Клинико фармакологическая карта при пневмонии

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

РГМУ

кафедра клинической фармакологии
(зав. кафедрой проф.)

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. больного

Возраст

Рост

Вес

Профессия

бухгалтер

Лечебное учреждение

ГКБ № 6

Отделение

терапевтическое

Палата

604

Дата поступления

22.11.02

Диагноз

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония

Ф.И.О. субординатора

Факультет

лечебный

Группа

Преподаватель

Оценка

1. Краткий клинический анамнез.

Заболела остро 26.10.02., с повышения температуры тела до
38,5 Со

Лечилась амбулаторно от ОРЗ, принимала сначала парацетамол,
затем аспирин.

Температура оставалась субфебрильной.

Через неделю от начала заболевания появились малопродуктивный
кашель со скудным количеством мокроты и с прожилками крови, отдышка, слабость.

4.11.02 консультирована фтизиатром, был поставлен диагноз
правосторонняя нижнедолевая пневмония, подтвержденный рентгенологически. Был
назначен гентамицин.

Состояние больной продолжало ухудшаться, оставалась
субфебрильная температура по вечерам, нарастали явления дыхательной недостаточности.

19.11.02. повторно консультирована фтизиатром. Был поставлен
диагноз двухстороння нижнедолевая пневмония.

22.11.02. больная госпитализирована в 6 ГКБ.

2.
Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость.

Аллергических
реакций и лекарственную непереносимость ранее не отмечала.

3. Лечение до
поступления в стационар (препарат, доза, длительность приема, эффективность, побочные
эффекты).

В течение
недели принимала парацетамол и аспирин по 1 таблетке при повышении температуры.

Затем 10
дней гентамицин в/м 0,4гр. 2 раза в день, без значительного эффекта, так как
оставалась субфебрильная температура. Аллергических реакций не отмечала.

4. Дневник
курации.

28.11.02.
Жалобы на слабость и незначительный сухой кашель. Температура 36,8 Со.

Состояние
удовлетворительное.

В легких
дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон единичные влажные мелкопузырчатые
хрипы.

Тоны сердца
приглушены, ритмичные АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 74 уд. в
минуту.

Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.

5. Результаты дополнительных методов исследований (должны
отражать динамику показателей в процессе лечения).

Клинический анализ крови

Эритр.

Гемм.

ЦП

Тромб.

Лейк.

Эоз.

Баз.

Пал.

Сег.

Лимф.

Мон.

СОЭ.

Норма

3.7-4.7

120-140

0.86-1.05

180-320

4.0-8.8

0-5

0-1

1-6

47-72

19-37

3-11

2-20

22.11.02

4.2

124

0.9

7.2

3

1

48

37

11

7

Дата

Биохимический анализ крови.

Общ белок.

Альб.

Глюк.

АсАТ

АлАТ

Холест.

Биллир.

Креат.

Калий.

Натрий.

Хлор.

Мочев.

ФЩ.

Норма.

70-90

56 -66

4-5.5

5.2

8.5-20.5

50-115

3.5-5.3

130-156

3.3-6.6

25.11.02

4.4

15

71

5.5

10.4

62.0

4.1

150.4

3.7

191.6

Дата.

Бактериологические исследования и чувствительность к
антибиотикам.

Флора.

Дата.

Кровь.

Моча.

Мокрота.

Прочее.

Другие исследования:

Электрокардиограмма:

25.11.02. признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки:

Дата:
19.11.02.

Справа в S8
участок деформированного легочного рисунка с инфильтративной тенью по н/д борозде.

Усиление
легочного рисунка. Корни структурны, синусы свободны, сердце и аорта обычные.

Эхокардиография:

27.11.02.
Без патологии.

Исследование
системы гемостаза и реологии крови:

Дата:

Результаты ультразвукового исследования:

Дата: 27.11.02.

Без патологии.

PH метрия
желудочного сока:

Дата:

Оценка функции почек:

Клубочковая фильтрация:

Радиоренография

Функция внешнего дыхания

Проба Тиффно

Гемодинамика:

МО (л/мин)

УО (л/мин)

ОПС (мил. мин./сек)

КДО (мл)

КСО ЛЖ (мл)

Фракция выброса в %

57 (Norma до 60)

АД сист. лёжа

АД диаст. лёжа

АД сист. сидя

АД диаст. сидя

КДР 5.0 (Norma до 5.5)

КСР 3.5(Norma до 4.0)

6. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препарат
синонимы
состав

Разовая доза

Кратн.
введения

Суточная
доза (г. или
мг)

Особенности
приема

Дата
назначения

Дата
отмены

Длит-ть
курса

Согласны с
назначением
или нет

мл, таб,

капли

и
прочие

г.,
или
мг.

ампициллин

1.0

4 раза

4.0

в/м

22.11

1.12

10 дней

да

Концентрация лекарства в крови Дата

7. Режим, диета:

Палатный режим, стол № 15

8. Немедикаментозная терапия

ЛФК

9. Обоснование выбора препаратов на основе их фармакодинамики
и фармакокинетики, расчёт доз.

Возбудитель пневмонии у данной больной неизвестен. Наиболее
частые возбудители – пневмококки, гемофильная палочка и стрептококки.
Препаратом выбора являются антибиотики группы пенициллина. Наиболее широким
спектром действия обладают аминопенициллины и в частности ампициллин.
Фармакологический эффект — бактерицидный. Биодоступность ампициллина составляет
40%, около 80% препарата в крови остается в свободной форме, лучше проникает во
многие ткани и жидкости. Кратность назначения раз.

10. Оценка эффективности применяемых ЛС, возможные причины
неэффективности.

