, без кровоизлияний. Роговицы мутноватые, правый зрачок диаметром 0,4 см, левый — 0,6см. Кости и хрящи лицевой части черепа на ощупь целы. Носовые ходы и наружные слуховые проходы свободны. Рот полуоткрыт, переходная кайма губ розовато-синюшная. На верхней и нижней челюсти большинство зубов отсутствуют, лунки их сглажены. Язык в полости рта.
Грудная клетка симметрична. Живот располагается ниже уровня передней стенки грудной клетки. На коже его в правой подзвдошной области располагается плотный белесоватый втянутый линейный рубец длиной около 10см. Половые органы сформированы правильно, заднее проходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него не опачкана.
Внутреннее исследование
Мягкие ткани волосистой части головы без кровоизлияний. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа, синусы ее полнокровны. Мягкая мозговая оболочка полнокровна, отечна. Борозды мозга сужены, извилины уплощены, полушария симметричны. Ткань мозга на разрезе с четким рисунком строения серого и белого
вещества. Желудочки растянуты, заполнены прозрачной бесцветной жидкостью. Артерии основания мозга с единичными мелкими желтоватыми бляшками. Внутренняя оболочка сосудов серовато-желтоватая. Кости свода и основания черепа целы. Мягкие ткани шеи, груди и живота без кровоизлияний. Органы в серозных полостях расположены правильно. В плевральных полостях определяются множественные плотные фиброзные спайки. В брюшной полости постороннего содержимого нет. Петли кишечника умеренно вздуты. Пристеночные плевра и брюшина тонкие, гладкие, без кровоизлияний. В мочевом пузыре находится около 10мл мутной желтоватой мочи. Слизистая пузыря бледно-серая.
Язык обложен желтовато-серым налетом, сосочки слизистой хорошо различимы. На разрезе мышцы языка буро-красные, без кровоизлияний и рубцов. Доли щитовидной
железы симметричны, перешеек хорошо различим, ткань железы на разрезе красновато-коричневая, мелко зернистая. Аорта и крупные ее ветви с большим количеством мелких
плотных желтоватых бляшек, расположенных преимущественно в брюшном отделе, внутренняя оболочка сосудов светло-желтая. Просвет пищевода свободно проходим, слизистая его полнокровная, синюшная с продольной складчатостью. Вход в гортань свободен, подъязычная кость и хрящи гортани целы, окружающие их мягкие ткани без кровоизлияний. Просвет трахеи и крупных бронхов свободно проходим, слизистая дыхательных путей бледно-серая. Нижние доли легких плотной консистенции, остальная ткань легких тестоватой консистенции, легочная плевра тонкая, гладкая, без кровоизлияний. Ткань легких на разрезе темно-красная с отдельно расположенными округлыми без четких границ серо-желтыми очагами, диаметром от 0,3 до 0,5 см. С поверхности разрезов стекает большое количество пенистой розоватой жидкости. Надпочечники листовидные с желтоватой корой и бурым мозговым слоем. В левом
надпочечнике выявлено образование округлой формы с четкими контурами диаметром 0,7см, на разрезе имеющее желтоватый цвет. Правая почка — 200г, левая — 185г. Капсулы их снимаются с усилием, обнажая гладкую поверхность. Ткань почек на разрезе красновато-коричневая, граница между слоями четкая. Чашечки и лоханки свободны, слизистая их бледно-серая. Селезенка 75г, капсула ее тонкая, морщинистая, ткань на разрезе буро-красная, с умеренным соскобом. В желудке содержится около 30 мл мутной зеленовато-коричневой жидкости, слизистая его бледно-серая, складчатость удовлетворительно выражена, вход и выход свободно проходимы. Содержимое и слизистая оболочка кишечника соответствуют его анатомическим отделам. Поджелудочная железа на разрезе серовато-желтая, крупнодольчатая, капсула ее тонкая, гладкая. Желчные пути свободно проходимы. В желчном пузыре определяется около 20 мл вязкой мутной желто-зеленой желчи. Слизистая его бархатистая. Печень 1550г, Глиссонова капсула тонкая, гладкая, ткань печени на разрезе желто-коричневая, полнокровная.
В сердечной сорочке имеются следы прозрачной бесцветной жидкости. Сердце -400г. В полостях сердца содержатся жидкая кровь и смешанные свертки ее. Створки клапанов тонкие, эластичные, без наложений и изъязвлений. Мышца сердца на разрезе красно-коричневая. Толщина миокарда стенки левого желудочка — 1,6см, правого — 0,6см,
перегородки — 1,3см. Коронарные артерии с единичными крупными плотными желтоватыми бляшками, суживающими просвет сосудов примерно на одну треть. Внутренняя оболочка артерий серовато-желтоватая. Грудина, ключицы, позвоночник, ребра и кости таза целы. Кости конечностей на ощупь целы.
Для судебно-гистологического исследования взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, легких, сердца, печени, почек.
Судебно-медицинский диагноз.
Основное заболевание: двухсторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.
Осложнения основного заболевания: множественные острые абсцессы нижних долей обоих лёгких. Отёк легких. Отёк и набухание головного мозга.
Сопутствующие заболевания: аденома левого надпочечника. Распространенный атеросклероз.
Судебно-медицинский эксперт
Заключение.
Смерть Ипать Щ.Щ наступила от заболевания: двухсторонней нижнедолевой очаговой пневмонии с множественными острыми абсцессами нижних долей обоих лёгких, что привело к развитию острой сердечно-лёгочной недостаточности. Телесных повреждений не обнаружено.
Судебно-медицинский эксперт
Источник
Эксперт рассказал Metro, почему болезнь, которую вызывает COVID-19 нельзя считать пневмонией и какие экспериментальные варианты лечения предлагают учёные.
Александр Эдигер, патологоанатом, клинический фармаколог
– Пневмония – это воспалительный процесс, имеющий определённую морфологическую картину и, главное, стадийность. То, что происходит при COVID-19, это не пневмония. Это некое поражение лёгких, которое в чистом виде воспалением не является. В этом патологическом процессе задействованы две системы: сосудистая – эритроциты плюс эндотелий сосудов и – во вторую очередь – ткань альвеол. Почему это важно? В наиболее тяжёлом варианте – респираторном дистресс-синдроме (РДС) – главным в терапевтической тактике будет стабилизация гемодинамики, то есть через изменение параметров крови, как носителя кислорода, влиять на процесс. На данный момент, и это констатируют большинство исследователей, мы занимаемся лечением симптомов. Увидели гипоксию, занялись попыткой доставки кислорода с помощью ИВЛ в лёгкие, а кислород нужно попытаться доставлять кровью, а не через воздушную помпу.
Сейчас существует два мейнстрима в изучении этого коронавируса. Первый – идея австрийского учёного Йозефа Пеннингера, который считает, что всё дело в рецепторах ACE2, рассеянных по всему организму. Их очень много в клетках альвеол, эндотелии сосудов, миокарде. Взаимодействие внешней белковой оболочки вируса с этими рецепторами и приводит к заражению. То есть АСЕ2 являются как бы замками, открывая которые, вирус начинает репликацию и поражение всего организма. Пеннингер предлагает на начальной стадии «наводнить» кровь пациента синтетическим белком АСЕ2, который выступит как «глушитель» вируса, молекулы которого заберут на себя вирусную нагрузку. И у него даже есть этот препарат, но об этом почему-то у нас не говорят, хотя его презентации появились в Сети. Видимо, не все у нас любознательны…
И есть идея, которую озвучили китайские исследователи из Сычуаньского университета, она мне гораздо ближе, так как она, по моему мнению, объясняет многое из того, что происходит при заболевании. Согласно этой гипотезе, вирус атакует эритроциты – поражает 1-бета-цепь гемоглобина, тем самым разрушая его. Откуда и возникает эффект неуправляемой гипоксии. Поверьте, пневмонию в сотнях её клинических вариантов давно изучили. То, что мы видим на вскрытии, в гистологических препаратах, и на КТ у пациентов с COVID-19 – это не пневмония, это квазивоспалительный процесс в лёгких. Один из выводов китайских врачей, с которым я вынужден согласиться, – мы не ту болезнь лечим. И ещё один момент, с которым приходится соглашаться, – мы и её тоже не лечим! То есть пневмонию мы не лечим ничем, просто ждём! Чтобы лечить пневмонию, нужно воздействовать на возбудитель, заниматься активным противовоспалительным воздействием, усилением дренажа через бронхи. Но мы же этого тоже не делаем. И чего добились? Ни черта, мы просто это обозвали лечением. Китайцы же предлагают лечение – использовать противомалярийные препараты.
– Аппараты ИВЛ не имеют смысла или вредны?
Мы сталкиваемся с эффектом публичного восприятия некоего лозунга. Наличие аппаратов ИВЛ стало маркером готовности страны, политической системы, аппарата здравоохранения – золотой запас. В США 48 тысяч коек отделений интенсивной терапии с аппаратами ИВЛ – они гордо заявляли об этом. Это мало, много? Это стало критичным фактором влияния на ситуацию? Давайте представим, что альвеолы не функционируют, дыхательная поверхность лёгких минимальна, а мы начинаем нагнетать воздух. Чего мы добились? Имитация бурной деятельности. Да, для кого-то, у кого дыхательная поверхность хоть как-то сохранена, это сработает. А для остальных?! Лёгкие, конечно, современная ИВЛ не испортит, альвеолы не разорвутся, как кричат некоторые интернет-истерики, но эффект будет минимальным.
Читайте также:
Аппараты ИВЛ могут быть опасны для больных коронавирусом, считает американский доктор
Пульмонолог рассказал, зачем при коронавирусе аппарат ИВЛ и почему он может понадобиться даже молодым
Эксперт рассказал о влиянии аппарата ИВЛ на железо в крови
Источник
