Контрактура голеностопного сустава после ожога
Рубцовые деформации стопы и голеностопного сустава составляют от 5 до 7% по отношению ко всем послеожоговым деформациям других локализаций [Повстяной Н. Е., 1973]. Чаще поражается тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги носят обычно контактный характер.
Голеностопный сустав расположен поверхностно, окружающие его связки, сухожилия и мышцы покрыты тонкой кожей со слаборазвитой подкожной жировой клетчаткой. Поэтому глубокие ожоги в области голеностопного сустава возникают при меньшей экспозиции поражающего агента. Послеожоговые деформации в области голеностопного сустава возникают как в результате поражения кожи, так и первичного или вторичного повреждения глубжележащих тканей. В первом случае нередко формируются патологические рубцы, вызывающие кожно-рубцовые контрактуры, во втором — артрогенные контрактуры и анкилоз.
Кожные рубцы на тыле стопы и голеностопного сустава могут вызывать тяжелые уродства, а глубокие контактные ожоги — дефекты тканей.
Располагаясь на передней поверхности, стягивающие рубцы ограничивают подошвенное сгибание стопы и сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах. Степень кожно-рубцовой контрактуры различна — от незначительно выступающего тяжа до приращения тыла стопы к голени. В результате травматизации рубец в зоне сустава постепенно грубеет, утолщается; появляются гиперкератоз и изъязвления, что мешает носить обувь, снижает трудоспособность и является существенным эстетическим дефектом.
Рубцовые тяжи от голеностопного сустава идут к каждому пальцу, поэтому рубцы на тыле стопы принимают веерообразную форму, переразгибая плюснефаланговые суставы до угла в 90°. Такая деформация, своевременно не устраненная, становится причиной вторичных деформаций стопы, отставания в росте, формирования подвывихов пальцев и др. Движения при этом в голеностопном и плюснефаланговых суставах сохранены, что обеспечивает благоприятный исход оперативного лечения.
Рис. 190. Устранение рубцовой контрактуры голеностопного сустава.
а, б — до и после операции; в — ромбовидная форма разреза.
Рис. 191. Ликвидация рубцовой контрактуры тыла стопы.
а — стягивающие рубцы тыла стопы и пальцев; б, в — рубцы иссечены, выкроены трапециевидные лоскуты, перемещены на тыл стопы и фиксированы швами; г — раны закрыты расщепленной кожей; д — результат лечения; е — схема выкраивания подошвенного трапециевидного лоскута.
Рис. 192. Варианты пластики лоскутами моровой кожи при контрактуре голеностопного сустава.
а — схема пластики языкообразным лоскутом; б, в — ближний и отдаленный результат, г,д — схема пластики двумя встречными трацепевидными лоскутами; е — пластика тремя трапецевидными лоскутами
При тыльной форме кожно-рубцовой деформации A. Capozzi (1979) рекомендует полностью иссекать стягивающие рубцы в области голеностопного сустава и тыла стопы и закрывать рану трансплантатом средней толщины. Наш опыт показывает, что иссекать следует только патологические и деформирующие рубцы, освобождая активную зону сустава. Если рубцы на тыле стопы и в области лодыжек мягкие, неизъязвленные, смещаемые, тонкие, то нет смысла их иссекать. Освобождая пространство между лодыжками, ране придают ромбовидную форму независимо от ширины рубца, в противном случае рубцы, образующиеся по краю трансплантата, вновь огрубевают и вызывают стяжение (рис. 190). Разгибательную контрактуру пальцев корригируют другим поперечным разрезом рубцов чуть проксимальнее плюснефаланговых суставов. Под рубцами сохраняется жировая прослойка, прикрывающая сухожилия на тыле стопы и в области голеностопного сустава. Поэтому лоскутной пластики не требуется.
Пальцам придается обычная позиция. Одновременно рассекают рубцы, вызывающие синдактилию. Как и на тыле кисти, здесь необходима пластика межпальцевых комиссур трапециевидным лоскутом, выкроенным на подошвенной поверхности межпальцевого промежутка. Рубцы на тыле стопы иссекают вместе с тыльным листком межпальцевой складки, из подошвенного листка выкраивают трапециевидный лоскут, который помещают в межпальцевой промежуток и свободным концом фиксируют тремя швами к подлежащим тканям на уровне головок плюсневых костей. Расщепленным трансплантатом кожи закрывают все раны, в том числе и по сторонам от трапециевидного лоскута (рис. 191). Такой метод придает комиссуре естественную форму, избавляет от рецидива синдактилии в отдаленные сроки и является операцией выбора.
Если стягивающий рубец на тыле стопы мягкий и не вызывает эстетического дефекта, то его не удаляют. Стяжение устраняют поперечным разрезом в проекции метатарзальных суставов. Разрез по концам раздваивают, придавая ему форму хвоста ласточки, затем формируют межпальцевые промежутки и рану закрывают свободным аутодермотрансплантатом толщиной 0,4 мм, который хорошо приживает. Из него вырастает полноценная кожа, устойчивая к механическим и физическим нагрузкам. Для удержания пальцев в согнутом положении в периоде приживления трансплантата (2 — 3 нед) концы пальцев через ногтевые пластинки прошивают, и нити в натянутом состоянии фиксируют к козырьку гипсовой лонгеты или шины. Нагрузка на стопу допустима после стабильного приживления трансплантата. Ношение мягкой обуви не менее 1 года предотвращает травматизацию и изъязвление пересаженной кожи. После свободной кожной пластики в области голеностопного сустава взрослым пациентам рекомендуется носить эластичные чулки.
