Классификация пневмоний era и eta 1995

1. По этиологии:

бактериальные,

микоплазменные,

хламидийные,

вирусные,

грибковые,

паразитарные,

смешанной этиологии,

неуточненной этиологии

Среди бактериальной флоры преобладают:

грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;

анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;

грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;

анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.

2. По условиям возникновения:

внебольничные,

госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),

атипичные,

аспирационные,

у больных с иммунодефицитами,

у больных с нейтропенией.

Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).

3. По локализации и протяженности:

право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).

4. По степени тяжести:

тяжелое течение;

среднетяжелое течение;

легкое течение.

5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).

6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Тяжесть пневмонии

Симптом	Степень тяжести
Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧД	не более 25	около 30	40 и более
PS	ниже 90	до 100	выше 100
to	до 38о	до 39о	40о и выше
Гипоксемия	цианоза нет	нерезкий цианоз	выраженный цианоз
НК*	нет	нерезкая	отчетливая
Обширность поражения	1-2 сегмента	1-2 сегмента с двух сторон или целая доля	больше 1 доли, тотальная; полисегментарная

*) – недостаточность кровообращения

Примеры осложнений:

Легочные:

кровохарканье;

парапневмонический плеврит;

синдром бронхиальной обструкции;

острая дыхательная недостаточность;

Со стороны ССС (из внелегочных):

коллаптоидное состояние (особенно стоя);

острое легочное сердце;

ДВС-синдром;

шок;

анемия.

Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.

Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

КЛИНИКА

Характерные синдромы:

синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);

синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);

синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);

изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).

Основные рентгенологические проявления:

очаговые тени:

обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;

небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;

могут сливаться (очагово-сливные тени);

могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);

мелкие очаги (3-5 мм);

средние очаги (6-10 мм);

крупные очаги (11-15 мм);

инфильтративные тени:

небольшие (15-30 мм);

средние (30-50 мм);

крупные (более 50 мм).

По форме:

округлые (с четкими контурами);

облаковидные (с нечеткими контурами);

в виде лобита (долевые);

в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).

Второстепенные рентгенологические проявления

синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);

расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);

увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);

реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).

Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.

Зависимость от этиологии:

долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;

очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;

милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;

множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;

один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;

с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.

Дифференциальная диагностика:

острый бронхит (или обострение хронического);

экссудативные плевриты другой этиологии;

туберкулез легких;

рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;

инфаркт легкого;

легочный эозинофильный инфильтрат;

ателектаз легкого;

застойные изменения.

Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

лечебный режим и питание (стол 15);

этиотропная (антимикробная) терапия;

патогенетическая терапия:

дезинтоксикация и иммунокоррекция;

восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;

противовоспалительные препараты;

оксигенотерапия;

патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;

симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;

физиотерапия, ЛФК.

Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):

Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.

Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):

Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).

При затяжном течении:

тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;

тималин 20 мг внутримышечно;

натрия нуклеинат с первого дня;

антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.

Улучшение дренажной функции бронхов:

алтей, корень солодки;

амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;

АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;

теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.

Длительность эмпирической антимикробной терапии:

во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;

антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;

при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);

НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)

После пневмонии (критерии выздоровления):

клинически:

астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);

дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;

рентгенологически:

остаточные явления невоспалительного характера;

лабораторно:

СОЭ не более 15 мм/час;

лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;

отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.

––––«»–«»––––

Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.

Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:

плеврит;

эмпиема плевры;

транссудат;

гемоторакс;

хилоторакс;

пневмоторакс;

пиопневмоторакс.

ЭТИОЛОГИЯ:

1. Инфекции:

туберкулез (20%),

бактерии,

вирусы,

риккетсии,

микоплазмы,

грибы,

простейшие,

высококонтагиозные инфекции;

2. Неинфекционные:

опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);

ревматические заболевания;

закрытые травмы грудной клетки;

инфаркты на почве ТЭЛА;

инфаркт миокарда (синдром Дресслера);

острый панкреатит;

уремия;

после операций на легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. По течению:

острый,

хронический (рецидивирующий).

2. По характеру экссудата:

фибринозный,

экссудативный,

гнойный (однокамерный, многокамерный).

3. По распространению и локализации:

диффузный,

осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

синдром, связанный с формой выпота:

сухой (фибринозный);

выпотной (экссудат, негнойный);

гнойный (эмпиема плевры);

синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;

синдром изменения острофазовых показателей.

При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:

компрессионный ателектаз;

синдром смещения средостения;

синдром сдавления верхней полой вены

При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.

Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).

Лекция №6 (13.11.2003 г.), доц. Кошелев Виталий Клавдиевич

Источник

1.

ПНЕВМОНИЯ

2.

ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — это острый инфекционновоспалительный процесс в нижних
дыхательных путях с обязательным и
преимущественным вовлечением
паренхимы (респираторный отдел), с
формированием в альвеолах
воспалительной экссудации,
рентгенологически определяемой как
инфильтрат.

3.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000
НАСЕЛЕНИЯ
СМЕРТНОСТЬ
от внебольничных пневмоний – 5%;
от нозокомиальных пневмоний – 20%;
у пожилых – 30%
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ
20%
ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ
СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

4. ПНЕВМОНИЯ В РБ

Пневмония – наиболее «дорогостоящее» заболевание в
стационаре. 50-60% расходов приходится на Ант.
В последние годы участились случаи полисегментарного,
субтотального и тотального поражения лёгких, с
выраженным экссудативным компонентом, кровохарканьем,
абсцедированием, с-мом гиперреактивности бронхов.
Увеличился период разрешения пневмонии
Крайне тяжело протекает вирусно-бактериальная пневмония
фоне абстинентного синдрома и наркомании

5.

ЭТИОЛОГИЯ
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumoniae
Staphilococcus aureus

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ МКБ — Х (1992 г)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ МКБ — Х (1992 Г)
Рубрика
Нозологическая форма
J13
Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14
Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других (исключены: пневмония, вызванная
легионеров» — А 48.1)
J 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1
J 15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J 15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J 15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J 15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J 15.8 Другие бактериальные пневмонии
J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16
Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках
пневмония — В59)
J 16.0 Пневмония, вызванная Chlamydophila spp.
J 16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*
J 17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках
(пневмония при: актиномикозе — А42.0,
сибирской язве — А22.1, гонорее — А54.8,
нокардиозе — А43.0,
сальмонеллезе — АО2.2, туляремии — А21.2, брюшном тифе — АО 1.0, коклюше А37)
J 17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония
болезни — В25.0, кори — В05.2, краснухе — В06.8, ветряной оспе — ВО 1.2)
J 17.2* Пневмония при микозах
J 17.3* Пневмония при паразитозах
J 17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе — А70,
ревматической лихорадке — 100, спирохетозе — А69.8)
J18
Chlamydophila spp. — J 16.0 и «болезнь
Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
(исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная
Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
Пневмония без уточнения возбудителя
при:
цитомегаловирусной
Ку-лихорадке — А78, острой

7. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ERA и ATA (1995)

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
ERA И ATA (1995)
• Внегоспитальная (внебольничная, амбулаторная,
домашняя) пневмония.
• Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная)
пневмония.
_______________________________________
Пневмония на фоне иммунодефицита.
Атипичная пневмония.
Аспирационная пневмония.

8.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Очаговая пневмония
(бронхопневмония)
Интерстициальная
пневмония
Крупозная (долевая)
пневмония

9. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

• Легкое течение — бронхолегочный и интоксикационный
синдромы мало выражены: редкий кашель, субфебрильная Т,
умеренный Ле-оз. R- n — очаговая инфильтрация.
• Среднетяжелое течение — четко выражены
бронхолегочный и интоксикационный синдромы: стойкая
лихорадка с ознобом, частый кашель, боль в грудной клетке;
выраженный Ле-оз со сдвигом влево. R- n: полисегментарное
или долевое поражение.
• Тяжелое течение — кроме вышеперечисленного –
одышка. ГиперЛе -оз или Ле –пения. Осложнения: плеврит,
ателектазы, ОДН, некардиогенный отек легких. R- n:
обширная инфильтрация с деструкцией, плевральный выпот.
• Крайне тяжелое течение — на фоне бактериемии
осложнения со стороны др. органов (перикардит, менингит,
септ. артрит). Возможен септ. шок, РДС. R- n: массивная
инфильтрация с множественными очагами деструкции,
плеврит.

10.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Streptococcus pneumoniae (30-90%);
Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет);
Haemophilus influenza (5-18%);
Chlamydia pneumoniae (2-8%);
Legionella pneumoniae (2-10%);
Staphilococcus aureus (менее 5%);
Грамотрицательные микроорганизмы (редко);
Вирус гриппа (в период эпидемии);
20-30% этиология пневмонии не устанавливается

11.

ЭТИОЛОГИЯ
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Staphilococcus aureus
Enterobacter spp.

12.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Развивается через 48 и более часов после поступления
больного в стационар
Грамотрицательные
особенно:
Pseudomonas aeruginosa;
Klebsiella pneumoniae;
Enterobacter spp.
Грамположительные:
Staphilococcus aureus
аэробные
микроорганизмы,

13.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3
ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ
Цитомегаловирус;
Патогенные грибы;
ВИЧ-ассоциированные пневмонии:
Pneumocystis carinii;
Mycobacterium tuberculosis;
Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus influenze.

14. Патогенез пневмонии

ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ
1. Аспирация секрета ротоглотки
2. Ингаляция микробного аэрозоля
3. Гематогенный путь из внелегочного очага
инфекции (септический тромбофлебит,
эндокардит ТК)
4. Непосредственное распространение
инфекции из соседних поражённых органов
(абсцесс печени, проникающее ранение
грудной клетки)

15.

ПАТОГЕНЕЗ
Этиологические
факторы
Колонизация
эпителиальных
клеток
Выброс эндо- и
экзотоксинов
Образование АТ
и иммунных
комплексов
Адгезия к
эпителиальным
клеткам
Инвазия и
внутриклеточная
персистенция
возбудителя
Воспаление
альвеол и бронхиол
Клинические
проявления болезни
Способствующие факры и фак-ры риска
Подавление местных
защитных мех-мов
Снижение общей
неспец. защиты
Нарушение лег.
кровообращения
Активация
условнопатогенной
микрофлоры

16. ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

I. Жалобы:
Повышение Т до фебрильных цифр
Кашель сухой, затем с выделением мокроты
Плевралгия
Одышка
II. Анамнез:
Острое начало заболевания
III. Перкуторно:
Локальное укорочение перкуторного звука
IV. Аускультативно:
Ослабленное везикулярное дыхание
Бронхиальное дыхание
Крепитация
Мелкопузырчатые влажные хрипы
V. Рентгенологически:
Инфильтрация легочной ткани
VI. Лабораторные изменения:
Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реже лейкопения
Токсическая зернистость нейтрофилов

17. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

R- графия лёгких в 2-х проекциях
ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, глюкоза, Nа, К,
печёночные ферменты), ЭКГ
Ан-з мокроты общий
Посев мокроты на флору и чувств. к Ант.
Ан-з мокроты на КУБ (3)
Посев мокроты на ВК (2)
При необходимости : ФБС с ПВБ на ВК и АК, КТ
лёгких, консультация фтизиатра, онколога
При тяжёлой пневмонии- РаО2 и РаСО2

18.

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ
Установить факт наличия пневмонии.
Провести дифференциальную диагностику с
целью исключения синдромно сходных
состояний.
Ориентировочно (эмпирически) определить
этиологический
вариант
для
выбора
оптимальной программы лечения.

19.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ОБЩИЕ
СИМПТОМЫ
(ВНЕЛЕГОЧНЫЕ):
слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита,
лихорадка, ознобы, потливость, головная боль,
симптомы поражения органов и систем при
инфекционно-токсических проявлениях.
МЕСТНЫЕ
СИМПТОМЫ
(ЛЕГОЧНЫЕ):
кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая,
гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье),
боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

20.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
долевой пневмонии
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
ОСМОТР:
— бледность кожных покровов,
— румянец на стороне поражения легких,
— герпес,
— отставание пораженной стороны грудной клетки при
дыхании

21.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
долевой пневмонии
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
ПАЛЬПАЦИЯ:
— усиление голосового дрожания,
ПЕРКУССИЯ:
— притупление перкуторного звука (в I и III стадии),
— тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию),
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
— бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии),
— бронхиальное дыхание (во II стадию),
— крепитация (в I и III стадии),
— шум трения плевры (во II стадию),
— усиление бронхофонии

22.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
очаговой пневмонии
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
ПАЛЬПАЦИЯ:
— усиление голосового дрожания,
ПЕРКУССИЯ:
-притупление перкуторного звука
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
-бронховезикулярное (жесткое) дыхание,
— звонкие мелкопузырчатые хрипы
-усиление бронхофонии

23.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
— РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в
2-х проекциях (назначается и при неполном наборе
клинических симптомов)

24. R-n ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ

R-N ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ
R-n признак пневмонии – наличие инфильтрации
легочной ткани.
Для уточнения локализации используют R-графию в 2-х
проекциях.
Если у больного с подозрением на пневмонию, на R-гр.
нет изменений, надо повторить R-n через 24-48 час.
На фоне пневмосклероза часто не видно чётких
признаков воспаления.
При атипичных пневмониях R-логически отмечаются
признаки интерстициального воспаления.
КТ ОГК в 2 раза чувствительнее R-гр.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

Б-ой А. 16.04.08г.
Б-ой А. 28.04.08г.

34. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ

Топография
очагов
пневмонии
18%
8%
8%
53%
Несколько долей — 66%
Нижние доли пр. и л. легкого — 30%
Тотальное поражение обоих
легких — 4%
43%
И.Черемисина, 2000

35.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
— окраска по Граму;
— посев мокроты для выделения возбудителя
определения его чувствительности к антибиотикам
Staphylococcus aureus в гное.
Окраска по Граму.
и
Культура,
чувствительная
(слева)
и малочувствительная (справа)
к антибиотику

36. Проблемы выявления возбудителя

ПРОБЛЕМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ
В первые дни кашель сухой
Мокрота контаминирована оральной флорой
Посев мокроты производят на фоне антибиотикотерапии.
Результат посева известен ч/з 3 дня
Многие возбудители не растут на стандартных средах
Посев мокроты в динамике может учитываться для
коррекции лечения
Диагностически значимой считается концентрация 106
микробных тел в 1 мл мокроты
Тест на а/г S. pneumoniae и L. Pneumophila в моче
Определение СРБ, прокальцитонина в крови
Мазок из носа; мазок из зева; назофарингеальный аспират
(ПЦР на вирус гриппа Н1 N1)

37.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ДЛЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ
• Рак легкого
• Инфаркт легкого
• Ателектаз
• Ушиб легкого
• Туберкулез легких
• ОРВИ
• Бронхит
• «Непневмонический» плевральный выпот
• Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные,
при системных васкулитах)
• Инфекционные заболевания (тиф)

38.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ, ДЛЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ
-Рентгенотомография, компьютерная томография (при
поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения,
уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при
неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
-Микробиологическое исследование мокроты, плевральной
жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование
при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на
сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
-Серологическое исследование (определение антител к
грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало-вирусу)
при нетипичном течении пневмонии в группе риска у
алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД),
у людей преклонного возраста.

39.

ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ (30-95%)
Наиболее часто зимой и ранней весной
Во время эпидемии ОРВИ и гриппа
У больных с хроническими заболеваниями легких
Наиболее часто поражаются нижние доли и задние
сегменты верхней доли
Часто
«классическая»
пневмонии
картина
крупозной
ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти
случаи дают летальный исход.