Больная в течении 10 дней лечилась гентамицином по 0.4 гр. 2
раза в день в/м. Эффект от применения этого антибиотика был незначительный –
сохранялась субфебрильная температура по вечерам.

Возможная причина неэффективности данной антибактериальной
терапии неправильная дозировка и кратность введения (время сохранения
терапевтической концентрации около 8 часов). Гентамицин следовало вводить по
0.8гр 3 раза в день. Так же гентамицин неэффективен в отношении наиболее
вероятных возбудителей.

После назначения ампициллина температура снизилась в течении
2 дней, что говорит об эффективности проводимой антибактериальной терапии.

11. Предложения по повышению эффективности фармакотерапии с
учётом фармакодинамики и фармакокинетики ЛС.

Возможным возбудителем пневмонии у данной больной может быть
легионелла (больная работает в офисе с кондиционированным воздухом). Препаратом
выбора при легионеллиозной пневмонии является эритромицин.

Эритромицин эффективен так же в отношении пневмококков,
стрептококков и т.д.

Возможно применение макролидов II поколения, время сохранения
терапевтической концентрации в крови которых составляет 8 – 12 часов. Кратность
применения 2 – 3 раза. Препараты применяются per os.

Макролиды связываются с белками плазмы крови на 60 – 70%.
Однако у этих антибиотиков низкое сродство К белкам крови, поэтом они очень
быстро и легко отщепляются от них, поступая в различные ткани.

Макролиды хорошо проникают в легочную ткань, бронхи,
бронхиальный секрет и мокроту.

Поскольку у больной имеет место кашель с незначительным
количеством трудно отделяемой мокроты, целесообразно назначение бромгексина.
Бромгексин повышает содержание сурфактанта, а так же иммуноглобулина G,
лизоцима, секреторного иммуноглобулина А. Этот препарат главным образом
уменьшает адгезивные свойства мокроты, т.е. ее прилипание к поверхности бронха,
а так же обладает слабым противовоспалительным эффектом.

12. Взаимодействие ЛС — прогноз и механизмы.

Муколитики хорошо комбинируются с антибиотиками, не оказывая
друг на друга никакого воздействия.

13. Побочные эффекты — прогноз, причины развития, методы
выявления и предупреждения.

Препараты группы пенициллина – малотоксичные антибиотики,
наиболее часто встречаются аллергические реакции на них. Однако при создании
высоких концентраций в плазме крови возрастает их проникновение в ликвор и
мозг, что приводит к возникновению нейротоксических эффектов: галлюцинаций,
бреда, нарушений регуляции артериального давления, судорогам. Все эти явления –
результат антагонизма с гаммааминомасляной кислотой (медиатором торможения
ЦНС).

14. Побочные эффекты, выявленные у больного, методы их
коррекции.

Побочные эффекты у данной больной не выявлены.

Дневник
курации.

Скачать историю болезни [15,8 Кб]   Информация о работе

Смоленскаягосударственнаямедицинскаяакадемия

Кафедраклиническойфармакологиииантимикробной химиотерапии.

КЛИНИКО—ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. пациента Костикова Валентина Ивановна

Возраст 18.05.1952 Рост 167 см Масса тела 78 кг

Место жительства: Рославльский р-н д. Кириллы ул. Механизаторов д. 14

Профессия: контролёр

Лечебное учреждение СОКБ отделение пульмонологическое

Дата поступления 04.09.2003 15часов 30 мин.

Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Сепсис? Состояние после вскрытия бартолиевой желёзы слева.

Ф.И.О. исполнителя

Факультет лечебный курс группа

Преподаватель Решедько Галина Константиновна

Оценка __________________

1. Краткий клинический анамнез.

Больной себя считает около одного месяца, когда (25-26 августа) появились боли в области преддверья влагалища, повысилась температура до 38,5 С, озноб, общая слабость. Пациентка обратилась к участковому терапевту и была направлена в Рославльскую ЦРБ в гинекологическое отделение, где было проведено вскрытие абсцессабартолиевой желёзы слева. Состояние пациентки после вскрытия абсцесса ухудшилось (повысилась температура до 39 С, появился потрясающий озноб, общая слабость, головная боль) появился кашель с умеренным отделением гнойной мокроты. В связи с ухудшением состояния и подозрением на сепсис больная была направлена в СОКБ.

04.09.2003. пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

2. Аллергологический анамнез

Наличие аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства и пищевые продукты отрицает.

3. Фармакологический анамнез.

Дневник курации.

22.09.2003г.

Пациентка жалуется на: периодический кашель, возникающий чаще по утрам, с отделением небольшого количества гнойной мокроты. Головную боль.

Общее состояние

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения нормастенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Абрис сердца нормальный.

Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет. Артериальное давление:

систолическое 145 мм. рт. ст.

диастолическое 85 мм. рт. ст.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=20/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются влажные единичные крупнопузырчатые хрипы.

Пищеварительная система.

Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

23.09.2003г.

Жалобы те же.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С. Частота дыхания 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

24.09.2003г.

Состояние без изменений. Жалобы те же.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С. Частота дыхания 20 в 1′, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1′, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

5. Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи.

Функция почек.

Формула для расчёта клубочковой фильтрации

КК= [m*(140- возраст)/креатинин крови*0.8]*0.85

КК — Клубочковая фильтрация (мл/мин)

m- Масса тела в кг.

Бактериологическое исследование.

1) 12.09.2003. Общий анализ мокроты. Доставлена слюна

2) 08.08.2003 Кровь посев стерилен.

Терапевтический лекарственный мониторинг – не проводился.

Другие исследования

УЗИ. Заключение. Признаки умеренного перикардита, умеренное концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия.

6. Режим — палатный диета №15