Клинические рекомендации по лечению пневмонии у вич инфицированных

Р  О  С  С  И  Й  С  К  А  Я  Ф  Е  Д  Е  Р  А  Ц  И  Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

-Государственное  учреждение  здравоохранения

КРАЕВАЯ  КЛИНИЧЕСКАЯ  БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита,   ,

E-mail: *****@***ru

_________________________________________________________________

№ _6-о__   «__21___»__01__2013г.

 «Утверждаю»

   Главный врач ККБ__________________________

Информационное  письмо

Особенности течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных

Врач отделения пульмонологии ККБ

Зав. отделением пульмонологи ККБ

Доцент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к. м.н.

Врач отделения пульмонологии

АКТУАЛЬНОСТЬ

В современном мире возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Эта группа иммуносупрессивных пациентов становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели.

В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов. Врачу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение.

Особенности сбора анамнеза заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией:

◦  появление симптомов (остро, постепенно) и длительность;

◦  прогрессирование или стабильность симптомов;

◦  одышка в покое или при нагрузке?

◦  кашель (продуктивный? характер мокроты, кровохарканье?)

◦  боль в грудной клетке;

◦  общие симптомы: лихорадка, ночные поты, немотивированная потеря массы тела;

◦  ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки;

◦  хрипы в грудной клетке.

Особенности сбора анамнеза жизни:

◦  Количество CD4 лимфоцитов (если знает);

◦  При количестве CD4 лимфоцитов < 200/мкл, необходимо спросить, принимает ли пациент препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии;

◦  Если больной проводит профилактику пневмоцистной пневмонии и соблюдает режим приема препарата, то диагноз данной пневмонии маловероятен;

◦  В плане туберкулеза: уточнить дату и результат последнего флюорографического исследования, результат и дату проведения пробы Манту; расспросить о факторах риска туберкулеза;

◦  Наличие пневмоцистной пневмонии, другой пневмонии или бронхита в анамнезе;

◦  Наличие хронических заболеваний сердца (ИБС) легких (ХОБЛ, астма), связанные с этим симптомы (кашель, одышка);

Варианты диагноза в зависимости от количества Т-хелперов (CD4-лимфоцитов)

Количество CD4-лимфоцитов < 500/мкл

◦  Бактериальные пневмонии («рецидивирующие»)

◦   

Количество CD4-лимфоцитов < 200/мкл

◦  Пневмоцистная пневмония

◦  Бактериальная пневмония, ассоциированная с бактериемией и/или сепсисом

◦  Диссеминированный tbc

Количество CD4-лимфоцитов < 100/мкл

◦  Саркома Капоши с поражением легких

◦  Бактериальная пневмония (высокий риск выделения грам «-» возбудителей и Staphylococcus aureus)

Количество CD4-лимфоцитов < 50/мкл

◦  ЦМВ пневмонит

◦  Микобактериозы (в т. ч. диссеминированные)

◦  Инвазивный легочный аспергиллез и кандидоз

План обследования

◦  Рентгенография ОГК

◦  При отсутствии изменений на рентгенограмме, сохраняющихся симптомах – КТ ОГК

◦  Исследование SaO2 и газового состава крови, особенно при подозрении на пневмоцистную пневмонию

◦  При лихорадке (особенно > 38,5 С) забор крови на стерильность

◦  Исследование мокроты

◦  Бронхоскопия с БАЛ для уточнения диагноза, особенно если исследование мокроты не дало результата

◦  Определение количества CD4 клеток и вирусной нагрузки ВИЧ

Пневмококковая пневмония

◦  Клиническая картина, диагностика и ЛЕЧЕНИЕ не отличаются от таковых при ВП у здоровых людей

◦  низкое количество CD4 лимфоцитов служит прогностическим фактором отсроченного ответа на терапию

Пневмония, вызванная грамм «-» флорой

◦  Клиническая картина в большинстве случаев стертая: субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз (или повышение числа нейтрофилов на фоне лейкопении), малопродуктивный кашель

◦  В диагностике ведущая роль принадлежит физикальным и рентгенологическим методам исследования

◦  Обязателен посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

◦  Продолжительность лечения должна составлять не менее 14 дней. Целесообразно назначение Цефалоспоринов III поколения + аминогликозиды. Альтернативная схема: цефалоспорин III поколения + фторхинолон, либо цефалоспорин IV поколения + карбапенем.

ЦМВ-пневмонит

Клинические проявления:

◦  Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела, приступообразные непродуктивный кашель. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы.

