Клиника при пневмонии у детей

Категория: Молодым и будущим мамам

Пневмония — общее название воспалительных легочных заболеваний, возникающих самостоятельно или, в качестве осложнений других заболеваний.
 
Пневмония — инфекционное заболевание. Возбудителями валяются бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), вирусы, микоплазмы, грибки (кандиды, аспергиллы), паразиты (пневмоцисты), часто смешанная инфекция. Пневмония может быть связана с аспирацией рвотных масс, твердых и жидких инородных тел, с которыми в организм ребенка попадает инфекция. Аспирированные частицы препятствуют   нормальному   газообмену, способствуют задержанию, размножению и накоплению патогенных микроорганизмов. Воспаление легких у ребенка всегда сопровождается теми или иными нарушениями деятельности не только органов дыхания, но и сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, нервной системы, а также нарушениями иммунитета.
 
Тип пневмонии, степень тяжести и течение зависят не только от возбудителя, но и от состояния ребенка к моменту заболевания. Частые предшествующие заболевания (особенно ОРЗ и бронхиты), так называемые фоновые состояния (рахит, экссудативный диатез, анемия, очаги хронической инфекции, гипотрофия), усугубляют тяжесть пневмонии, способствуют развитию осложнений, затяжных, рецидивирующих форм заболевания, надолго   отодвигают   выздоровление.
Большое значение имеет возраст ребенка. У детей, особенно грудного возраста, пневмоний все еще является самой частой причиной летального исхода. Это связано с особенностями анатомии растущего организма, с постоянно напряженным газообменом в системе дыхания в условиях бурного роста и развития и со сравнительно слабыми компенсаторными и резервными возможностями ребенка грудного возраста.
Различают острую, затяжную, рецидивирующую и хроническую пневмонию. В зависимости от преимущественной локализации поражения пневмонию обозначают как очаговую, сегментарную, лобарную и интерстициальную. В зависимости от степени генерализации воспалительного процесса, глубины обменных нарушений и степени поражения других систем и органов выделяют простую, токсическую и токсико-септическую формы пневмонии у детей.

Клиника

Воспаление легких у ребенка может начинаться и постепенно, и остро. Заболеванию пневмонией часто предшествует ОРЗ. У ребенка на фоне субфебрильной или фебрильной температуры (38—39 °С) наблюдаются бледность, ухудшение сна, затруднение носового дыхания, чиханье, сухой поверхностный, беспокоящий ребенка кашель, у грудных детей — отказ от груди, срыгивания, иногда диспепсические явления. Периодически в области носогубного треугольника нередко развивается цианоз, который усиливается при беспокойстве ребенка.
Дыхание учащается, у детей первого года жизни становится аритмичным. Крылья носа напрягаются, становятся неподвижными и бледными. У совсем маленьких детей можно увидеть пенистые выделения изо рта. В области грудной клетки кожная складка на стороне поражения утолщается. Если процесс двусторонний, кожная — складка утолщается на стороне преобладающего поражения. Гипотония кивательных мышц позволяет наблюдать в такт дыханию равномерные покачивания сверху вниз головы ребенка на подушке. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура: отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, яремной и надчревной ямок).
При перкуссии грудной клетки легочный звук приобретает коробочный оттенок из-за эмфиземы легких, иногда можно отметить небольшое укорочение перкуторного звука. На слух дыхание становится жестким, слышны сухие и влажные крупно- и среднепуэырчатые хрипы (сопутствующие явления бронхита).
При пневмонии выслушивается крепитация — своеобразный шум (треск), который появляется в результате разлипания альвеол при прохождении в них струи воздуха во время вдоха. Крепитация напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. По своему характеру этот звук близок к влажным хрипам, но в противоположность последним он возникает не в бронхах, а в альвеолах. Иногда, особенно у маленьких детей, бывает трудно отличить крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов. Следует помнить, что крепитация выслушивается только на высоте вдоха и под влиянием кашля не изменяется. Крепитация появляется в виде взрыва и по своему характеру однородна, в то время как хрипы могут прослушиваться во время вдоха и выдоха, изменяются под влиянием кашля и дают разнородные звуки, так как возникают в бронхах разного калибра. Хрипы всегда продолжительнее по звучанию по сравнению с крепитацией.
По мере развертывания пневмонии у ребенка резко учащается дыхание. Соотношение дыхания и пульса вместо 1:4 в норме может составлять 1:8 и даже 1:2. Появляются «охающая» одышка, мучительный навязчивый кашель, раздувание крыльев носа. Перкуторно можно выявить большую зону укорочения и даже притупления легочного звука. В тяжелых случаях у детей расстраивается ритм дыхания, появляются периоды остановки дыхания (апноэ), которые особенно часты и продолжительны у детей первых месяцев жизни. Сердечно-сосудистая система почти всегда вовлекается в патологический процесс. Появляются глухость токов сердца» тахикардия, у маленьких детей — маятникообразный и резко учащенный ритм сердечных сокращений (эмбриокардия). Резко снижается артериальное давление. Пульс становится вялым, малого наполнения и напряжения. У детей старше 1 года могут развиться явления «инфекционного сердца».
Нередко наблюдаются признаки интоксикации: рвота, отказ от груди, потеря аппетита, вплоть до анорексин (полного отсутствия аппетита), вздутие кишечника, повышенное газообразование (метеоризм), частый стул или запор; у детей старшего возраста напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность в правой илеоцекальной области могут привести к ошибочной диагностике аппендицита. Иногда можно наблюдать увеличение и болезненность печени. Ребенок худеет. Нарушаются обмен веществ, витаминный баланс, страдает тканевое дыхание. Это приводит к гипоксии и сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
У детей грудного возраста пневмония может привести к острому расстройству питания и пищеварения в виде эксикоза и токсикоза. Косвенными признаками эксикоза являются сухость кожных покровов, яркая гиперемия, сухость и трещины на слизистых, бледность кожи с сероватым оттенком, заострение черт лица, урежение мочеиспусканий и уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия), вплоть до полного отсутствия мочеиспускания (анурия).
По мере нарастания токсикоза страдает центральная и вегетативная нервная система, наблюдаются беспокойство, затем адинамия, вялость, апатия, потеря сознания. Лицо ребенка краснеет, но носогубный треугольник бледнеет, приобретает цианотичную окраску. Взор отсутствующий, устремленный в пространство. Конечности становятся бледными и холодными. Отмечается красный дермографизм. Резко выражена потливость, наблюдается озноб. Температура тела поднимается до 39—40 °С и выше и может быть постоянно высокой или волнообразной, иногда гектической (с большими размахами). Нередко наблюдаются ригидность затылочных мышц, напряжение родничка, судороги, менингеальный синдром.
У ослабленных детей, особенно первых месяцев жизни, нередко доминирующей флорой при пневмонии становится стафилококковая (в основном те штаммы, которые в процессе эволюции приобрели устойчивость к пенициллину и его аналогам). Возможна суперинфекция так называемым больничным стафилококком. В этом случае к симптомам токсикоза присоединяются септические осложнения со стороны ушей (отит, антрит), кожи (пиодермия), кишечника (витерит, колит), почек (пиелонефрит), костей (остеомиелит), мозговых оболочек (менингит). Характер поражения легких приобретает абсцедирующую, гнойно-деструктивную или сухую буллезную форму. Образуются гнойники (абсцессы), воздушные полости (буллы),  процесс распространяется на плевру. Возможно развитие фибринозного и гнойного плеврита, эмпиемы плевры, пиоторакса и пиопневмоторакса.
Первыми признаками перехода токсической пневмонии в токсико-септическую являются резкое ухудшение общего состояния ребенка, септическая лихорадка до 40 °С с размахами, беспокойство, типичная рентгенологическая картина, выраженный лейкоцитов с резким сдвигом влево вплоть до появления палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, резкое ускорение СОЭ.
У детей дошкольного и школьного возраста чаще развивается одна из следующих трех разновидностей острой пневмонии: очаговая (бронхопневмония), сегментарная (чаще полисегментарная) или интерстициальная пневмония. Крупозная пневмония в прежнее время встречалась у относительно крепких детей не моложе 8 дет, способных к быстрой иммунологической перестройке. В настоящее время в связи с ранним применением антибиотиков и сульфаниламидов и чувствительностью к ним бактериальной флоры (пневмококки, стрептококки и др.) типичная лобарная (крупозная) пневмония встречается редко, причем она утратила классическую Динамику крупозного воспаления (стадия прилива, красного и серого опеченения, разрешения). У детей обычно вслед за приливом и лейкоцитарной инфильтрацией наступает фаза разрешения. Некоторые авторы рассматривают крупозную пневмонию у детей как острый процесс сегментарного (полисегментарного) характера. Большое значение в оценке масштаба и характера поражения легочной ткани, бронхов и плевры имеет рентгенологическое исследование грудной клетки.
Затяжные и рецидивирующие пневмонии чаще встречаются у детей второго полугодия жизни и старше 1 года, страдающих врожденными аномалиями бронхов и легких, повторными ОРЗ, затяжными бронхитами, неспецифическими бронхоаденитами, патологией ЛОР-органов (ларингит, фарингит, аденоидит, гайморит, отит, атмоидит), экссудативным диатезом, рахитом, анемией, гипотрофией, лекарственной аллергией, и у детей, перенесших острую пневмонию, лечение которой было’ начато поздно или было неадекватным.
Исключительно большая роль очагов хронической инфекции в ЛОР-органах в формировании инфекционной аллергии и ее тесная связь с затяжными и рецидивирующими пневмониями подчеркиваются некоторыми авторами специальным термином «аденосинусопневмония». Хронический аденоидит характеризуется наличием постоянных выделений из носа (хронический ринит), упорного кашля при засыпании и пробуждении ребенка, субфебрильной температуры.
При затяжной пневмонии патологический процесс длится более 4—6 недель. Нередко выздоровление наступает лишь к 3—8 месяцу от начала заболевания. Одним из главных симптомов затяжной бронхопневмонии является упорный, «трескучий» кашель, часто «пыхтящее» дыхание. Отмечаются бледность и цианоз кожных покровов, слизистых оболочек, умеренная одышка, т. е. дыхательная недостаточность. На фоне приглушенного тимпанита определяется укорочение легочного звука обычно над областью II, VI или X сегментов, Выслушиваются разнокалиберные рассеянные влажные и грубые сухие хрипы на вдохе и выдохе (преобладают явления бронхита). Характерна длительная субфебрильная температура, чередующаяся с нормальной.
В анализе периферической крови отмечают умеренную анемию, небольшой лейкоцитоз, нормальное количество лейкоцитов или лейкопению. СОЭ обычно ускорена, но не свыше 20 мм в час и постепенно нормализуется.
Рецидивирующие бронхопневмонии характеризуются 2—3 и большим числом обострений, возникающих на фоне неразрешившегося процесса в лёгких.
Не следует смешивать рецидивирующие пневмония с повторными, которые могут возникать через большие светлые промежутки после выздоровления от предыдущей, остро протекавшей или даже затяжной пневмонии. У детей в возрасте 8—5 лет иногда в анамнезе удается установить 2—8 повторные пневмонии. В этом случав важно убедиться, что каждая ив этих пневмоний заканчивалась полным выздоровлением.
Затяжные сегментарные пневмонии имеют два исхода. В 70% случаев при правильном лечении они заканчиваются полным рассасыванием воспалительных   изменений   и   восстановлением дыхания в легких. В 30% случаев развивается метапневмонический пневмосклероз с различной степенью деформации бронхов и хронической неспецифической пневмонией.