Клиническая рекомендация по диагностике подагре

В статье приведен алгоритм ведения пациентов с подагрой в свете современных клинических рекомендаций. На примере реального клинического случая разбираются алгоритм постановки диагноза, стратегические направления лечения пациентов, принципы выбора лекарственных препаратов, роль нимесулида в терапии пациентов с подагрой.

    Распространенность подагры составляет 1–4% от общей численности населения. Увеличению этого показателя способствуют неправильное питание, отсутствие физических упражнений, увеличение числа случаев ожирения и метаболического синдрома [1]. В последние несколько лет пересмотрены рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания Европейской антиревматической лигой (EULAR, 2016) [2], Американским колледжем врачей (ACP, 2016) [3], рассмотрены новые классификационные критерии подагры (ACR/EULAR, 2015) [4]. Но, несмотря на наличие новых методов диагностики, эффективных методов лечения, подагра все еще часто диагностируется неверно, а подходы к лечению не являются оптимальными [2]. Рассмотрим на примере клинического случая алгоритм диагностики и лечения пациента с подагрой.
    Пациент С., 44 года. Обратился с жалобами на сильную боль, припухлость и покраснение в правом 1 плюснефаланговом суставе, невозможность ходить из-за боли, болезненность при прикосновении. Данные жалобы беспокоят в течение последней недели. Принимает диклофенак 100 мг/сут с незначительным эффектом, местно использует нестероидные противовоспалительные  препараты (НПВП) – мази.
    В анамнезе: в течение 15 лет суставной синдром, преимущественно в 1 плюснефаланговом суставе, около 3 эпизодов острых артритов в год. Принимает НПВП – диклофенак, Найз. 
    Достоверный диагноз подагры такому пациенту можно выставить после проведения пункции сустава и обнаружения кристаллов моноурата натрия (МУН) в полученной синовиальной жидкости. Исследование синовиальной жидкости нужно проводить как можно скорее, лучше в течение 6 ч. Хотя можно исследовать и в течение 24  ч, если хранить образец при температуре 4°C [1]. К сожалению, поляризационная микроскопия, позволяющая идентифицировать кристаллы МУН, используется крайне редко, чаще всего из-за отсутствия необходимого оборудования. 
    Согласно новым классификационным критериям диагностики подагры ACR/EULAR 2015 г. (табл. 1), в случае отсутствия достоверного критерия может использоваться набор других критериев этого заболевания, выраженный в баллах (Шаг 3). 
    Для правильной постановки диагноза нужно собрать анамнез с детализацией характера течения артритов, локализации поражения; тщательное объективное обследование для выявления образований, подозрительных на тофусы; провести лабораторное обследование для выявления сывороточного уровня мочевой кислоты (МК); использовать доступные методы визуализации для подтверждения диагноза: ультразвуковое исследование (признак двойного контура),  рентгенографию суставов (к сожалению, выявляет изменения на более поздней стадии болезни) или двухэнергетическую компьютерную томографию.

    При осмотре пациента тофусов не выявлено, но пациент описал ранее наблюдаемые образования на ушах, которые самостоятельно вскрывались с мелоподобным содержимым. В анализе крови  СОЭ – 35 мм/ч. Уровень МК  – 0,58 мкмоль/л.
    На рентгенограмме стоп в прямой проекции (рис. 1): крупные кисты в субхондральной зоне плюсневых и проксимальных фаланг 1-х пальцев правой и левой стоп и эрозии на суставных поверхностях – у пациента имеется длительный анамнез (15 лет) острых рецидивирующих артритов. 