Рентгенологическая диагностика:

◦  двустороннее поражение по типу «матового стекла»;

◦  мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;

◦  исход – интерстициальный фиброз

Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика проводится с помощью ПЦР.

Лечение:

◦  Ганцикловир 5 мг/кг х2 раза в сутки в/в более 3 недель,

или

◦  фоскарнет 60 мг/кг каждые 8 часов или 90 мг/кг в/в каждые 12 часов более 3 недель,

или

◦  валганцикловир 900 мг внутрь х2 раза в сутки в течение 3 недель.

Инвазивный аспергиллез

◦  Клиника: острая односторонняя плевральная боль, лихорадка, кашель, кровохарканье, одышка, плеврит, гипоксемия

◦  Инструментальная диагностика: инфильтраты – диффузные, очаговые или с кавернами; разрежение ткани вокруг инфильтратов в легких (просветление в виде «венчика» или в виде «полумесяца») при КТ ОГК. При ФБС – часто можно обнаружить некротические язвенные изменения слизистой бронхов (язвенный трахеобронхит)

Схемы терапии:

◦  Вориконазол 6 мг/кг в/в 2 раза с 12-часовым интервалом, затем 4 мг/кг в/в каждые 12 часов до клинического улучшения, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки

◦  Амфотерицин B 1 мг/кг/сут

Продолжительность терапии: до стойкого клинического ответа и повышения количества лимфоцитов CD4 до уровня >200/мкл.

Пневмоцистная пневмония

Факторы риска: уровень CD4-лимфоцитов < 200/мкл

Клиническая картина:

◦  Подострое начало

◦  Нарастание одышки и ЧДД

◦  Сухой кашель

◦  Боль в грудной клетке

◦  Лихорадка, тахикардия

◦  +/- хрипы в легких

Рентгенологическая диагностика:

◦  На Р-гр. ОГК – двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты. В 20% случаев патологические изменения отсутствуют.

◦  Атипичные проявления: узелки, полости и буллы. Довольно часто развивается пневмоторакс, который служит характерным осложнением этого заболевания

◦  При КТ ОГК – феномен «матового стекла»

Пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (pО2 <70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом) нуждаются в кортикостероидной терапии

◦  преднизолон 40 мг внутрь х 2 раза в сутки в течение 5 дней,

◦  затем 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней,

◦  затем 20 мг/сут до завершения курса лечения продолжительностью в 21 день), причем необходимо начинать лечение как можно раньше. Применение стероидов по перечисленным выше показаниям снижает риск общей смертности

ВЫВОДЫ

◦  Следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов для исключения иммунодефицитной пневмонии.

◦  Диагностика достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

◦  Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит КТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ инфицированных: лечение и клинические рекомендации.

Заболеванию пневмоцистной пневмонией подвержены взрослые и дети со слабой иммунной системой.

Как следствие, эта болезнь в большинстве случаев встречается у носителей ВИЧ.

Причины пневмоцистной пневмонии

Возбудителем пневмоцистной пневмонии является одноклеточный микроорганизм Pneumocystis carina.

Это относительно «молодая» болезнь, первые случаи которой были зафиксированы в 30-40-х годах XIXвека.

Заразиться можно практически в любом общественном месте, хотя в большинстве зарегистрированных случаев выяснялось, что болезнь передавалась при общении с ВИЧ-инфицированными.

Сам возбудитель является патогенным микроорганизмом и может при попадании в легкие человека годами не причинять никакого вреда, однако даже при небольшом ослаблении иммунитета заболевание начинает быстро развиваться.

Дети больше подвержены инфицированию, так как их иммунная система еще очень слаба в отличие от взрослых.

Интересно, что специалисты до сих пор не могут точно утверждать, что такой вид заболевания характерен исключительно для носителей ВИЧ, и оно часто диагностируется в следующих случаях:

• у заядлых курильщиков;
• у онкологических больных;
• у пациентов, перенесших операции по трансплантации органов;
• в некоторых случаях – у диабетиков;
• у людей, чья профессиональная деятельность связана с работой с различными опасными веществами.

.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

В зависимости от состояния иммунной системы, а также от особенностей возбудителя симптомы пневмонии могут быть разными.

Также симптомы пневмонии у детей и взрослых различается.

Обычно дети испытывают ночные приступы удушья, у них начинается грубый лающий кашель, в процессе которого в некоторых случаях отходит вязкая пенистая мокрота серого цвета.

Детская пневмоцистная пневмония опасна тем, что она может трансформироваться в рецидивирующий ларингит (у новорожденных) или в астматический бронхит (характерно для детей старше одного года).

У взрослых людей симптомами такого заболевания могут служить следующие признаки:

• головные боли без причины;
• лихорадка;
• обильная потливость;
• ярко выраженная общая слабость;
• болевые ощущения в разных областях грудной клетки;
• кашель с выделением пенистой мокроты.

Но если у детей инкубационный период болезни может составлять до четырех недель, то у взрослых инфицированных пациентов этот срок гораздо меньше – всего 2-5 суток, при этом если не оказывать никакой медицинской помощи, смертность среди таких пациентов будет практически стопроцентной.

Эта болезнь, которая характеризуется частыми рецидивами, но рецидивом можно считать возникновение болезни в течение полугода после лечения.

У детей симптомы пневмонии (особенно) выражены очень слабо или вообще не наблюдаются на самых первых этапах инфицирования, а те признаки, которые удается зарегистрировать, являются общими и для других видов пневмонии.

Но пневмоцистная пневмония имеет несколько специфичных только для нее симптомов:

1. Распространение от корней легких к периферии диффузных билатеральных прикорневых инфильтратов (это скопление пораженной клеточной ткани с примесью крови и лимфы).
2. Легочный рисунок на рентгеновских снимках – деформированный по причине пневмофиброза (уплотнение тканей на некоторых участках легких).
3. Также на снимке легкие проглядываются как бы сквозь вату, вуаль или матовое стекло. По этой причине таким легким медики дают своеобразные неофициальные названия, например – «ватные легкие» или «снежные хлопья».

Работу врачей часто затрудняет одно обстоятельство: заболевание нередко протекает атипично и все симптомы могут указывать на обычное ОРЗ, сопровождаемое обструктивным бронхитом.

Подозрения у врача может вызвать тот факт, что болезнь практически не поддается лечению обычными терапевтическими средствами, назначаемыми в таких случаях.

Более того – иногда симптомы могут резко исчезать, чтобы спустя время появиться вновь.

Это называется абортивным течением болезни.

В таких случаях диагностика затруднена, так как пневмоцистная пневмония опасна именно тем, что умеет «прятаться» до того момента, пока не перейдет в крайне опасные для больного стадии, и симптомы часто остаются незамеченными.

Стадии пневмоцистной пневмонии

1. Отечная. Длится от одной до семи недель, ее первыми признаками являются общая слабость и редкий кашель, который постепенно усиливается. При физических нагрузках появляется одышка. Инфицированные новорожденные дети на этой стадии очень плохо сосут грудь, а могут и вовсе отказываться от кормления. На рентгеновских снимках, сделанных в этот период, ничего необычного пока увидеть нельзя.
2. Ателактическая. Эта стадия длится около четырех недель, и в это время у инфицированных больных может наблюдаться лихорадк, кашель усиливается, при этом начинает выделятся мокрота, а одышка появляется даже при незначительных нагрузках. На рентгенгеновских снимках видны некоторые изменения.
3. Последняя стадия может иметь разную продолжительность в каждом конкретном случае и характеризуется снижением функциональных показателей дыхания, наблюдаются эмфиземы легких. Это эмфизематозная стадия.

Степень тяжести пневмоцистной пневмонии

Медики различают три степени тяжести заболевания:

1. легкая (интоксикация выражена слабо, одышки в состоянии покоя нет, на рентгене могут наблюдаться лишь небольшие затемнения);
2. средняя (интоксикация умеренная, отмечается повышенное сердцебиение, одышка наблюдается в состоянии покоя, пневмоцистная пневмония при этом сопровождается обильным потоотделением);
3. при тяжелой степени температура тела выше 39 градусов, сердцебиение учащенное (более 100 ударов в минуту), рентген показывает обширную инфильтрацию легких.

Группа риска и пневмоцистная пневмония

Людям, которые имеют нижеперечисленные проблемы со здоровьем, следует при первых же признаках и симптомах болезни провериться у врача, так как пневмоцистная пневмония успешно лечится только в том случае, если ее обнаружить на ранних этапах.

В группу риска входят следующие категории:

1. Люди с онкологическими заболеваниями.
2. Пациенты, у которых диагностированы различные заболевания крови.
3. Проходящие или прошедшие лечение различных паталогических заболеваний почек, которые могут возникать на фоне трансплантации этих органов.
4. Недоношенные дети.
5. Дети, проходившие длительные и сложные терапевтические мероприятия в стационарах в связи с лечением различных бронхолегочных заболеваний.
6. Люди, проходившие лечение от туберкулеза с применением сильнодействующих антибактериальных средств и препаратов.