40.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
Часто осложняет вирусные инфекции
Часто нозокомиальная и развивается у больных с
тяжелым фоновым заболеванием, после недавней
операции
Развитие по типу многофокусной бронхопневмонии
с
перибронхиальными
легко
дренирующимися абсцессами
Часто осложняется
тораксом
плевритом
и
пиопневмо-
Госпитальные штаммы стафилококка резистентны
к большинству антибиотиков

41.

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Развивается чаще в детском, юношеском и молодом
возрасте
Эпидемические вспышки в организованных коллективах
(школьники, военнослужащие)
В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ
Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и
головные боли, симптомы ОРВИ
Нередко шейная лимфаденопатия, полиморфная кожная
сыпь, гепатоспленомегалия
Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует
изменение перкуторного звука, локально – мелкопузырчатые хрипы
Быстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний
прогрессирование пневмонии

42.

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3
ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ
C.trachomona –
новорожденных
отдельные
случаи
пневмонии
у
C.psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза
(орнитоза)
C. pneumoniae – один из основных возбудителей АП
Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле,
осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания
Лихорадка
При
рентгенологическом
исследовании
чаще
мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная
инфильтрация
Лобарная инфильтрация, образование полостей и
плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное
течение

43.

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5
ЛЕГИОНЕЛЛЁЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Чаще наблюдается
больницы)
в
больших
зданиях
(гостиницы,
Болеют чаще лица среднего и пожилого возраста
Клинический дебют характеризуется немотивированной
общей
слабостью,
анорексией,
заторможенностью,
упорными головными болями
Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного
Фебрильная лихорадка, одышка
Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное
дыхание, крепитация, влажные хрипы

44.

АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6
ЛЕГИОНЕЛЛЁЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита,
абсцесса мозга
Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в
последующем их консолидация. Прилегающие к плевре
инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого.
Плевральный выпот у 1/3 больных
Часто брадикардия, гипотония
Может быть мочевой синдром

45.

Общее для всех атипичных
пневмоний
— Невозможность выявления возбудителя в
мокроте
— Специфические серологические данные
(иммуно-ферментный анализ с обнаружением
специфических IgG, IgM)
— Неэффективность ß-лактамных
антибиотиков
— Эффективность макролидов, тетрациклинов,
фторхинолонов

46.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 1
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА :
Очаговая пневмония (бронхопневмония)
(воспалительный процесс захватывает отдельные
участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними
бронхи.)
Крупозная (долевая) пневмония
( характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли
или части и прилежащего участка плевры.)
Интерстициальная пневмония
(обусловлена
преимущественным
поражением
соединительной (межуточной) ткани легких)
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
НИЧНАЯ
или
ВНУТРИБОЛЬ-

47.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 2
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ
(ориентировочный или верифицированный)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ
НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
внелегочных)
(легочных
и
ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение,
затяжное течение)

48. Осложнения пневмоний

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ
Плеврит
Эмпиема плевры
Абсцедирование
Некардиогенный отёк лёгких
Септический шок
ОРДС
ДВС-синдром
Вторичный менингит
Острый психоз
Мио-эндо-перикардит
Острое и подострое лёгочное сердце

49. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Режим в зависимости от ст.тяжести
заболевания. Диета №15, обильное питьё.
Рациональная Ант/терапия.
Отхаркивающие, муколитики.
Жаропонижающие при необходимости.
Бронхолитики при бронхообструкции.
НПВС при плевралгии.
Реабилитация : ЛФК (дыхательная
гимнастика), ФТЛ (ПеМП, УВЧ, массаж,
ингаляции антисептиков).
Продолжительность лечения нетяжёлой
пневмонии 10-14 дней, тяжёлой 21 день.

50. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Ант. назначают сразу после
установления диагноза.
Выбор Ант. основан на знании эпид.
ситуации; анамнеза; клин. картины;
ст. тяжести; Ант/резистентности в
данном регионе.
Ант. резерва не используют в дебюте.
При отсутствии эффекта Ант.
меняют через 48-72 час., при
тяжёлом течении — через 24-36 час.
Step-down терапия: начинают с в/в
или в/м введения, затем возможен
переход на пероральный приём.

51. РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Ант. можно отменить через 3-4
дня после стойкой нормализации
Т, при отсутствии признаков
интоксикации, исчезновения
гнойной мокроты. Остаточные
изменения на R-грамме и сухой
кашель могут сохраняться в
течение 1-2 мес., СОЭ 2-3
недели.
Антимикотики (флуконазол), для
профилактики грибковой
суперинфекции назначают только
больным с иммунодефицитом.
Лечение должно соответствовать
утверждённым протоколам.

52. ПРОБЛЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

Расшифрован геном ~ 200 микроорганизмов, 70% из них
выделено из клин. материала. Способность генома к
изменчивости и скорость репродукции патологических
микробов многократно превышает возможности их хозяев.
На разработку 1 нового антибиотика требуется более 500
000 000 $ и 10-12 лет.
Только в течение 6 мес. после выхода нового ант. можно не
определять чувствительность к нему.
Через 3-5 лет после массового выхода Ант. на рынок
неизбежно появляется резистентность.

53.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Выбор места лечения (амбулаторное или
стационарное)
-определяется тяжестью состояния, в том числе наличием
сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации
Выбор первоначального АБ определяется:
•клинической и эпидемиологической ситуацией
•предшествующим путешествием
•пребыванием в больнице
•возрастом
•фоновой патологией
•степенью тяжести
•рентгенологической картиной
•результатами бактериологического исследования
мокроты

54.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ
ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА
ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И
СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
Пероральная а/б
терапия
Парентеральная а/б
терапия
МАКРОЛИДЫ,
РЕСПИРАТОРНЫЕ
ФТОРХИНОЛОНЫ
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III
+
МАКРОЛИДЫ

55.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1
ПЕНИЦИЛЛИНЫ:
•ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин
•ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ –
•метициллин, оксациллин,
•клоксациллин, ампициллин,
•амоксициллин, карбенициллин,
•азлоцилин и др.
Комбинированные антибиотики
(ампиокс, амоксиклав,
аугментин)

56.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ:
•ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+),
стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы,
но гидролизуются бета-лактамазами
грам (-) бактериями (цефазолин)
• ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-)
(цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.)
•ЦФС III – с наибольшей активностью против
синегнойной палочки (цефтазидим – фортум)
•ЦФС IV– активны против бактероидов и др. анаэробов,
стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам –
моксам)

57.

58.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3
КАРБАПЕНЕМЫ:
Высоко активны против грам (-), в том числе
возбудителей госпитальной пневмонии
(имипенем – целастин, меропенем)
ГЛИКОПЕПТИДЫ:
Действуют на грам (+)
– ванкомицин, ристомицин
АМИНОГЛИКОЗИДЫ:
широкий спектр действия,
в том числе на грам (-).
•1поколение (мономицин)
•2 поколение (гентамицин)
•3 поколение (амикацин)

59.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4
МАКРОЛИДЫ:
Накапливаются внутри клетки и применяются при
атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин,
сумамед , рулид и др.)
ТЕТРАЦИКЛИНЫ:
Широкого спектра действия, в
внутриклеточно
расположенные
(доксициклин, моноциклин и др.)
том числе, на
микроорганизмы
ФТОРХИНОЛОНЫ:
Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и
др)

60.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ А/Б ТЕРАПИИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Определяется ответом на терапию, тяжестью
пневмонии, наличием осложнений, этиологическим
вариантом
При неосложненном течении пневмонии, вызванной
S.pneumoniae или H.influence длительность а/б
терапии 7-10 дней
При пневмонии, вызванной внутриклеточными
возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и
др.) продолжительность лечения может достигать 21
дня

61.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
РАЗРЕШЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И
НОРМАЛИЗАЦИЯ СОЭ ПРОИСХОДЯТ
ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ
ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И
ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

Источник