    В представленном клиническом случае выявлены типичные симптомы артрита первого плюснефалангового сустава (2 балла); наличие трех критериев, характерных особенностей симптомов приступа (3 балла); повторяющиеся типичные приступы с наличием ≥2 признаков (2 балла); в анамнезе признаки тофусов на ушах (4 балла); лабораторно – повышение сывороточного уровня МК 0,48–<0,60 ммоль/л (3 балла); на рентгенографии стоп имеются эрозии (4 балла). Общее количество баллов – 18 (для достоверного диагноза необходимо 8). 
    В рекомендациях EULAR 2016 г. по диагностике и лечению подагры отмечена важность систематического обследования пациентов с подагрой для выявления сопутствующих заболеваний и факторов кардиоваскулярного риска (почечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт, атеросклероз периферических артерий, ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет и курение). Коррекция выявленных изменений является неотъемлемой частью лечения пациентов с подагрой. 
    Пациент курит. Повышен индекс массы тела (ИМТ) – 31,25 кг/м2. Иногда отмечает повышение АД до 150/90 мм рт. ст., антигипертензивные препараты постоянно не принимает. Креатинин – 70,2 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (по CKD-EPI) – 109 мл/мин. Общий холестерин – в норме, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Риск по SCORE – 2%. 
    Пациенту даны рекомендации по соблюдению гиполипидемической и гипоурикемической диеты, исключению курения, снижению массы тела, контролю АД (препаратом выбора является лозартан).
    Лечение острого артрита при подагре заключается в как можно более раннем назначении эффективного и безопасного для конкретного пациента противовоспалительного препарата (колхицин, НПВП, пероральные кортикостероиды или внутрисуставные кортикостероиды после аспирации синовиальной жидкости). На выбор терапии могут повлиять время от начала приступа, наличие противопоказаний к какому-либо из перечисленных препаратов, предшествующий опыт применения препаратов, а также число и тип суставов, вовлеченных в процесс. 
    В течение 12–24 ч от начала приступа рекомендуемым препаратом первого выбора для лечения приступа острого подагрического артрита может быть колхицин. 
    Но пациента симптомы артрита беспокоят уже в течение последней недели.
    В анамнезе у больного имеется опыт эффективного приема диклофенака и нимесулида (Найз), при последнем обострении отмечается недостаточная эффективность диклофенака. Возможно ли в этом случае рекомендовать в качестве препарата для купирования текущего обострения и для раннего начала лечения артрита при будущих обострениях препарат нимесулид (Найз)?
    Нимесулид имеет следующие особенности фармакокинетики, позволяющие его рекомендовать как препарат выбора при остром и хроническом болевом синдроме: хорошая биодоступность, быстрое и полное всасывание из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), достижение в течение 30 мин 25–80% максимальной концентрации после приема первой дозы, в это же время в среднем наступает его анальгетический эффект [5]. Нимесулид 100 мг по данным исследований превосходил в выраженности и быстроте анальгетического эффекта целекоксиб 200 мг и рофекоксиб 25 мг у пациентов с остеоартритом [6]. 
    Этот препарат относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью, за счет чего имеет более редкую частоту неблагоприятных реакций со стороны ЖКТ [7]. В отечественных исследованиях [8] не выявлено изменения течения АГ или гемодинамики на фоне применения этого препарата,  как и нет бесспорных доказательств гепатотоксичности нимесулида [9]. Хорошая переносимость препарата подтверждается в анализе спонтанных сообщений о нежелательных реакциях, возникавших при использовании нимесулида (Найза) в клинической практике с января 2009 г. по октябрь 2014 г. Выявленная частота очень низкая: менее 1 случая на 150 тыс. курсов лечения для всех нежелательных реакций и менее 1 случая на 1 млн больных [10]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей безопасностью, что является важным для коморбидности пациентов с подагрой. 
    Хочется обратить внимание на то, что используемые пациентом локальные формы НПВП имеют низкую эффективность при подагре и не рекомендуются  в таких случаях.
    Следующим моментом обсуждения тактики ведения пациента с подагрой  является решение вопроса о назначении гипоурикемической терапии и выборе конкретного препарата. Согласно рекомендациям EULAR 2016 [2], показаниями к началу гипоурикемической терапии являются:
    –  повторяющиеся приступы (≥2 в год);
    –  тофусы;
    –  уратная артропатия и/или наличие камней в почках;
    –  пациенты молодого возраста (<40 лет) – терапию следует начать с момента установления диагноза;
    –  пациенты с очень высоким уровнем МК в сыворотке крови (>8,0 мг/дл; 480 мкмоль/л) и/или с сопутствующими заболеваниями (почечная недостаточность, АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).
    В описанном клиническом случае имеются следующие показания: около 3 эпизодов острых артритов в год, уровень МК – 0,58 мкмоль/л, тофусы на ушных раковинах. 
    Согласно рекомендациям [2], препаратом первого выбора является аллопуринол, начинать терапию необходимо с низких доз (100 мг/сут) и увеличивать при необходимости на 100 мг через каждые 2–4 нед. для достижения целевого уровня МК в сыворотке (<6 мг/дл (360 мкмоль/л) на протяжении всей жизни). Если при применении соответствующей дозы аллопуринола не удается достигнуть целевого уровня МК, аллопуринол следует заменить на фебуксостат, который более эффективен при лечении пациентов с хронической болезнью почек, чем аллопуринол. 
    В представленном клиническом случае у пациента нет противопоказаний к применению аллопуринола, нет анамнеза непереносимости аллопуринола, нет ограничений по дозе препарата (СКФ по CKD-EPI – 104 мл/мин), поэтому не ранее чем через 2 нед. после купирования приступа артрита пациенту рекомендовано начать терапию аллопуринолом 100 мг/сут с контролем уровня МК в крови каждые 2–4 нед.
    С целью профилактики обострений артрита на фоне приема уратснижающей терапии рекомендуется  использовать либо колхицин в суточной дозе 0,5–1 мг, либо НПВП в низких дозах. Длительность такой терапии составляет 6 мес.
    Таким образом, использование алгоритмов диагностики и лечения подагры на основе современных рекомендаций даст возможность врачу более быстро и правильно поставить диагноз подагры, а также выбрать наиболее оптимальную персонифицированную терапию для каждого пациента с подагрой. 

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях