Клинический диагноз и его обоснование внебольничная пневмония
Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе Алтайский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Академическая история болезни Больной: н н н., 72 года Клинический диагноз: Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1(по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз Куратор: ст. Преподаватель: асп. Барнаул — 2011 Официальные данные · Н н н · 72 года · Водитель · Поступил: · Начало курации: · Окончание курации: Жалобы При поступлении: температура тела 39оС, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость. На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость. Опрос по системам органов Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение. Система органов дыхания: Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа. Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое. Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра. Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения Эндокринная система: Слабость: периодическая, облегчение после отдыха. Масса тела: постепенное похудание. Кожа: влажная Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье. Нервная система: Самооценка: спокойный Сон: нормальный Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет) Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы: 1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость. 2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка. 3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье. AnamnesisMorbi В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39оС, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу. Заключение: Заболевание началось остро. Anamnesisvitae Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме. Легенда: I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне. I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет. II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам. II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане. II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь. III1,4– данных нет. III2,4– погибли в автокатастрофе. IV1,2– данных нет. Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен. Statuspraesenscommunis Общий осмотр Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая. Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки. Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра. Лимфатические узлы не увеличены Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы» голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует. Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется. Лицо: лицо Корвизара — веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены. Исследование органов дыхания Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное. Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон. Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо. Топографическая перкуссия: Верхние границы лёгкого Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Высота стояния верхушек 4 4 Ширина поле Кренига 7 7 Нижние границы лёгких Опознавательные линии Правое лёгкое Левое лёгкое Парастернальная 4 — Среднеключичная 4 — Переднеаксилярная 4 6 Среднеаксилярная 5 7 Заднеаксилярная 6 8 Лопаточная 7 9 Паравертебральная 8 10 Подвижность нижнего лёгочного края Опознавательные линии Правое лёгкое (см) Левое лёгкое (см) Среднеключичная 3 — Среднеаксилярная 4 5 Лопаточная 3 4 Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов — везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы — влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях. Исследование органов кровообращения Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется. Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый. Перкуссия: Границы Относительная Абсолютная Правая В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины IV м/р левый край грудины Левая В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см) V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии Длинник сердца по Курлову 16 см; Поперечник сердца по Курлову 14см; Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках. Исследование органов брюшной полости Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы». Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая — уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен. Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах. Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Исследование органов мочевыделения Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена. Пальпация:почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Предварительный диагноз и его обоснование На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная. Выявленные синдромы: 1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела. 2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон. 3. Астено-вегетативный синдром — слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность. 4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых. 5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена. 6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации. 7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия. 8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают. 9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка. 10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо. Диагноз: План дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C); 2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка); 3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени); 4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику); 5. ЭКГ (для подтверждения аритмии); 6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса); 7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца); 8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК). 9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки) 10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК); 11. Спироанализ (исключить ХОБЛ). Результаты дополнительных методов исследования больного 1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*109/л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*104/л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны. 2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени). 3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин — 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный. 4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено). 5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму. 6. ЭхоКГ: 7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён 8. ФГДС: 9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой. 10. Плевроцентез: 11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается. Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу. Клинический диагноз и его обоснование · Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой. · Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом. · Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия. Дифференциальный диагноз Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией: Застойная пневмония (вторичная) Внебольничная пневмония (первичная) Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы. Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40оС, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. Заключение: Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз). Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени. Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным. План лечения и его обоснование 1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия). Антибактериальная терапия: Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5 D.t.d. № 20 S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды. Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания. Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство: Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003 D.t.d. №10 S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях — аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. 2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг). 3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма: Rp.: Furosemidi 2% — 1ml D.t.d. # 10 in ampulis S. По 1мл внутривенно 2раза в день. Побочное действие: Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек — нарушения слуха, зрения, парестезии. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко — тошнота, рвота, диарея. Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях — гипергликемия. Дерматологические реакции: дерматит. Прочие: в отдельных случаях — анафилактический шок, изменения картины периферической крови. 4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. 5. Гемодез для дезинтоксикации организма. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.t.d. # 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания. 6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина. Рекомендации Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов. Скачать историю болезни [70,6 Кб] Информация о работе |
Источник
