Какую пневмонию вызывает цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – бич современного мира. Свыше 90% людей на планете заражены данной разновидностью герпеса. Она протекает бессимптомно и здоровый человек даже не подозревает о своем заражении. Лишь люди, пережившие сложные операции пересадки внутренних органов, ВИЛ-инфицированные, имеющие разные формы иммунодефицита сталкиваются с более серьезными последствиями проявления болезни. Одним из опаснейших осложнений является цитомегаловирусная пневмония.

Причины, механизмы передачи и симптомы

Возбудитель болезни – штамм вируса герпеса (Cytomegalovirus hominis) может сохранять жизнеспособность при экстремальных температурах. Внедряется в нервные клетки организма, где остается на всю жизнь.

Воспаление легких цитомегаловирусной этиологии есть одним из проявлений возбудителя болезни

Ослабление иммунной системы вызывает переход инфекции из латентного состояния в активную форму, впоследствии чего возможны:

• заболевания желудочно-кишечного тракта
• желтуха, гепатит;
• воспаление легких цитомегаловирусной этиологии (наивысший процент смертности – 90%);
• энцефалит;
• ретинит (воспаление сетчатки глаза и слепота).

Источником заражения может послужить больной человек. При этом степень течения цмв инфекции (скрытая или острая) не имеет значения.

Возбудитель находится в секрециях, выделяемых организмом (например, слюна, слезы, моча, сперма). Соответственно, передаваться ЦМВ-инфекция может:

• воздушно-капельным путем;
• контактным (непосредственный, предметы обихода);
• половым;
• внутриутробным.

Своевременное посещение врача предупредит заболевание и сохранит плод матери.

В зоне риска находятся беременные. Заражение женщины в этот период чревато нарушениями развития плода и может послужить поводом прерывания беременности.

Восприимчивы к цмв пневмонии пациенты, пережившие трансплантацию костного мозга, пересадку почек, сердца, переливание крови от инфицированного донора. Как правило, болезнь проявляется не сразу – пройдет примерно от одной до трех недель. Появятся отдышка, кашель, возможна гипоксия. Процент смертности среди таких людей достигает 88 %.

Поскольку у пациентов, больных СПИДом, иммунная система практически «мертва», то заражение ЦМВ в 90 % случаях приводит к летальному исходу.

Симптомы воспаления легких не отличаются от проявлений ОРВИ, поэтому часто врачи долгое время лечат простудные заболевания, прежде чем заподозрить цитомегаловирус.

Вернуться к оглавлению

Признаки заболевания

• температура от 38 С°;
• постоянная одышка, даже во время покоя и небольших нагрузок;
• сухой кашель похожий на коклюш (практически у каждого больного);
• потеря аппетита;
• слабость и озноб;
• быстрое снижение веса.

Если был заражен новорожденный, также наблюдаются:

• резкие перепады температуры тела;
• задержка, остановка дыхания (апноэ);
• посинение кожи (цианоз).

Обращайте внимание на кашель детей

По убеждению многих педиатров, если ребенок первых недель жизни беспричинно кашляет, он должен быть проверен на наличие активной стадии ЦМВИ в организме.

Аномальные изменения в легких при рентгенологическом исследовании маловероятны (возможное небольшое усиление легочного рисунка).

Со временем без правильного лечения симптомы усиливаются, температура поднимается до отметки 40 С°, наблюдается повышенная потливость, стремительная потеря веса (анорексия), полная утрата сил, слабость.

Параллельно с проблемами легких врачи часто наблюдают патологии в других внутренних органах: ретинит, цмв гепатит, энтероколит, эзофагит.

Вернуться к оглавлению

Диагностика и лечение

Примечательно, что анализ откашливаемой мокроты не показывает воспаления легких, таким образом, подтверждение диагноза маловероятно.

После общего анализа крови, результаты могут быть следующие:

• более низкое количество тромбоцитов;
• уменьшение печеночных ферментов;
• СОЭ и С-реактивный белок повышены;
• наличие показателей, указывающих на пониженное содержание кислорода в крови;
• пониженный уровень нейтрофилов, отвечающих за восприятие грибков и бактерий.

Врач должен назначить лабораторное исследования для определения точного диагноза

Уже говорилось, что рентген не показывает патологических особенностей. Во время острой стадии ЦМВ-пневмонии вероятны изменения в периферических отделах легких. Рентгенологическая картинка чем-то похожа на заболевания пневмоцистной пневмонией и диссеминированным туберкулезом.

Для полноценной постановки диагноза необходимы лабораторные исследования. Тем не менее, быть уверенным, что у вас цмв воспаление легких, до конца практически невозможно. Чаще диагноз ставят уже после смерти.

Одним из последних методов исследования современной медицины на ЦМВ-пневмонию есть метод полимеразной цепной реакции, суть которого заключается в сложных манипуляциях по выявлению цитомегаловируса в секрециях человеческого организма

Если все же начато лечение цитомегаловирусной пневмонии, противовирусные препараты наиболее эффективны. Сюда относят: фоскарнет, ганцикловир, сидофовир и подобное. Принимаются внутривенно на протяжении двух–трех недель. Важно, что противогерпетические препараты не оказывают нужной помощи, поэтому врачами не назначаются.

Беременным и новорожденным вводят цитотект (содержит большое количество антител против цитомегаловируса).

На сегодняшний день медицинские учреждения сосредотачивают силы на профилактике болезни, нежели на лечении. Поэтому тщательно проверяется донорская кровь и ее производные на наличие цитомегаловируса. Больным после тяжелых операций назначают ганцикловир.

Симптомы

При анализе течения цитомегаловирусной инфекции в различных группах больных, прежде всего, необходимо отметить сходную клиническую картину заболевания. Характерно его постепенное развитие с наличием симптомов-предвестников, опережающих на несколько недель выраженную органную патологию.

У большинства взрослых больных отмечаются длительная волнообразная лихорадка неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38.50°С, слабость, быстрая утомляемость, потеря аппетита, существенное снижение веса, реже — потливость по ночам, артралгии, миалгии. К указанным симптомам присоединяется постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель.

У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре и проявляться лишь небольшим «беспричинным» кашлем. Ребенок может длительное время упорно кашлять при общем относительно удовлетворительном состоянии. Имеющуюся патологию часто принимают за банальный трахеит или трахеобронхит. По мнению ряда педиатров, дети первых месяцев жизни, страдающие упорным приступообразным кашлем, должны быть обследованы на предмет исключения активной ЦМВИ. На данном этапе болезни, как у взрослых, так и у детей, патологические изменения в легких при физикальном и рентгенологическом исследовании отсутствуют или ограничиваются незначительным усилением легочного рисунка, снижением прозрачности легочных полей в виде «матового стекла».

В дальнейшем состояние пациентов значительно ухудшается. Симптомы интоксикации становятся выраженными, пики повышения температуры тела достигают 39-40°С, отмечаются крайне выраженная слабость, анорексия, умеренная потливость, похудание.

Основным клиническим симптомом цитомегаловирусной пневмонии, присутствующим практически у 100% больных, является сильный приступообразный сухой или малопродуктивный коклюшеподобный кашель. Одним из ранних и наиболее постоянных признаков заболевания служит одышка, которая носит инспираторный или смешанный характер, вначале появляется только при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка постоянная, умеренная (в отличие от пневмоцистной пневмонии), но значительно возрастающая при минимальной нагрузке.

Аускультативная картина в легких, несмотря на тяжесть поражения, характеризуется, прежде всего, «невыразительностью» признаков: выслушивается везикулярное или жесткое дыхание с ослаблением в нижних отделах и рассеянные крепитирующие или влажные мелкопузырчатые хрипы в средних и нижних отделах легких. Имеют место лабораторные признаки гипоксии со снижением парциального давления кислорода в артериальной крови до 75 и менее мм. рт. ст. Гипоксемия часто предшествует клиническим симптомам и рентгенологическим изменениям. При ЦМВ-инфекции пневмония часто является лишь одним из проявлений генерализованного заболевания. Нередко поражению легких сопутствует патология иных органов в виде энтероколита, эзофагита, гепатита, ретинита, адреналита, полирадикулопатии.

