Клинический диагноз и его обоснование пневмония

Обоснование должно быть полным по всем пунктам, имеющим отражение в клиническом диагнозе (обосновать синдромы, тяжесть, течение).

1-й вариант

На основании

— жалоб (главных и дополнительных)

— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к

данному заболеванию),

— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и

синдромы болезни),

— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный

диагноз результаты различных анализов)

— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)

— других методов диагностики (указать и привести их результаты)

установлен клинический диагноз:

основной диагноз _____________ ;осложнение __________________.

Кроме того, учитывая жалобы, наличие в анамнезе и в клинической картине характерных признаков, результаты дополнительных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные)

поставлен сопутствующий диагноз____________________________________

Подпись куратора______________

2-й вариант

Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение (формулируются поклассификации) поставлен на основании:

— жалоб (главных и дополнительных)

— данных анамнеза (приводятся наиболее существенные данные, относящиеся к

данному заболеванию),

— клиники (перечисляются наиболее типичные и характерные симптомы и

синдромы болезни),

— лабораторного исследования (указываются лишь подтверждающие данный

диагноз результаты различных анализов)

— рентгенологического исследования (указываются рентгенологические признаки болезни)

— других методов диагностики (указать и привести их результаты)

Сопутствующий диагноз:__________________поставлен на основании жалоб, данных анамнеза, клиники, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (указать наиболее существенные и подтверждающие диагноз данные). При наличии нескольких сопутствующих заболеваний, диагноз каждого обосновывается отдельно. Подпись куратора____________

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) — анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) — параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки — инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

— жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

— анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

— самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

— кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

— при изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года.Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х109 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет.Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 1012/л, лейк. – 16,2х109 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес. Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л ( 116-127 ), эритр. – 3,1х 1012/л ( 4,6-4,8 ), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х109/л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет. Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80 ), альбумины – 48% ( 56,5-66.8 ), глобулины: α1-11% ( 3,5-6,0 ), α2- 10% ( 6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5 ), γ- 26% ( 12,8- 19,0 ); серомукоид- 0,8 ( N < 0,2 ), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3 ).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия ), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН — щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 %0, сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Рекомендуемые страницы: