Карта стационарного больного с пневмонией

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— повышение температуры
тела, озноб;

—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

— одышка;

— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

— контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

— оценить
тяжесть состояния;

— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

— измерение
температуры тела;

— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Источник

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ

ПАМЯТКА

Б) по здоровому образу жизни

А) в связи с заболеванием

Без изменений

Выписной или поэтапный эпикриз

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._____________________________________________________________________________________

Палата_________________отделение__________________________________________________________

Дата заполнения эпикриза___________________________________________________________________

Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени?

Состояние: улучшилось

(подчеркнуть) ухудшилось

Какие проблемы решены?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие проблемы остались?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту:

Медицинская сестра_____________________________

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Титульный лист сестринской истории болезни.

2. Субъективное обследование.

3. Объективное обследование.

4. Данные лабораторных и инструментальных исследований.

5. Дневник сестринского наблюдения.

6. Оценка принимаемого лекарства.

7. Карта сестринского процесса.

Наименование лечебного учреждения Мытищинская Городская Клиническая Больница

Сестринская карта стационарного больного, № 1288133

Дата и время поступления 12.01.2012 г.

Дата и время выписки 23.01.2012 г.

Отделение терапевтическое палата №1

Переведён в отделение

Проведено койко — дней 12

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови О (I) Резус — принадлежность Rh+ (положительная)

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (не отмечает, отмечает, как

проявляется) не отмечает

1. Фамилия, имя, отчество Потапенко Наталья Валерьевна

2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

3. Возраст 37 (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Мытищи, Московской обл.,

Олимпийский пр-т, д. 19, корп. 1, кв.38, тел. (495) 583-44-65

(записать адрес, указав для иногородних — область, район)

(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность ООО «Маритайм Транспорт РУ», менеджер

(для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения; для инвалидов — род и группа

инвалидности, инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен пациент Мытищинская поликлиника №3

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание очаговая пневмония нижней доли правого легкого

9. Сопутствующие заболевания нет

10. Осложнения неосложненная

11. Сестринский диагноз затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, пиретическая лихорад-

ка, приступообразный кашель, общая слабость, чувство дискомфорта.

Субъективное обследование:

1. Причины обращения: Одышка, боли в груди, лихорадка 39,5С, приступообразный кашель

2. Источник информации (подчеркнуть): Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

3. С какого времени считает себя больным: с 01.01.2012. В конце декабря был контакт с ОРЗ в

семье.

( В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер): Отмечает начало заболевания с 01.01.2012, первые проявления в виде ринита и фарингита, повышение температуры отсутствовало, лечение проводила самостоятельно.

Течение заболевания: Впоследствии боли в горле усилились, перешли из верхних дыхательных

путей в нижние, появился сухой раздражающий кашель. С 07.01.2012 отмечает ухудшение состояния, появилась фебрильная лихорадка 38-39С. 12.01.2012 при вызове на дом участкового

врача при аускультации легких были выявлены хрипы с правой стороны, преимущественно в ниж-

ней части легкого. На рентгенограмме от 12.01.2012 выявлены признаки очаговой пневмонии – затемнение округлой формы в нижней доле справа. Направлена на лечение в стационар.

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

Жалобы в настоящий момент: боли в грудной клетке, дыхание жесткое, затрудненное (одышка смешанного типа), сухой приступообразный кашель, пиретическая лихорадка 39,5С, общая слабость. __________________

История жизни:

— условия, в которых рос и развивался: благоприятные

— условия труда, проф. вредности: нормальные

— окружающая среда: нормальная

4. Перенесённые заболевания и операции: хронический гастрит, хронический колит,

тубэктомия справа

5. Аллергоанамнез: отсутствует

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница,

отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)

6. Наследственность: сахарный диабет II типа инсулинозависимый в 2-х поколениях по материнской линии (у матери и бабушки)

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр, особое внимание уделяется патологии,

имеющей значение для заболевания данного пациента).

7. Эпидемиологический анамнез: отсутствует

(перенесенные инфекционные заболевания: туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев).

8. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства (подчеркнуть)

9. Социальный статус (роль в семье, финансовое положение): благополучный (полная семья, замужем, 2 детей, финансовое положение стабильное)

10. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности):

11. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит понижен, сон затруднен по причине одышки и кашля; остальные потребности в норме

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

12. Способность к самообслуживанию: нормальная

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу,

делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)

13. Взаимодействие с членами семьи: муж Андрей Владимирович +7-903-1234567

____________________________________________________________________________ _ (состав семьи, отношения к семье, поддержка больного родственниками, есть или нет)

Объективное обследование

Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует (подчеркнуть)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

Телосложение

Нормостеническое, правильное

Рост

см

Вес

кг

Температура

39,5С

Состояние кожи и слизистых оболочек:

–

цвет

Гиперемия кожи лица с цианотическим оттенком губ и окружности рта

–

тургор кожи

упругий

–

влажность

умеренная

–

отеки

нет

–

дефекты

нет

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

Костно-мышечная система

В норме

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

Дыхательная система:

–

изменение голоса (да, нет)

Наблюдается осиплость голоса

–

частота дыхательных движений

До 30

–

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное)

Поверхностное, жесткое, затрудненное

–

характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

–

кашель

Сухой, сиплый, приступообразный

–

наличие и характер мокроты:

Нет

(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах)

10.

Сердечно-сосудистая система:

пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)

Пульс 100 (тахикардия), ритмичный, слабого напряжения и наполнения, симметричный

АД (на двух руках): левая:

80/50

правая:

80/50

11.

Система органов пищеварения:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)

Съемные зубы, протезы: (да, нет)

нет

Язык: обложен (да, нет)

Сухой и обложенный

Живот:

Наблюдается вздутие из-за метеоризма

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)

Стул:

Наблюдается задержка стула

оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной)

12.

Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащенное

цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

прозрачность (да, нет)

да

13.

Эндокринная система:

В норме

(видимое увеличение щитовидной железы)

14.

Нервная система: психическое состояние:

адекватное

вегетативная нервная система:

Умеренная гиперемия кожи лица с цианотическим оттенком губ и окружности рта

(побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

тремор (да, нет)

нет

нарушения походки (да, нет)

нет

парезы, параличи (да, нет)

нет

Дата добавления: 2013-12-28; просмотров: 1905; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность… 11295 — | 7585 — или читать все…

Общие сведения

Информация, которую заносят в сестринскую историю болезни, поступает из различных источников:

от самого пациента;
от его близких;
от сотрудников бригады СМП;
по итогам осмотров и диагностических тестов.

Заполненная сестринская история болезни по пневмонии – это конечный итог работы медицинской сестры с пациентом. Она начинается с опроса, который призван уточнить особенности больного – его социальный статус, интеллект, эмоциональную сферу.

На этом этапе необходимо установить с больным контакт, чтобы в дальнейшем между медицинским работником и пациентом возникли доверительные отношения. Это позволит последнему почувствовать профессионализм медсестры, без которого успех сестринского процесса невозможен.

Чтобы ликвидировать очаг внутрибольничной инфекции, установите ее этиологию, изолируйте инфицированных пациентов. О том, что делать, если в медорганизации выявлен пациент с признаками внутрибольничной пневмонии, читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Общие данные

Общая информация о больном включает в себя:

ФИО.
Пол, возраст.
Образование, профессию.
Место работы, должность.
Домашний адрес (по месту регистрации и фактический).
Дату госпитализации.

Жалобы при поступлении

При госпитализации сестринская история болезни при пневмонии должна содержать подробное описание:

основных жалоб;
прочих жалоб.

История настоящего заболевания

К истории настоящего заболевания (ИНЗ) относится информация, которую могут рассказать медицинскому работнику сам больной или его родные, а также соседи, очевидцы или другие лица. По сути это описание обстоятельств, при которых у пациента развилось патологическое состояние.

ИНЗ содержит:

состояние больного до госпитализации;
причины, условия и обстоятельства болезни со слов пациента, его родственников или очевидцев;
давность появления первых симптомов патологии;
последующая динамика событий – изменение состояния больного, появление новых симптомов;
лечение, проводимое на дому и в амбулаторных условиях, их результативность, реакция пациента на процедуры и медикаменты.