Для ЦМВ-пневмонии характерно длительное рецидивирующее течение с постепенным нарастанием тяжести заболевания. При несвоевременной постановке этиологического диагноза, отсутствии этиотропной терапии, присоединении бактериальной инфекции возможно развитие симптомов дыхательной недостаточности, нарастающего респираторного дистресс-синдрома с высокой вероятностью летального исхода.

Лечение

Лекарственными средствами, эффективность которых при лечении больных манифестной ЦМВИ доказана многочисленными исследованиями, являются противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет и сидофовир.

При выявлении активной ЦМВИ у беременных женщин или новорожденных препаратом выбора является цитотект — иммуноглобулин человека с повышенным содержанием антител к ЦМВ. Применение цитотекта в качестве монотерапии у взрослых больных с клинически выраженной ЦМВИ не показано.

Противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) мало эффективны в отношении ЦМВ и не должны применяться при манифестных формах заболевания.

ЦМВ в сотни раз менее чувствителен к ацикловиру и его аналогам, чем вирусы простого герпеса. Во многих работах отечественных авторов имеют место указания на возможное применение препаратов интерферонового ряда (циклоферон, неовир, виферон и др.) и/или иммунокорректоров (Тактивин, тималин и др.) для лечения ЦМВИ.

Механизм воздействия данных лекарственных средств на иммунную систему детально не изучен. Не определены оптимальные показания по времени применения препаратов и продолжительности их использования в разных фазах инфекционного процесса. В связи с этим, препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры не должны применяться для лечения манифестной ЦМВ-инфекции.

Ганцикловир является препаратом выбора для лечения и вторичной профилактики манифестной ЦМВИ, в частности, цитомегаловирусной пневмонии. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Препарат имеет лекарственные формы в виде флаконов — для в/в введения (в одном флаконе содержится 500 мг ганцикловира) и капсул — для приема внутрь (одна капсула содержит 250 мг ганцикловира).

Лечение ЦМВ-пневмонии ганцикловиром осуществляется по схеме 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом (суточная доза 10 мг/кг) на протяжении 21 дня. При сохранении у больного иммуносупрессии (снижения количества СD4-лифоцитов Лечение ЦМВ-пневмонии ганцикловиром осуществляется по схеме 5 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом (суточная доза 10 мг/кг) на протяжении 21 дня. При сохранении у больного иммуносупрессии (снижения количества СD4-лифоцитов
Как уже было сказано, появление ДНК ЦМВ в крови опережает развитие клинических симптомов. В настоящее время все большее признание получает стратегия «упреждающей» этиотропной терапии больных с активной ЦМВИ для предотвращения манифестации заболевания. Учитывая тяжелое рецидивирующее течение ЦМВ-пневмонии у больных с длительным и выраженным иммунодефицитом, отсутствие у части пациентов устойчивого клинического ответа на этиотропную терапию, возможность определения лабораторных маркеров, достоверно указывающих на активную репликацию вируса, необходимо, при наличии у больного глубокой иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции — снижения количества CD4-лимфоцитов в крови

Что провоцирует?

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции— ДНК-геномный вирус рода Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) подсемейства Веtaherpesvirinae семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репродукция вируса в клетке возможна без её повреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хорошо сохраняется при комнатной температуре. При — 90 °С сохраняется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0-9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Резервуар и источник инфекции — человек с острой или латентной формой заболевания. Вирус может находиться в различных биологических секретах: слюне, отделяемом носоглотки, слезах, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки.

Механизмы передачи многообразны, пути передачи — воздушно-капельный, контактный (прямой и опосредованный — через предметы обихода) и трансплацентарный. Возможно заражение половым путём, при пересадке внутренних органов (почек или сердца) и переливании крови инфицированного донора. Интранатальное заражение ребёнка наблюдают гораздо чаще трансплацентарного. Наиболее опасно для плода инфицирование матери в I триместр беременности. В подобных ситуациях наиболее велика частота нарушений внутриутробного развития.

Естественная восприимчивость людей высокая, но широко распространена латентная инфекция. Клинические проявления инфекции, относимой к оппортунистическим заболеваниям, возможны в условиях первичного или вторичного иммунодефицита.

Основные эпидемиологические признаки цитомегаловирусной инфекции. Болезнь регистрируют повсеместно, о её широком распространении свидетельствуют противовирусные антитела, выявляемые у 50-80% взрослых. Многообразие путей заражения ЦМВ и полиморфность клинической картины определяют эпидемиологическую и социальную значимость ЦМВ-инфекции. Это заболевание играет важную роль в трансплантологии, гемотрансфузиологии, перинатальной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождений, врождённых дефектов развития. У взрослых ЦМВ-инфекцию встречают как сопутствующее заболевание при различных иммунодефицитных состояниях. Продолжающееся загрязнение окружающей среды, применение цитостатиков и иммунодепрессантов способствуют росту частоты ЦМВ-инфекции. В последние годы особенно актуальным стало её обострение у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной ЦМВ-инфекцией поражение плода происходит далеко не всегда. Вероятность внутриутробного заражения значительно выше при первичном инфицировании женщины во время беременности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено.

Патогенез

При различных путях передачи воротами инфекции могут быть слизистые оболочки верхних дыхательных путей, ЖКТ или половых органов. Вирус проникает в кровь; кратковременная вирусемия быстро завершается локализацией возбудителя при внедрении в лейкоциты и мононуклеарные фагоциты, где происходит его репликация. Инфицированные клетки увеличиваются в размерах (цитомегалия), приобретают типичную морфологию с ядерными включениями, представляющими собой скопления вируса. Образование цитомегалических клеток сопровождается интерстициальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, развитием узелковых инфильтратов, кальцификатов и фиброза в различных органах, железистоподобных структур в головном мозге.

Вирус способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, будучи защищенным от воздействия антител и интерферона. В то же время он может подавлять клеточный иммунитет прямым воздействием на Т-лимфоциты. При различных иммунодефицитных состояниях (в раннем детском возрасте, при беременности, применении цитостатиков и иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекции) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета, дополнительно усугублённых прямым воздействием вируса, возможны реактивация возбудителя и его гематогенная генерализация с поражением практически всех органов и систем. При этом большое значение имеет эпителиотропность вируса. Она особенно выражена по отношению к эпителию слюнных желёз, под воздействием вируса превращающемуся в цитомегалические клетки.

Необратимые повреждения легких, связанные с иммунопатологическими реакциями, предшествуют клинической манифестации заболевания. Вследствие избыточной иммунопатологической реакции на ЦМВ-антигены, экспрессированные на инфицированных клетках легких, клетки подвергаются иммунному разрушению специфическими цитотоксическими лимфоцитами, что ведет к функциональному повреждению альвеол, развитию частичного дефицита альвеолярной диффузии. Лишь в дальнейшем, при выраженном угнетении иммунитета, начинается репликация вируса, обсеменение им легких, развитие тяжелого поражения легочных сосудов, альвеол, бронхиол. Косвенным доказательством наличия иммунопатологического процесса в легочной ткани служит эффективность ЦМВ-иммуноглобулина цитотекта в комбинации с ганцикловиром при лечении интерстициальной цитомегаловирусной пневмонии у реципиентов костного мозга

Диагностика

Изменения лабораторных показателей включают тромбоцитопению, анемию, лейкопению, лимфоцитоз, повышение активности АлАТ, АсАт, ЩФ, ГГТ.

Рентгенологические признаки цитомегаловирусной патологии легких вариабельны и неспецифичны. В период разгара болезни на обзорных рентгенограммах грудной клетки на фоне деформированного усиленного легочного рисунка определяются двусторонние полиморфные мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах легких. Изменения возникают в периферических отделах нижних долей и распространяются по направлению к корням. Очаги могут носить мигрирующий характер. Рентгенологическая картина ЦМВ-поражения легких сходна с изменениями при пневмоцистной пневмонии, диссеминированном туберкулезе легких. В тоже время, возможны только сетчатая перестройка легочного рисунка («сотовые» легкие), формирование ограниченного затемнения, плеврального выпота, дисковидных ателектазов, кистозных изменений.

При проведении компьюторной томографии признаки ЦМВ-поражения включают в себя изменения легочной ткани по типу «матового стекла», ее уплотнение, утолщение стенок бронхиол или бронхоэктазы, интерстициальную сетчатость без эмфиземы, наличие очаговых и мелкофокусных изменений.

Клинический диагноз ЦМВ-инфекции требует обязательного лабораторного подтверждения. Цитомегаловирус в организме человека может находиться в латентном состоянии, в стадии активной репликации без развития органных поражений и быть причиной тяжелой клинически выраженной патологии. Следовательно, цель лабораторного подтверждения манифестной ЦМВИ заключается не в установлении самого факта присутствия цитомегаловируса в организме пациента и даже не в выявлении косвенных признаков его активности, а в доказательстве этиологической роли ЦМВ в развитии органной патологии. Поставить прижизненный диагноз ЦМВ-пневмонии крайне трудно по следующим причинам: ее клиническая картина не является патогномоничной, вирус можно выделить из легочного секрета при отсутствии клинических проявлений инфекции и гистологических признаков заболевания, у иммуносупрессивных больных ЦМВ часто сосуществует с другими возбудителями инфекционной легочной патологии.

В настоящее время можно считать доказанным, что определение в крови больного специфических антител класса IgМ и/или существенного увеличения титров антител класса IgG, выявление ЦМВ в слюне, моче, сперме, вагинальном секрете недостаточно ни для установления факта активной репликации цитомегаловируса, ни для подтверждения диагноза манифестной ЦМВ-инфекции. Напротив, обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет важное диагностическое значение. Показано, что определение в лейкоцитах крови вирусного антигена (pp65) говорит об активной инфекции, что в свою очередь косвенно свидетельствует о цитомегаловирусной природе имеющихся органных поражений. Появление в крови вирусного белка pp65 предшествует клиническим симптомам ЦМВИ, поэтому этот маркер имеет и определенное прогностическое значение. Обнаружение вирусных антигенов быстрым культуральным методом в биологических материалах путем анализа инфицированных ими клеток культуры считается специфическим и чувствительным методом, доказывающим наличие у больного инфекционно активного вируса.

На сегодняшний день в практике лабораторной диагностики активной ЦМВ-инфекции все большее внимание уделяется методикам, основанным на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК возбудителя в биологических жидкостях и тканях. Последние годы ознаменовались подтверждением преимуществ метода ПЦР в лабораторной диагностике многих инфекционных заболеваний

Достоверным критерием высокой активности цитомегаловируса, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических синдромов, служит титр ДНК ЦМВ, равный 1:1000 и более в 105 лейкоцитах крови.

Определения ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР имеет и большое прогностическое значение. Постепенное повышение уровня ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови и плазме опережает развитие клинической симптоматики. С каждым повышением концентрации ДНК ЦМВ в плазме на 1 log10 риск развития ЦМВ-заболевания возрастает в 3 раза. Выявление высокой концентрации ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови или плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии.

Безусловным подтверждением цитомегаловирусной природы имеющихся у больного клинических симптомов и патологических изменений в органах является обнаружение при гистологических исследованиях биопсийных или аутопсийных материалов цитомегалоклеток.

Профилактика

С целью профилактики манифестации ЦМВИ используются ганцикловир (в дозе 5 мг/кг/сут в/в или 3 г/сут per os), валганцикловир (900 мг/сут), у детей и беременных женщин — цитотект (1 — 2 мл/кг/сут не менее 6 введений с интервалом в 1 — 2 недели). Опубликованные результаты исследований по предупреждению манифестной ЦМВИ с использованием ганцикловира или валганцикловира показывают достоверное снижение частоты развития клинически выраженных форм ЦМВИ, в частности пневмонии, у больных после аллогенной пересадки костного мозга, легких, сердца, почки, печени, а также у ВИЧ-инфицированных пациентов. Первые результаты нашей работы профилактического применения ганцикловира у больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4-лимфоцитов К каким докторам следует обращаться?Инфекционист
Пульмонолог