Кларитромицин при отите инструкция по применению

Комментарии

Н.В. Белобородова, А.Б. Окатовская
Детская городская больница N13 им. Н.Ф. Филатова. Москва.

Средний отит — распространенное заболевание, наиболее часто требующие назначения антибиотиков. Основные возбудители среднего отита — Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. У детей старшего возраста также может быть выделен пиогенный стрептококк, у детей дошкольного возраста — хламидии. Макролидные антибиотики активны против этих возбудителей, хорошо переносятся, принимаются перорально, поэтому относятся к препаратам выбора для лечения среднего отита у детей [1, 2, 3, 4]. Традиционно назначается эритромицин. Не так давно были разработаны макролидные антибиотики нового поколения, одним из наиболее удачных представителей которого является кларитромицин.

Кларитромицин отличается от эритромицина возможностью назначения два раза в день вместо четырех, независимостью всасывания от приема пищи, низкой частотой побочных эффектов, сниженной способностью взаимодействовать с другими препаратами и другими положительными свойствами [1]. Кроме того, если эритромицин имеет низкую активность против Haemophilus influenzae, то кларитромицин в печени превращается в метаболит, активный против гемофильной палочки.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и ко-тримоксазол (бисептол) достигают умеренных концентраций в полости среднего уха, тогда как концентрация кларитромицина в жидкости среднего уха у детей, страдающих острым средним отитом, в 3-5 раз выше, чем в плазме крови [2]. Пенициллины и цефалоспорины I поколения могут разрушаться бета-лактамазами гемофильной палочки и других бактерий микрофлоры носоглотки [3, 4]. Поэтому макролиды могут рекомендоваться как лекарственные средства первого выбора, и наибольшее предпочтение имеют новые макролиды, в том числе кларитромицин.

По данным ряда многоцентровых зарубежных исследований суспензия кларитромицина высоко эффективна при остром среднем отите у детей [5, 6]. В контролируемых сравнительных исследованиях [3, 4, 7, 8, 9, 10] кларитромицин не уступал защищенным и незащищенным пенициллинам, цефалоспоринам, другим новым макролидам, а нередко и превосходил некоторые препараты, особенно пенициллины, по эффективности и безопасности.

Приведенные выше преимущества современных макролидов привлекательны, но важно было оценить и проверить их реальную эффективность в отечественных условиях.

Целью настоящей работы было провести исследование эффективности и переносимости кларитромицина при остром среднем отите у детей.

Материал и методы.

Дизайн работы: открытое проспективном контролируемом исследование. У родителей пациентов было получено письменное информированное согласие на участие ребенка в исследовании.

Место проведения исследования: Детская городская клиническая больница N13 им. Н.Ф.Филатова ( главный врач Г.И.Лукин), ЛОР-отделение ( зав. отделением — Л.И. Липилина).

Участвовало 30 детей в возрасте от 1 года до 12 лет, проходивших амбулаторное лечение острого среднего отита. Кларитромицин назначался в суточной дозе 7,5 мг/кг массы, разделенной на два приема

Критерием включения в исследование было наличие хотя бы двухи из следующих симптомомв: выраженная ушная боль, повышение температуры, внезапное снижение слуха, острая оторея при отсутствии наружного отита, наличие жидкости в среднем ухе, а также гиперемия, уменьшение подвижности, выпячивание и потеря «ориентира» барабанной перепонки.

Критериями исключения были хронический средний отит, перфорированная барабанная перепонка, гиперчувствительность к макролидам, почечная недостаточность, заболевания печени, иммунодефицит, расстройство гастроинтестинальной абсорбции, прием препаратов, взаимодействующих с системой цитохрома р-450.

В план исследования входило 4 визита пациента к врачу: до начала исследования, на 3-й день лечения, на 1-й день после окончания приема кларитромицина и через 30 дней после лечения. На каждом этапе проводилось клиническое наблюдение ребенка с оценкой интоксикации, температуры тела, ушной боли, потери слуха, отореи, ринореи, затрудненного носового дыхания, гиперемии зева. Отоскопическое исследование проводилось до начала лечения и через 30 дней после его окончания. Оценивалась гиперемия, инфильтрация, уменьшение подвижности барабанной перепонки, наличие жидкости в среднем ухе. Окончательные итоги лечения подводились на 30 день после отмены препарата. Под эффективностью понимали достижение выздоровления или улучшения, под неэффективностью — отсутствие улучшения или рецидив заболевания.

Условия исследования были максимально приближены к реальным практическим. Так как чаще диагноз острого среднего отита ставит педиатр и назначает антибактериальную терапию, не прибегая к парацентезу, эта манипуляция проводилась только при абсолютных показаниях (3 случая). Во всех остальных случаях парацентез не проводился. В амбулаторных условиях лечение острого среднего отита проводится всегда эмпирически без микробиологического исследования, поэтому определение возбудителя не входило в задачи исследования.

Важным условием исследования был контроль за правильным приемом кларитромицина (соблюдением комплаенса). На 3-й день лечения и в день отмены оценивался объем препарата, оставшегося в бутылочке.

Качественные показатели представлены с указанием стандартного отклонения. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами проверялась с использованием двустороннего точного критерия Фишера.

Результаты и обсуждение.

Все 30 детей (20 мальчиков и 10 девочек) прошли исследование. Одна треть имела возраст от 1 до 3 лет, 11 человек от 3-х до 7 лет и 9 детей были в возрасте от 7 до 12 лет.

Острый гнойный отит был диагностирован в 7 случаях, в 23 — острый катаральный отит. В девяти случаях процесс носил двусторонний характер. У 29 детей присутствовали сопутствующие заболевания (ОРВИ в 20 случаях, аденоиды в 10, фарингит в 1, ларингит в 1).

Эффективность.

По данным обследования с учетом тридцатидневного наблюдения выздоровление или улучшение после лечения было достигнуто у 28 из 30 детей (93,3±4,6%). В двух случаях неэффективности после клинического улучшения возник рецидив воспалительного процесса, что потребовало дополнительной антибактериальной терапии. Эффективность кларитромицина, полученная нами, согласуется с данными других, более масштабных, исследований, где положительный результат был отмечен в 95-99% [5, 6, 7, 10]. Таким образом, кларитромицин обладает высокой эффективностью в лечении острого среднего отита у детей.

Важно отметить, что регресс клинических симптомов острого отита после начала лечения кларитромицином происходил очень быстро (Табл.1). Уже к 3 дню лечения практически у всех детей нормализовалась температура, исчезли интоксикация и боль в ухе.

Табл.1. Динамика частоты встречаемости воспалительных явлений при лечении кларитромицином 30 детей страдающих острым средним отитом (*-p<0,05, **-р<0,001, где р — достоверность различий с частотой до лечения)

&nbsp	До лечения	3 день лечения	1 день после лечения	30 день после лечения
Симптомы отита	&nbsp	&nbsp	&nbsp	&nbsp
Ушная боль	29	1**	0**	0**
Снижение слуха	14	8	3*	1**
Температура >37	14	1**	0**	0**
Интоксикация	30	2**	0**	1**
Оторея	4	5	2	1
Носоглотка	&nbsp	&nbsp	&nbsp	&nbsp
Гиперемия зева	28	1**	0**	1**
Слизистое отделяемое из носа	29	22*	1**	1**
Затрудненное носовое дыхание	24	18	3**	3**
Отоскопическая картина	&nbsp	&nbsp	&nbsp	&nbsp
Гиперемия барабанной перепонки	30	—	—	1**
Уменьшение подвижности барабанной перепонки	12	—	—	2*
Инфильтрация	22	—	—	1**
Жидкость в среднем ухе	6	—	—	2

Рис.1. Динамика клинических симптомов острого среднего отита у 30 детей на фоне лечения кларитромицином (*-p<0,05, **-р<0,001)

Рис.2. Динамика воспалительных проявлений со стороны носоглотки у 30 детей на фоне лечения кларитромицином (*-p<0,05, **-р<0,001).

Не менее быстрой была динамика изменений со стороны носоглотки. До начала лечения воспалительные явления со стороны зева или слизистой носа присутствовали у всех пациентов. Гиперемия зева исчезала уже к 3-му дню, а к окончанию лечения практически всех детей перестали беспокоить явления ринита. Это показывает, что у ребенка с клиникой острого отита кларитромицин помогает избавиться не только от отита, но и от сопутствующих заболеваний — синусита, ринита и фарингита, которые обычно сопутствуют острому отиту и являются его патогенетическим фундаментом. По данным многоцентровых исследований эффективность кларитромицина при этих заболеваниях составляет 93,8-97,3% [5, 12].

