Коллапс при пневмонии неотложная помощь

Острая пневмония — общее заболевание организма с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторного отдела легких. Это весьма распространенное заболевание с довольно высокой летальностью (по преимуществу среди больных пожилого и старческого возраста). Этиологически острые пневмонии могут быть связаны с бактериями (пневмококк, стафилококк, стрептококк, Фридлендера и др.), вирусами, микоплазмой, риккетсиями, а также с воздействием химических и физических факторов. В патогенезе их существенную роль играет нарушение иммунологической реактивности организма, дренажной и защитной функции воздухопроводящих путей; в одних случаях первостепенное значение имеет экзогенный (патогенный возбудитель), в других — эндогенный (активизация эндогенной микрофлоры на фоне снижения реактивности макроорганизма) пути возникновения заболевания. Различают долевые, очаговые и интерстициальные пневмонии.

Клиническая картина крупозной пневмонии
Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением одной (иногда более) доли легкого или ее значительной части фибринозным воспалительным процессом и своеобразным циклическим течением, возбудитель — патогенный пневмококк. В типичных случаях заболевание начинается остро с озноба (в 80%), быстрого повышения температуры — до 39-40 С, болей в грудной клетке при дыхании, головной боли, реже — рвоты. При поражении базальной плевры боль локализуется в эпигастральной (реже — в подвздошной) области. Ранним признаком является и кашель, сначала с трудно откашливаемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, затем приобретающей красный или ржавый вид. При объективном исследовании больной нередко занимает вынужденное положение (чаще на больном боку), лицо гиперемировано (более значительно — на больной стороне), на губах часто герпетические высыпания, слизистые имеют синюшный оттенок, склеры иктеричны. Дыхание поверхностное, до 30-40 в мин. Пульс учащен — до 110-120 уд./мин, иногда аритмичный (экстрасистолия); артериальное давление часто снижено. Границы относительной сердечной тупости могут быть расширены в поперечнике, тоны приглушены, на верхушке — часто систолический шум. На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца, смещение сегмента ST, изменения зубца Т; встречаются нарушения ритма и проводимости.

Физикальные изменения со стороны органов дыхания зависят oт локализации и объема поражения, а также от фазы патологического процесса. В первые сутки заболевания над зоной поражения определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, дыхание ослабленное с усиленным выдохом, часто выслушивается крепитация, на ограниченном участке влажные (мелкопузырчатые) хрипы. В последующие дни перкуторный звук становится тупым, дыхание — бронхиальным с большим количеством влажных хрипов, нередко определяется шум трения плевры, бронхофония усилена. В стадии разрешения болезни дыхание становится жестким (а в дальнейшем — везикулярным), появляется конечная крепитация, количество влажных хрипов уменьшается, тупость становится менее интенсивной, бронхофония нормализуется.

Атипично крупозная пневмония протекает следующим образом:

— у детей начинается остро, но без озноба, общее состояние тяжелое из-за выраженной интоксикации; часто боли в животе, похожие на приступ аппендицита;

— у стариков характеризуется общим тяжелым состоянием при умеренном подъеме температуры и скудных физикальных данных;

— у алкоголиков наблюдается тяжелое течение с бредом (вплоть до картины белой горячки);

— у больных с верхушечной локализацией — тяжелое течение при весьма скудных физикальных данных.

Осложнения: экссудативный плеврит, абсцедирование, кардит (эндо-, пери-, миокардит), гнойный менингит, гломерулонефрит, коллапс или инфекционно-токсический шок, отек легких.

Дифференциальная диагностика крупозной пневмонии проводится с очаговой (сливной) пневмонией, фридлендеровской пневмонией, экссудативным плевритом, туберкулезной лобарной пневмонией.

Неотложная медицинская помощь при крупозной пневмонии:

1) при сильных болях — 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно;

2) подкожно или внутривенно 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина; при тяжелом состоянии — 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно;

3) оксигенотерапия;

4) при резком снижении артериального давления — внутривенно капельно 200-400 мл полиглюкина и 100-200 мл гидрокортизона (или 60-120 мг преднизолона или 4-8 мг дексаметазона).

Больной срочно должен быть доставлен (лежа, на носилках) в пульмонологическое отделение. Если госпитализация невозможна, следует начать антибактериальную терапию (под контролем участкового врача). При крупозной пневмонии наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда (перед введением следует выяснить аллергологический анамнез, произвести внутрикожную пробу на чувствительность к пенициллину).

Клиническая картина фридлендеровской пневмонии
Возбудитель — клебсиела. Поражает главным образом мужчин пожилого возраста, страдающих алкоголизмом или каким-либо истощающим хроническим заболеванием. Начинается остро с озноба, болей в боку и кашля. Лихорадка постоянная или ремиттирующая, у стариков может отсутствовать. Мокрота вязкая, часто окрашена кровью. Физикальные данные нередко скудны (ослабленное дыхание, умеренное количество влажных хрипов), течение болезни тяжелое. Прогноз серьезный, летальность высокая.

