Карта вызова скорой помощи пневмония

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные
жалобы:

— повышение температуры
тела, озноб;

—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

— одышка;

— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.

В
анамнезе должно быть отражено:

— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);

— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;

— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);

— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический
анамнез:

— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;

— контакт с
инфекционными больными;

Аллергологический
анамнез.

У женщин –
гинекологический анамнез.

В
объективных данных:

— оценить
тяжесть состояния;

— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;

— измерение
температуры тела;

— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;

— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;

— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.

Пример:

«Внебольничная
пневмония»:

(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.

Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.

Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.

После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.

В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

Источник

Несмотря на развитие медицины, пневмония остается одним из самых тяжелых заболеваний дыхательной системы и отличается достаточно высокой смертностью среди населения. В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии

Острая внебольничная пневмония карта вызова Пневмонией называется острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий нижние дыхательные пути (НДП) и альвеолы. Как оформляется пневмония в карте вызова? Какие сведения необходимо в нее внести?

Перед вами

фрагмент клинической рекомендации

из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,

воспользуйтесь пробным доступом.

В материале статьи рассмотрим понятие и варианты воспаления НДП, опишем клинические проявления этой патологии, приведем основные требования к заполнению карты вызова при пневмонии.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Варианты пневмоний

Исходя из условий возникновения выделяют следующие варианты пневмоний:

Внебольничные, или первичные — чаще всего развиваются в холодное время года как осложнение острых респираторных вирусных инфекций.
Внутрибольничные, или вторичные — развиваются через 48 часов после помещения больного в стационар.
Пневмонии, развивающиеся как следствие тяжелого иммунодефицита — при ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе или различных злокачественных новообразованиях костного мозга.
Атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, легионеллами, микоплазмами и др.
Аспирационная — возникает по большей части у лиц с алкогольным отравлением, а также страдающих эпилепсией или острым нарушением мозгового кровообращения.

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи

Описание пневмонии в карте вызова скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Карта вызова скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи
посмотреть/скачать>>

Инструкция по заполнению карты скорой помощи

Инструкция по заполнению карты скорой помощи
посмотреть/скачать>>

Коварство этого заболевания в том, что точный диагноз удается установить лишь третьей части всех пациентов. У оставшихся больных пневмония не диагностируется своевременно и, соответственно, не лечится, что, в свою очередь, становится частой причиной тяжелых осложнений и смерти.

Кроме того, на высокий уровень летальности при воспалении НДП влияют следующие факторы:

изменение спектра возбудителей инфекции;
появление устойчивых к антимикробным средствам штаммов патогенных микроорганизмов;
высокая частота первичных и вторичных дефицитов иммунитета.

Клинические проявления

Основными клиническими симптомами пневмонии являются нарушение дыхания (кашель, одышка и др.), а также воспалительная инфильтрация здоровых участков легочной ткани.

Типичный вариант воспаления НДП протекает с повышением температуры до фебрильных значений, кашлем с отделяемым, болевыми ощущениями в груди при кашле и дыхании.

Пневмония описание карты вызова В лабораторных исследованиях обнаруживается повышение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, на рентген-снимке выявляются инфильтративные затемнения.

Локальные симптомы — притупление перкуторного звука, так называемое бронхиальное дыхание (выслушивается при аускультации), а также крепитации и шум трения плевры.

В ряде случаев можно выявить визуальные признаки — синюшность кожных покровов и слизистых, учащенное поверхностное дыхание. Как правило, аускультативные и перкуторные симптомы достаточно скудны, проявляются слабым везикулярным дыханием, выслушиванием влажных мелкопузырчатых хрипов.

Необходимо учитывать, что часто при пневмонии скудная клиническая картина не соответствует общей тяжести течения и тяжести состояния больного, осложненного острой дыхательной или сердечной недостаточностью.

Описание пневмонии в карте вызова

Жалобы

В карте вызова скорой помощи при пневмонии описываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, это:

повышенная температура тела;
озноб;
одышка;
кашель (сухой или со слизисто-гнойным отделяемым);
боль в груди при дыхании.

Анамнез

В данной графе карты вызова СМП при пневмонии должны содержаться ответы на следующие вопросы:

С какого времени пациент обратил внимание на ухудшение самочувствия?
Какие симптомы больной почувствовал первыми?
Как давно и до каких значений повысилась температура тела?
Есть ли потливость, озноб (допустимо — слов родственников,знакомых и т.д.)?
Когда возник или усилился кашель? Если выделяется мокрота, то какого она характера?
Есть ли боль в груди при дыхании или кашле?
Принимал ли больной какие-либо медикаменты для того, чтобы облегчить свое состояние? За какое время до приезда медиков? (если не принимал — это также необходимо указать в карте)
Обращался ли больной за медпомощью до приезда бригады скорой помощи?
Имеются ли у пациента сопутствующие хронические патологии? (если есть — перечислить)

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Эпидемиологический анамнез:

Выезжал ли больной за пределы населенного пункта, за границу? Если да, то куда?
Контактировал ли пациент с носителями инфекционных заболеваний?

Кроме этого, в карте вызова при внебольничной пневмонии дополнительно описывается аллергологический анамнез, а у женщин — еще и гинекологический анамнез.

Объективные данные

В объективных данных необходимо указать:

степень тяжести состояния больного;
положение больного;
состояние кожи и видимых слизистых;
данные термометрии;
ЧДД на момент осмотра;
характер одышки;
тип дыхания, есть или нет влажные хрипы, крепитации, шум трения плевры над очагом воспаления;
каков перкуторный звук над воспалительным очагом;
показатели пульса, ЧСС, АД в момент осмотра, данные пульсоксиметрии, комфортное АД.

Инструментальные исследования и лечение проводятся в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Также в карте вызова скорой при пневмонии описывается эффект он проведенной терапии, динамика состояния и жалоб, показатели ЧДД и гемодинамики.

Если больному необходима медицинская эвакуация в лечебное учреждение, необходимо указать все эти сведения во время и после транспортировки. Если проводится расширенный вариант терапии, эффект указывается после проведения каждого из ее этапов.

Шкала оценки тяжести течения внебольничной пневмонии

Баллы и параметры, по которым производится оценка тяжести течения внебольничной пневмонии, приведены в таблице ниже:

Признак	Баллы
Возраст:
мужчины	возраст (годы)
женщины	возраст (годы) минус 10
Проживание в доме-интернате	10
Сопутствующие заболевания: онкологические; заболевание печени; сердечная недостаточность; заболевание сердечно-сосудистой системы; заболевание почек; нарушение сознания	30 20 10 10 10 20
Частота дыхания >30/мин	20
Систолическое АД <90 мм рт. ст.	20
Температура тела <35 °С или >40 °С	15
Тахикардия >125 уд./мин	10
Лабораторные и рентгенологические изменения Уровень Na в сыворотке крови <130 ммоль/л	20
Глюкоза крови >13,9 ммоль/л	10
Плевральный выпот	10

Карта вызова скорой помощи пневмония

Сумма баллов позволяет сделать вывод о тяжести протекания заболевания и спрогнозировать его исход:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

70 баллов и менее — низкий риск летального исхода, допустимо амбулаторное лечение;
71-90 баллов — средний риск неблагоприятного исхода, показано лечение в стационаре на дому или в круглосуточном стационаре;
91-130 баллов (и более) — высокий риск летального исхода, необходима срочная транспортировка в ОРИТ и проведение искусственной вентиляции легких.

Источник

J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая

J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая

J18.9 Пневмония неуточнённая

J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая

Основные клинические симптомы

Гипертермия, симптомы общей интоксикации;
Кашель сухой, в последующем сопровождающийся отделением мокроты;
Возможны симптомы ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»);
Возможны боли в грудной клетке;
В легких: укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания;

При наличии одного из критериев пневмония считается тяжелой

ЧДД > 30 в минуту;
SpО2 < 92%;
АД < 90/60 мм рт.ст., при отсутствии гиповолемии;
ЧСС > 125 в 1 мин;
t° тела < 35,5°С или > 40°С;
качественное или, и количественное нарушение сознания;
двух или многодолевое поражение;
наличие внелегочного очага инфекции;
значительный плевральный выпот;
возможная аспирация;
наличие хронического инвалидизирующего заболевания;
возраст пациента >65 лет.

Гипостатическая пневмония

Симптомы основного заболевания;
Симптомы пневмонии.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Термометрия общая;
Пульсоксиметрия.
При симптомах бронхиальной обструкции:

Пикфлуометрия (при наличии оборудования);

Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

При тяжелой пневмонии:

Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;

Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и выраженности симптомов ОДН;

При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии или, и SpО2 < 95%:

Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры или маску;

При наличии симптомов ОДН или, и артериальной гипотензии:

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

При наличии артериальной гипотензии:

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем;

При гипертермии (t° тела > 38,5°С) или болевом синдроме:

Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
Димедрол 1% – 1мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно) +
Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При выраженных плевральных болях:

НПВС – в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

При симптомах бронхиальной обструкции:

Беродуал – 1-2 мл (20-40 капель) ингаляционно небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента, повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):

Перевод на ИВЛ;
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов тяжелой ОДН (см. протокол «Острая респираторная недостаточность»), ЧДД < 30 в минуту, SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., на фоне инфузионной терапии, без использования симпатомиметиков:

Для бригад всех профилей:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов тяжелой ОДН или, и тахипноэ > 30 в минуту или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) на фоне адекватной инфузионной терапии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

Вызвать реанимационную бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Повод: «Без сознания, гипертония, парализовало,
температура»
Мужской, 77.

Диагноз: «Повторное
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопор. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 3 ст.»

Жалобы:
На момент прибытия на кровати лежит мужчина, на обращенную речь не
реагирует, общая активность снижена, глаза закрыты, реакция на боль сохранена (отдергивание руки, открывание глаз).

Анамнез:
Со слов жены, больной лежачий с 2007 года, после перенесенного ОНМК,
но с посторонней помощью мог подняться в кровати. В 2010 году повторное ОНМК по ишемическому типу, самообслуживание отсутствует. В августе 2013 года перестал самостоятельно держать ложку,
разговаривать. Со слов жены, сегодня, примерно в 16.00, закатил глаза, стал хрипеть, усилилась одышка, повысилась температура тела до 38. Перестал реагировать на обращенную речь. Вызвана бригада
СМП.
В анамнезе: последствия ишемического инсульта от 2007 и 2010 гг.
Сенсорно-моторная афазия; гипертоническая болезнь 3 ст. ДЭП 3 ст., ХОБЛ, ДН 1 ст. Ожирение 2-3 степени. Хронический панкреатит. Дата последнего стационарного лечения 02.06.10 в ГКБ 81. Больной
наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный.

Объективно:
Общее состояние тяжелое, сопор. По шкале Глазго 8 баллов. Положение
пассивное, в пределах кровати. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей.
Температура 38,2.
ЧДД 36. Одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аусскультативно
жесткое, ослаблено в нижних отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитация. Перкуторный звук легочный. Кашель, мокрота — нет данных.
Пульс 120. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 120. Дефицита пульса нет.
АД=100/70. Привычное 140/90. Максимальное 200/110. Тоны сердца приглушены. Акцент первого тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, малоинформативные. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул в памперс оформленный 1 раз в
сутки.
Поведение спокойное, контакт невозможен. Чувствительность снижена.
Сенсорно-моторная афазия. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм — нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы — двигательные,
чувствительные. Координаторные пробы не выполняет. Со слов жены, диурез в норме. Симптом поколачивания — нет данных.

Очаговые симптомы: афазия, гемиплегия справа,
гемипарез слева, правосторонняя гемианестезия. По шкале Глазго Е=3; V=2; M=3.

Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 15.8
Сатурация О2=82%
ЭКП — ритм синусовый, ЧСС 110, ЭОС горизонтальная. Одиночные
предсердные экстрасистолы. Изменения ST.

Терапия:
Катетеризация кубитальной вены.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в струйно.
Sol. Mexidoli 5 ml. в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0.
Sol. Semax по 2 капли в каждый носовой ход.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин. в течении 5 минут, далее непрерывная
ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
На фоне проведенной терапии АД=115/70, пульс 110, ЧД=35, сатурация
О2=88-89%, сахар крови 15,2.
Кардиомониторирование больного.
Вызвана врачебная бригада.
Продолжение ингаляции О2 50% V=10 л/мин.
У больного отмечается ритмичное, стабильное, самостоятельное дыхание,
сатурация О2=89%.

Больной передан врачебной бригаде 333 п/ст. бр. 123 в 19.06.
Гемодинамика стабильная, состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго 8-9 баллов. АД=120/80, пульс 110, ЧД=35, сахар крови 15,1. Сатурация О2=90%.

Источник