Оценка результата спустя 30 дней после окончания лечения позволила исключить случаи ложноположительных заключений об эффективности терапии и зафиксировать все случаи рецидива воспалительного процесса или развития воспаления другой локализации. Например, на фоне лечения антибактериальным препаратом может наступить клиническое улучшение состояния ребенка. Однако, если спектр антибактериальной активности препарата был неадекватным, то некоторые из респираторных патогенов могут оказаться в благоприятных условиях для активного роста в бесконкурентных условиях. Такие случаи известны для гемофильной палочки — при лечении эритромицином, или для атипичных возбудителей — после терапии препаратами пенициллинового ряда. В нашем исследовании за 30 дней наблюдения после окончания курса лечения острого среднего отита кларитромицином ни один ребенок не заболел респираторными инфекциями любой локализации. Это косвенно подтверждает, что кларитромицин эффективно элиминировал всех потенциальных респираторных патогенов.

Нежелательные явления.

Токсических побочных реакций или случаев аллергии к кларитромицину не было выявлено ни в одном случае. За период приема препарата ни у одного ребенка не отмечено тошноты или рвоты, что свидетельствует о хорошей переносимоти кларитромицина детьми. По данным литературы одним из отличий новых макролидов от традиционного эритромицина является низкое число расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Метаболиты новых макролидов меньше стимулируют мотилиновые рецепторы, усиливающие тонус и перистальтику кишечника, и, соответственно, реже возникает тошнота, рвота, которые после приема эритромицина наблюдаются в 10-20% случаев [13].

В двух случаях к окончанию курса лечения на миндалинах у детей были обнаружены точечные наложения, расцененные как тонзиллокандидоз. Оба ребенка имели «богатый» антибактериальный анамнез. У одного мать была медсестрой, и различные антибиотики из домашней аптечки часто использовались как средства первой помощи, другой ребенок в анамнезе по поводу частых инфекций дыхательных путей получал ампициллин, бисептол, эритромицин и оспен. Проявления тонзилломикоза в обоих случаях следует расценивать скорее не как побочное действие кларитромицина, а как отражение неблагоприяного исходного фона — колонизации слизистых оболочек грибами вследствие частого употребления антибиотиков без противогрибковой профилактики. В обоих случаях семидневный прием нистатина ликвидировал проявления тонзилломикоза.

У девочки 3 лет на 6 день лечения была отмечена диспепсия. Со слов матери у ребенка практически с рождения имеются клинические и лабораторные признаки дисбактериоза, по поводу которых ребенок неоднократно лечился. В данном случае в связи с жидким стулом участковым педиатром был назначен трехдневный курс бисептола с положительным эффектом. Назвать прием кларитромицина причиной данной диспепсии было бы не совсем правильно. Скорее это индивидуальные особенности функционирования желудочно-кишечного тракта, проявления которых было стимулировано антибактериальной терапией. Таким образом лечение кларитромицином сопровождалось сомнительными нежелательными явлениями в 3 случаях (10±5,5%).

Курс лечения.

Обычно рекомендуемый курс лечения кларитромицином острого среднего отита составляет 10 дней. По данным контролируемых исследований более короткий, пятидневный курс терапии не менее эффективен, но значительно удобнее и экономичнее [1, 10, 11]. Поэтому в нашем исследовании длительность терапии не была жестко регламентирована. При хорошем эффекте терапии кларитромицин отменялся. В результате длительность терапии составила в 20 случаях (у 67% детей) 5 дней, в 7 случаях (23%) 6 дней и в 3 случаях (10%) 7 дней. Длительное наблюдение после окончание терапии показало, что во всех трех группах эффективность лечения была высокой (более 90%).

Оценка оставшегося у родителей объема суспензии кларитромицина на 3 день лечения и в день окончания терапии позволила выявить 5 случаев, когда в первые три дня препарат принимался правильно, но в последние дни терапии было принято на 2-3 дозы меньше, что видимо связано с исчезновением жалоб у ребенка и снижением бдительности родителей. Но и в этих пяти случаях эффект был получен положительный. Высокие концентрации препарата в очаге воспаления создают дополнительный запас прочности на случай не соблюдения пациентами рекомендуемого режима приема.

В целом комплаенс препарата был расценен как высокий. Кларитромицин выпускается в форме сладкой вкусной суспензии, поэтому в процессе исследования ни один ребенок не отказывался от приема. Учитывая, что концентрации препарата в очаге воспаления намного превышают сывороточные, в последнее время в литературе обсуждается возможность применения суточной дозы препарата однократно и еще более коротким курсом терапии [14, 15].

Читайте также: Можно греть отит у собак

Таким образом кларитромцин обладает высокой эффективностью в лечении острого среднего отита у детей, хорошей переносимостью, удобством приема для пациентов. Препарат может рекомендоваться как средство первого выбора при остром среднем отите у детей.

Литература

1. Белобородова Н.В., Белобородов С.М. Кларитромицин в педиатрии. Рос Вестн Перинаталогии и Педиатрии 1999;44(6):51-60.
2. Gan V.N., McCarty J.M., Chu S.Y., Carr R. Penetration of clarithromycin into middle ear fluid of children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997;16(1):39-43.
3. Block S.L. Causative pathogens, antibiotic resistance and therapeutic considerations in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1997;16(4):449-56.
4. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27(1-2):35-9.
5. Horst S. Study of the efficacy and toleration of clarithromycin suspension in children with acute otitis media. The Pediatrician 1996;4(27):540-3.
6. Farhat C.K. Use of clarithromicin in respiratory infection in pediatrics. Modern Pediatr 1995;31(2):4-12.
7. Craft J.C., Siepman N., Palmer R.N., Hom R. Treatment of acute otitis media in chidren comparing clarithromycin and amoxicillin suspension. In: Macrolides in New Millenium, Crete 1998;2:4-5.
8. McCarty J., Good C., Renteria A., Siepman N., Craft J.C. Comparative safety of clarithromycin vs amoxixillin/clavulanate or cefaclor in the treatment of acute otitis media in chidren. ICMASK 1996;24-5.
9. Kafetzis D.A., Makaka-Zafiriou C., Bairamis T. Cpmparison of the efficacy and tolerability of clarithromycin sspension in the treatment of acute otitis media in paediatric patients. Clin Drug Invest 1997;14(3):192-9.
10. Ramet J. A comparative safety and efficacy study of clarithromycin and azithromycin suspensins in the short course treatment of children with acute otitis media. In: Macrolides in New Millenium, Crete 1998;4:26-7.
11. Lebel M.H., Schloss M., Mehra S. A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Study of a 5-Day Versus 10-Day Course of Clarithromycin Suspension in Canadian Children with Acute Otitis Media. ICMASK 1998;148-9.
12. Still J.G., Palmer R. An evaluation of clarithromycin and penicillin in patients with streptococcal pharyngitis. ICMASK 1996;22-23.
13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М 1999;145.
14. Langtry H.D., Brogden R.N. Clarithromycin. A review of its efficacy in the treatment of respiratory tract infections in immunocompetent patients. Drugs 1997;53(6):973-1004.
15. Klein J.O. Clarithromycin: where do we go from here? Pediatr Infect Dis J 1993;12(3):148-51.

Кларитромицин угнетает активность изофермента CYP3A4 , что приводит к замедлению скорости метаболизма астемизола при их одновременном применении. Вследствие этого происходит увеличение интервала QT и повышение риска развития желудочковой аритмии типа «пируэт».

Одновременный прием кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказан в связи с тем, что данные статины в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4, и совместное применение с кларитромицином повышает их сывороточные концентрации, что приводит к повышению риска развития миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о случаях рабдомиолиза у пациентов, принимавших кларитромицин совместно с данными препаратами. В случае необходимости применения кларитромицина следует прекратить прием ловастатина или симвастатина на время терапии.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при комбинированной терапии с другими статинами. Рекомендуется применять статины, не зависящие от метаболизма изоферментов CYP3A (например, флувастатин). В случае необходимости совместного приема рекомендуется принимать наименьшую дозу статина. Следует контролировать развитие признаков и симптомов миопатии. При одновременном применении с аторвастатином умеренно повышается концентрация аторвастатина в плазме крови, повышается риск развития миопатии.

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), способны индуцировать метаболизм кларитромицина, что может привести к субтерапевтической концентрации кларитромицина и снижению его эффективности. Необходимо контролировать плазменную концентрацию индуктора СYР3А, которая может повыситься из-за ингибирования CYP3A кларитромицином.

При совместном применении с рифабутином повышается концентрация рифабутина в плазме крови, увеличивается риск развития увеита, уменьшается концентрация кларитромицина в плазме крови.

При совместном применении с кларитромицином возможно повышение концентраций в плазме фенитоина, карбамазепина, вальпроевой кислоты.

Сильные индукторы изоферментов системы цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин способны ускорять метаболизм кларитромицина и, таким образом, понижать концентрацию кларитромицина в плазме и ослаблять его терапевтический эффект, и вместе с тем повышать концентрацию 14-ОН-кларитромицина — метаболита, также являющегося микробиологически активным. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина отличается в отношении различных бактерий, терапевтический эффект может снижаться при совместном применении кларитромицина и индукторов ферментов.

Концентрация кларитромицина в плазме снижается при применении этравирина, при этом повышается концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Поскольку 14-ОН-кларитромицин обладает низкой активностью по отношению к инфекциям MAC, может меняться общая активность в отношении их возбудителей, поэтому для лечения MAC следует рассматривать альтернативное лечение.

Фармакокинетическое исследование показало, что совместный прием ритонавира в дозе 200 мг каждые 8 ч и кларитромицина в дозе 500 мг каждые 12 ч привел к заметному подавлению метаболизма кларитромицина. При совместном приеме ритонавира Cmax кларитромицина увеличилась на 31%, Cmin увеличилась на 182% и AUC увеличилась на 77%, при этом концентрация его метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно снижалась. Ритонавир не следует совместно принимать с кларитромицином в дозах, превышающих 1 г/сут.

Кларитромицин, атазанавир, саквинавир являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что определяет их двунаправленное взаимодействие. При приеме саквинавира совместно с ритонавиром следует учитывать потенциальное влияние ритонавира на кларитромицин.

При одновременном применении с зидовудином несколько уменьшается биодоступность зидовудина.

Колхицин является субстратом как CYP3A, так и Р-гликопротеина. Известно, что кларитромицин и другие макролиды являются ингибиторами CYP3A и Р-гликопротеина. При совместном приеме кларитромицина и колхицина ингибирование P-гликопротеина и/или CYP3A может привести к усилению действия колхицина. Следует контролировать развитие клинических симптомов отравления колхицином. Зарегистрированы постмаркетинговые сообщения о случаях отравления колхицином при его одновременном приеме с кларитромицином, чаще у пожилых пациентов. Некоторые из описанных случаев происходили у пациентов с почечной недостаточностью. Как сообщалось, некоторые случаи заканчивались летальным исходом. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано.

При совместном применении мидазолама и кларитромицина (внутрь по 500 мг 2 раза/сут), отмечалось увеличение AUC мидазолама: в 2.7 раза после в/в введения мидазолама и в 7 раз после перорального приема. Одновременный прием кларитромицина с мидазоламом для перорального применения противопоказан. Если вместе с кларитромицином применяется в/в форма мидазолама, следует тщательно контролировать состояние пациента для возможной коррекции дозы. Такие же меры предосторожности следует применять и к другим бензодиазепинам, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и алпразолам. Для бензодиазепинов, выведение которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), маловероятно клинически значимое взаимодействие с кларитромицином.

При совместном применении кларитромицина и триазолама возможно воздействие на ЦНС, например сонливость и спутанность сознания. При данной комбинации рекомендуется контролировать следить симптомы нарушения ЦНС.

При одновременном применении с варфарином возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений.

Предполагается, что дигоксин является субстратом для P-гликопротеина. Известно, что кларитромицин ингибирует P-гликопротеин. При одновременном применении с дигоксином возможно значительное повышение концентрации дигоксина в плазме крови и риск развития гликозидной интоксикации.

Возможно возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» при совместном применении кларитромицина и хинидина или дизопирамида. При одновременном приеме кларитромицина с этими препаратами следует регулярно проводить контроль ЭКГ на предмет увеличения интервала QT, а также следует контролировать сывороточные концентрации этих препаратов. При постмаркетинговом применении сообщалось о случаях развития гипогликемии при совместном приеме кларитромицина и дизопирамида. Необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида. Полагают, что возможно повышение концентрации дизопирамида в плазме крови вследствие ингибирования его метаболизма в печени под влиянием кларитромицина.