Методика оказания неотложной медицинской помощи при фридлендеровской пневмонии та же, что и при крупозной пневмонии, но следует иметь в виду, что сульфамиды и препараты пенициллинового ряда при фридлендеровской пневмонии неэффективны; нужно применять антибиотики широкого спектра действия (цепорин, канамицин и др.).

Очаговые пневмонии протекают менее тяжело и редко требуют проведения неотложных мероприятий.

Источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая пневмония — острый инфекционный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические проявления острой пневмонии зависят от вида возбудителя, степени тяжести, распространенности и осложнений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОП

О пневмонии следует думать, если есть не менее трех из следующих симптомов:

• лихорадка выше 38° С;
• появившийся или усилившийся кашель;
• слизисто-гнойная, гнойная или «ржавая» мокрота;
• одышка;
• боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем.

Дополнительные диагностические критерии:

• острое начало;
• имеются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение;
• возможны сопутствующие симптомы: бред, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея, снижение АД, тахикардия, аритмия;
• у пожилых людей или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний при скудной аускультативной картине и нередко без повышения температуры.

ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ состояний, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

• ОДН;
• отек легких;
• болевой синдром;
• бронхообструктивный синдром;
• острая артериальная гипотензия;
• инфекционно-токсический шок;
• острый психоз.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

• Острая артериальная гипотензия проявляется выраженной слабостью, головной болью, головокружением, которые усиливаются в ортостатическом положении. В положении пациента лежа АД обычно ниже 90/60 мм рт. ст. При попытке пациента встать у них возникают тяжелые обмороки.
• Острый психоз чаще развивается на высоте интоксикации. У пациентов появляются беспокойство, чувство тревоги, страха. Больные мечутся, могут уйти или выпрыгнуть из окна. Клинические проявления данного состояния начинаются с возбуждения, неадекватного поведения, говорливости пациента. В дальнейшем могут возникнуть галлюцинации, бред.
• Инфекционно-токсический (септический) шок наблюдается достаточно часто при острой пневмонии. Выделяют три фазы инфекционно-токсического шока:
• Инфекционно-токсический шок 1-й степени (компенсированный) начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроциа- нозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
• Инфекционно-токсический шок 2-й степени (субкомпен- сированный) характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, тахипноэ, олигурией, протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, диффузным цианозом, снижением температуры тела.
• Инфекционно-токсический шок 3-й степени (декомпенси- рованный) характеризуется выраженным общим цианозом, гипотермией. Больные находятся в сопоре или в коме, определяется нитевидный пульс, низкое АД, глухость сердечных тонов, анурия.
• Отек легких (см. тему 6).
• ОДН (см. тему 9).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференцировать пневмонию надо с:

• очаговым и инфильтративным туберкулезом легких;
• экссудативным плевритом;
• острым инфарктом миокарда;
• ТЭЛА;
• обострением хронического бронхита.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз острой пневмонии ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, после проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися синдромом боли в груди и кашлем, синдромом ОДН и/или кровохарканьем.

Примерная формулировка диагноза

DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ОДНПст

DS: Внебольничная долевая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП

1. При необходимости оказать неотложную помощь.
2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом.
2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации

Критерии тяжелой пневмонии:

• частота дыхания более 30 в минуту;
• АД менее 90/60 мм рт. ст.;
• частота сердечных сокращений 125 и более;
• температура тела 35 или выше 39° С;
• спутанность сознания;
• подозрение на аспирацию;
• осложнения.

Факторы риска тяжелого течения пневмонии:

• возраст более 60 лет;
• сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания).
3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение.
4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки).

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ

1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.
2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).
3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.
4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.
5. При инфекционно-токсическом шоке (АД мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).

При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).

6. При острой артериальной гипотензии:
- • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);
- • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;
- • для повышения АД ввести:
  - — кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или
  - — мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или
  - — кофеин 10% раствор 2 мл;
- • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;
- • дать увлажненный кислород.

Внимание!

Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.
8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% —
1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение острой пневмонии.
2. Укажите диагностические критерии ОП.
3. Назовите неотложные состояния, возникающие при ОП.
4. Укажите клинические проявления некоторых неотложных состояний ОП: острая артериальная гипотензия, острый психоз, инфекционно-токсический шок, отек легких, ОДН.
5. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе при ОП (на ФАП и ССи НМП).
6. Назовите показания к госпитализации при ОП.
7. Определите алгоритм неотложной помощи при ОДН, бронхоспастическом синдроме, плевральной боли, инфекционно-токсическом шоке, острой артериальной гипотензии, остром психозе, отеке легких на фоне ОП.

Источник

Острая пневмония может стать поводом для обращения за неотложной помощью, причем непосредственной причиной вызова в этом случае является очень сильная плевральная боль, чрезвычайно высокая температура или плохое общее состояние (коллапс).