При заполнении сестринской истории болезни пациента с хроническими соматическими патологиями нет необходимости расписывать все обострения болезни и процесс лечения при каждом из них.

Достаточно кратко указать количество госпитализаций в стационар, длительность лечения, возникшие осложнения и перенесенные ухудшения.

Узнайте, какие требования предъявят к аккредитации медсестер в 2020 году, в Школе главной медсестры. На курсе «Управление сестринской деятельностью» расскажем, как подготовиться к проверкам и избежать штрафов.

История жизни, семейный анамнез

Семейный анамнез в сестринской истории болезни при пневмонии включает в себя:

Общую информацию о больном (место, время рождения, особенности физического и психического развития, бытовые условия проживания, психологическая обстановка в семье, особенности поведения в быту, на работе, на учебе и др.).
Привычки, быт и условия жизни больного (санитарное состояние дома и на работе, материальное состояние, наличие вредных привычек (курение, алкоголизм) и полезных увлечений, занятий спортом).
Список травм и заболеваний в течение жизни.
Семейный анамнез.
Половое развитие.
Аллергологический анамнез (пищевая, лекарственная аллергия).

↯Правила контроля инфекционной безопасности в отделении реанимации: читайте об опыте коллег в журнале «Главная медицинская сестра».

Состояние больного в настоящее время

Сестринская карта стационарного больного включает текущее состояние пациента, непосредственно наблюдаемое медицинской сестрой:

цвет и состояние кожных покровов, слизистых, волос, ногтей;
особенности телосложения;
положение больного, выражение его лица;
уровень сознания (ясное, спутанное, отсутствующее);
состояние и внешний вид пальцев рук;
состояние подкожно-жировой клетчатки, расположение и плотность мест отложения жира;
состояние костно-мышечной системы;
величина, форма и подвижности доступных для пальпации лимфоузлов.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главная медсестра» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Состояние по органам и функциональным системам

В сестринскую историю болезни заносится состояние всех жизненно важных систем и органов организма:

центральной и периферической нервной системы;
пищеварительного тракта;
системы кровообращения;
сердечно-сосудистой системы;
дыхательной системы.

Подробные правила описания можно найти в методических пособиях и рекомендациях для среднего медицинского персонала.

Результаты исследований

В этот раздел заносятся результаты врачебных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Кратко описывается их итог и указывается дата выполнения.

Как действовать, если поступил пациент с признаками инфекционного заболевания? Порядок действий в случае экстренного и планового поступления смотрите в Системе Главная медсестра.

История болезни: заполнение медсестрой

Чтобы сестринская история болезни содержала максимум полезной информации с точки зрения описания всех этапов сестринского процесса, необходимо соблюдать следующие правила:

Записи оформляются аккуратным разборчивым почерком, недопустимы сокращения и исправления.
Проблемы больного нужно стараться описывать его же собственным словами.
Цели, которые запланированы к достижению по результатам терапевтических мероприятий, необходимо формулировать наиболее точно и полно – определяются сроки достижения и условия изменения в состоянии и самочувствии больного.
На основе стандартных планов ухода составляется индивидуальный план ухода за пациентом, определяются реальные сроки его реализации, предусматриваются все необходимые для этого мероприятия, при необходимости вносятся корректировки в отдельные пункты.
К реализации индивидуального плана ухода по возможности привлекаются родственники пациента, которым рекомендуется записывать все элементы домашнего ухода.
Беседа с пациентом должна выстраиваться с учетом того, что не все термины могут быть ему понятны, поэтому медицинская сестра должна стараться отвечать на его вопросы доступным и простым языком, но при этом развернуто; кроме того, необходимо убедиться в том, что больной понимает, о чем идет речь во время беседы.
Беседу с больным не рекомендуется начинать с деликатных тем и вопросов личного характера; необходимо стараться установить доверительную атмосферу и начинать разговор с вопросов о жалобах пациента, с которыми он обратился или поступил в лечебное учреждение.

Карта стационарного больного с пневмонией

Источник