Совместный прием флуконазола в дозе 200 мг ежедневно и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза/сут вызывал увеличение среднего значения минимальной равновесной концентрации кларитромицина (Cmin) и AUC на 33% и 18% соответственно. При этом совместный прием значительно не влиял на среднюю равновесную концентрацию активного метаболита 14-ОН-кларитромицина. Коррекция дозы кларитромицина в случае сопутствующего приема флуконазола не требуется.

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, что определяет их двунаправленное взаимодействие. Кларитромицин может повышать концентрацию итраконазола в плазме, в то время как итраконазол способен повышать плазменную концентрацию кларитромицина.

При одновременном применении с метилпреднизолоном — уменьшается клиренс метилпреднизолона; с преднизоном — описаны случаи развития острой мании и психоза.

При одновременном применении с омепразолом значительно повышается концентрация омепразола и незначительно повышается концентрация кларитромицина в плазме крови; с лансопразолом — возможны глоссит, стоматит и/или появление темной окраски языка.

При одновременном применении с сертралином — теоретически нельзя исключить развитие серотонинового синдрома; с теофиллином — возможно повышение концентрации теофиллина в плазме крови.

При одновременном применении с терфенадином возможно замедление скорости метаболизма терфенадина и повышение его концентрации в плазме крови, что может привести к увеличению интервала QT и повышению риска развития желудочковой аритмии типа «пируэт».

Угнетение активности изофермента CYP3A4 под влиянием кларитромицина приводит к замедлению скорости метаболизма цизаприда при их одновременном применении. Вследствие этого увеличивается концентрация цизаприда в плазме крови и повышается риск развития угрожающих жизни нарушений сердечного ритма, включая желудочковые аритмии типа «пируэт».

Первичный метаболизм толтеродина осуществляется при участии CYP2D6. Однако в части популяции, лишенной CYP2D6, метаболизм происходит при участии CYP3A. В этой группе населения подавление CYP3A приводит к значительно более высоким концентрациям толтеродина в сыворотке. Поэтому у пациентов с низким уровнем CYP2D6-опосредованного метаболизма может потребоваться снижение дозы толтеродина в присутствии ингибиторов CYP3А, таких как кларитромицин.

При совместном применении кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например, производные сульфонилмочевины) и/или инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия. Одновременное применение кларитромицина с некоторыми гипогликемическими препаратами (например, натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и росиглитазон) может привести к ингибированию изоферментов CYP3A кларитромицином, что может приводить к развитию гипогликемии. Полагают, что при одновременном применении с толбутамидом существует вероятность развития гипогликемии.

При одновременном применении с флуоксетином описан случай развития токсических эффектов, обусловленных действием флуоксетина.

При одновременном приеме кларитромицина с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами, необходимо соблюдать осторожность и контролировать функции вестибулярного и слухового аппаратов как во время терапии, так и после ее окончания.

При одновременном применении с циклоспорином повышается концентрация циклоспорина в плазме крови, возникает риск усиления побочного действия.

При одновременном применении с эрготамином, дигидроэрготамином описаны случаи усиления побочного действия эрготамина и дигидроэрготамина. Постмаркетинговые исследования показывают, что при совместном применении кларитромицина с эрготамином или дигидроэрготамином возможны следующие эффекты, связанные с острым отравлением препаратами группы эрготаминов: сосудистый спазм, ишемия конечностей и других тканей, включая ЦНС. Одновременное применение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано.

Каждый из этих ингибиторов ФДЭ метаболизируется, по крайней мере, частично, при участии CYP3A. В то же кларитромицин способен ингибировать CYP3A. Совместное применение кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может привести к увеличению ингибирующего воздействия на ФДЭ. При данных комбинациях следует рассмотреть возможность уменьшения дозы силденафила, тадалафила и варденафила.

При одновременном применении кларитромицина и блокаторов кальциевых каналов, которые метаболизируются изоферментом CYP3A4 (например, верапамил, амлодипин, дилтиазем), следует соблюдать осторожность, поскольку существует риск возникновения артериальной гипотензии. Плазменные концентрации кларитромицина, также как и блокаторов кальциевых каналов, могут повышаться при одновременном применении. Артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактацидоз возможны при одновременном приеме кларитромицина и верапамила.

Источник