Острая пневмония признаки: быстрое повышение температуры тела, кашель с мокротой и боль в боку при дыхании. При очень высокой температуре может наступить общая вялость, оглушение и даже потемнение сознания; у некоторых больных появляется сильное возбуждение или буйство. Лицо больного острой пневмонией гиперемировано, кожа горячая, влажная, дыхание учащенное и неглубокое из-за боли при всякой попытке сделать глубокий вдох, в дыхании участвуют крылья носа. При осмотре грудной клетки видно отставание одной из ее половин, как раз той, на которой отмечается боль при вдохах. (Для правильной оценки указанного признака нужно больного прямо посадить в кровати). При перкуссии часто определяется притупление тона, причем это наблюдается на стороне отставания движений грудной клетки при дыхании.

Очень важные данные получаются при выслушивании легких: на стороне боли или притупления определяются влажные хрипы, главным образом мелкие и в то же время звучные. При крупозной пневмонии выслушиваются самые мелкие хрипы — крепитация, которая хорошо воспроизводится путем трения собственных волос между пальцами около уха.

Очень сильные боли в боку при вдохах и движениях появляются при переломе ребер. Но в этом случае будет прямое указание на связь таких болей с травмой или ушибом грудной клетки и, кроме того, эта боль резко усиливается при ощупывании ушибленного места, особенно же при давлении на ребра в этом участке.

Если перкуторно будет найдена сзади под лопаткой очень сильная тупость (ее можно воспроизвести, перкутируя негромко свое бедро), то может возникнуть вопрос о скоплении в плевральной полости экссудата. Высокая температура с ознобами и очень плохое общее состояние могут навести на мысль о гнойном плеврите.

Быстрый упадок сил, большая вялость больного, делающая для него затруднительным даже разговор, появление бледности или сероватого оттенка лица, очень частый и слабый, малого наполнения пульс у больного при наличии других признаков воспаления легких — указание на развитие коллапса. Если артериальное давление в таком случае будет низким (100/60 или 90/50), то такое заключение окажется совершенно правильным.

Острая пневмония первая помощь: назначении средств, тонизирующих сердечно-сосудистую систему, в введении противомикробных препаратов и жаропонижающих лекарств. Необходимо больному дать такой противомикробный препарат, как стрептомицин, сразу 500 000 ЕД, повторив эту дозу при необходимости через 12 часов; хорошим действием обладает сульфадимезин по 1,0 через каждые 4 часа. Жаропонижающим и обезболивающим средством является анальгин или аспирин, каждое из которых (то или другое) дается в дозе 1,0. Из сердечно-сосудистых средств назначается кордиамин по 2 мл подкожно через каждые 8 часов (то есть 3 раза в сутки) и камфора по 3 мл через 8 часов (тоже 3 раза в сутки). Таким образом, через каждые 4 часа больной должен получать то кордиамин, то камфору. На спину и грудь ставятся горчичники или банки. Желательно дать подышать больному кислородом. Помещение, где находится больной, должно несколько раз в сутки проветриваться с тем, чтобы всегда чувствовался свежий воздух.

При сильных плевральных болях дается анальгин или аспирин по 1,0 через каждые 4 часа, а при не утихающих болях под кожу вводится 1 мл промедола или пантопона.

Вызов к больному острой пневмонией может быть сделан через несколько дней после безуспешного лечения противомикробными средствами. Поводом для такого вызова является продолжающаяся высокая температура и тяжелое состояние больного. Обычно в таких случаях речь идет об осложнении пневмонии экссудативным плевритом, чаще всего гнойным, или нагноением самой легочной ткани (абсцедирующая пневмония).

Следует подумать также и об обострении туберкулеза легких, если у больного раньше это заболевание имело место. Наконец, у больных с явлениями бронхита (кашель с отделением мокроты, но без боли в груди и без наличия тупости над легкими)— у таких больных с высокой температурой и редким пульсом (брадикардия) следует подумать о брюшном тифе. Неотложная помощь во всех указанных случаях заключается в введении под кожу 2 мл кордиамина или 3 мл камфоры; при значительной боли в груди дается анальгин, а при нестерпимых болях—1 мл промедола под кожу.

Больной с диагнозом острая пневмония или с ее осложнениями должны быть направлены в стационар.

За неотложной медицинской помощью больные иногда обращаются позже в связи с осложнением воспаления лёгких в виде внезапного отхождения большого количества гноя, нередко смешанного с кровью. Фельдшер, приглашенный к такому больному, без труда определит, что произошло нагноение легочной ткани и прорыв гнойника в бронх. Диагноз гнойника подтверждается осмотром мокроты, представляющей собой чистый гной, оседающий на дно сосуда.

Ощущение гнилостного запаха, появляющегося при кашле, подтверждает этот диагноз. Если тяжелым запахом разложения пропитан воздух помещения, где лежит больной, и больной или родственники указывают, что такой тяжелый запах появился после того, как больной внезапно отделил значительное количество мокроты, окрашенной кровью, то диагноз гангрены легкого в таком случае будет наиболее вероятным.

Тяжесть больных с такими осложнениями, как абсцесс или гангрена легких, и необходимость специального в таких случаях лечения определяют немедленную госпитализацию больного. До этого лечение на месте проводится антибиотиками в больших дозах и сердечными средствами — кордиамином, камфорой

Источник