Максимальному риску подвержены носители ВИЧ-инфекций и те, кому часто приходится посещать медицинские учреждения (в том числе – и сами сотрудники больниц и клиник).

Данное заболевание передается воздушно-капельным путем, поэтому в целом можно сказать, что риск подхватить такой вид пневмонии одинаков для всех.

Однако будет ли развиваться болезнь или же возбудитель останется в организме в виде патогенной флоры – зависит исключительно от состояния иммунитета и в случае, если человек является носителем ВИЧ – этот риск повышается.

Диагностика пневмоцистной пневмонии

В основном болезнь диагностируется путем рентгенографии, но гораздо более надежным способом является компьютерная томография, которая позволяет с высокой точностью выявить специфичные именно для этой болезни изменения в легких (в частности – тот самый эффект «матового стекла»).

Если при кашле выделяется мокрота – ее используют в качестве материала для исследований, и о наличии болезни в таком случае будет говорить присутствие в материале микроорганизмов-возбудителей.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Для успешного лечения болезни необходимо пройти целый медикаментозный комплекс мероприятий, принимая специальные определенные препараты.

Такие лекарства инфицированным пациентам назначает врач только после полного прохождения обследования.

В зависимости от стадии заболевания и особенностей организма это могут быть разные средства и их сочетания, но основными препаратами для лечения данного вида пневмонии являются:

• «Бактрим»;
• «Бисептол»;
• «Пентамидин»;
• «Изотионат»;
• «Атоваквон» и другие.

В результате приема таких лекарств происходит выселение возбудителей заболевания из организма человека, также прекращается их распространение и дальнейшее инфицирование даже у носителей ВИЧ.

В зависимости от состояния больного, клинической картины, возраста и ряда других показателей, врач назначает определенную дозу препаратов.

Но в курс лечения пневмонии входит не только прием медикаментов: параллельно с этим необходимо повышать иммунитет.

Что позволяет значительно ускорить процесс лечения, поэтому врач также может назначить диету, включающую употребление в пищу витаминосодержащих продуктов.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Главная профилактическая мера от любой инфекционной болезни – соблюдение правил личной гигиены: мыть руки необходимо каждый раз после посещения общественных мест, особенно если существует вероятность контакта в таких местах с больными людьми (например – в больнице).

По статистике часто пневмоцистная пневмония передается именно в медицинских учреждениях, в которых проходят лечение онкобольные и пациенты с заболеваниями крови.

Несмотря на то, что таких людей стараются ограничивать в контактах с посторонними, а весь персонал регулярно обследуется на наличие инфекций, не следует пренебрегать соблюдением правил гигиены, особенно если человек (и тем более – ребенок) проходит стационарное лечение в таком учреждении.

Особое внимание профилактическим мерам необходимо уделять людям, которые входят в группу риска и теоретически пневмоцистная пневмония может поразить их с большей вероятностью, чем других людей.

Также профилактические меры должны регулярно проходить ВИЧ-инфицированные.

Профилактика обязательна при обнаружении следующих признаков:

• лихорадка, которая не проходит в течение двух и более недель;
• повышенный уровень лимфоцитов в крови (более 200 и 450 миллилитров у взрослых и у детей соответственно);
• если при кашле выделяется пенная и слизистая мокрота.

В отношении больных СПИДом и носителей ВИЧ применяются меры химиопрофилактики, которая предполагает применение различных химиотерапевтических средств для предотвращения попадания в организм возбудителя пневмонии.

Прогноз при пневмоцистной пневмонии

Какие-то общие прогнозы при таком заболевании невозможны: в каждом случае этот вид пневмонии может протекать с уникальными особенностями.

Не поддается статистическим подсчетам и исход: это может быть как полное выздоровление, так и летальный исход.

К сожалению, смерть от этого заболевания наступает практически в 100% случаях, если больной является носителем СПИДа или ВИЧ.

Но достоверно можно сказать, что по каким-то причинам дети лучше переносят такое заболевание на начальных стадиях.

Согласно последним данным исследований, в некоторых случаях заболевание может развиваться у грызунов, однако по официальной информации инфекция распространяется только среди людей.

Тем не менее, нельзя исключать, что такие микроорганизмы все же способны видоизменяться или мутировать, приспосабливаясь для жизни в других формах жизни.

Сам возбудитель – Pneumocystis carina – до сих пор недостаточно изучен и до последнего времени был даже неправильно классифицирован (его относили к простейшим организмам).