Иногда стягивающие негрубые рубцы на тыле стопы занимают наружную или внутреннюю половину ее поверхности. В таких случаях хороший результат дает пластика местными тканями (рис. 192). Рядом с рубцом проводят продольный разрез, у проксимального конца его — в проекции сгиба голеностопного сустава — перпендикулярно рассекают рубцы и устраняют контрактуру. Вследствие расхождения краев рубца образуется рана, соответственно величине которой из здоровой кожи выкраивают языкообразный или трапециевидный лоскут. Ротированным лоскутом закрывают рану в области сустава, донорскую рану зашивают.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Контрактурой сустава в современной медицине называют ограничение естественного объема движений. Такое заболевание появляется из-за изменения структуры рубцовой ткани, мышц, сухожилий и сосудов. Симптомы патологии голеностопного сустава схожи с прочими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, поэтому для назначения эффективного лечения необходима точная постановка диагноза.
Особенность патологии
Словосочетание «контрактура голеностопного сустава» приходится слышать 50% людей, которые обращаются с жалобами на скованность в районе сочленения голени.
Тугоподвижность сустава проявляется ограниченностью амплитуды движений, плоскостопием или искривление здоровой стопы. При хронической форме происходит удлинение стопы.
Из-за регулярной нагрузки, голеностоп наиболее подвержен контрактуре. Дефект может возникнуть при подворачивании ноги, переломе или перегрузке. Воспаления в суставе могут привести к деформации хрящевых тканей.
Прикладывать силу для выпрямления сустава запрещено, потому что могут повредиться околосуставные ткани и это приведет к необратимым последствиям. Одна из причин, провоцирующих развитие заболевания – ущемление нерва в пояснице.
Классификация контрактур суставов
Неоднородность данного заболевания породило большое количество классификаций. Контрактуры могут подразделяться на неврогенные и структурные, а также быть врожденным или приобретенным заболеванием.
По причине развития контрактура голеностопного сустава бывает:
- Артрогенная – причиной тугоподвижности является патология сустава. Чаще всего появляется вследствие перелома, некоторых видов артрозов и артритов.
- Миогенная – причинной скованности движений выступает патология мышечной ткани.
- Дерматогенная – причиной заболевания становятся рубцы на кожных покровах, возникающие после ожогов, ран или гнойных процессов в области голеностопного сочленения.
- Ишемическая – контрактура может возникнуть из-за перелома, который сопровождался ограничением кровоснабжения.
- Иммобилизационная – проявляется после длительной неподвижности конечности (наложение шин, гипса и т.д.).
- В некоторых классификациях выделяются изменения в суставах после огнестрельных ранений.
Ограничение подвижности в голеностопном суставе неврогенного характера подразделяется на:
- Центральные неврогенные – они возникают вследствие нарушения работы головного и спинного мозга. Причиной могут выступать серьезные травмы, инсульт, энцефалит, опухоли и нарушения кровообращения.
- Периферические неврогенные – причина появления обуславливается вынужденным ограниченным положением стопы. Такая ситуация возникает при болевых ощущениях, длительном раздражении нерва и вегетативной иннервации.
- Психогенные – возникает по причине нервных срывов.
Профилактика заболевания
В связи с тем, что в большинстве случае контрактура голеностопного сустава образуется вследствие механических повреждений и воспалений, при шинировании необходимо проводить профилактические мероприятия.
При накладывании шины необходимо учитывать, что стопа должна располагаться под углом 95-100 градусов к голени. Для этих целей идеально подходят легкие пластмассовые шины. В то время, когда шина снята, стопа должна упираться в стену или другую ровную поверхность.
Несмотря на то что в некоторых источниках можно встретить, что ранние движения в голеностопе нежелательны, применять их под врачебным наблюдением необходимо. Это связано с тем, что длительная фиксация сустава может повлечь более тяжелые последствия, чем небольшие разминочные движения.
Диагностика контрактуры голеностопного сустава
Если пациент отмечает у себя изменение амплитуды движений в голеностопном суставе, то рекомендуется незамедлительно обратиться в поликлинику.
Данное заболевание имеет несколько стадий:
- Первая стадия характеризуется ограниченностью движений, но некоторая подвижность сустава остается;
- Вторая стадия – сустав малоподвижен. Измерить амплитуду движения можно только с помощью специальных методик.
- Третья стадия – сустав полностью неподвижен.
Первоначально врач выслушивает жалобы и производит визуальный осмотр поврежденной конечности. В случае контрактуры нейрогенного характера дополнительно потребуется консультация невролога. Для наиболее точной диагностики назначаются:
- Компьютерная томография и МРТ;
- Рентгенография;
- Физикальное обследование.
Консервативное лечение патологии
Первоначально лечение контрактуры любого сустава проводится консервативно. Успех данной терапии зависит от сложности течения болезни.
Выбор метода лечения зависит от степени иммобилизации. Если неподвижность сустава сохранялась больше трех недель, то достаточно будет проведения несложной гимнастики для восстановления тонуса мышц.
При более сложном проявлении патологии применяется:
- Лечебная физкультура, массажи и физиопроцедуры, которые направлены на улучшение кровообращения в поврежденной конечности, устранение застоев и восстановление тонуса мышц;
- Мануальная терапия;
- Лекарственная блокада и применение медикаментов. Поврежденный участок обезболивают новокаином или лидокоином. Во время обезболивания возобновляется мышечный тонус. При тяжелой стадии заболевания врачи назначают Румалон и Афлутоп.
Хирургическое лечение контрактуры голеностопного сустава
Если консервативное лечение не дает положительных результатов, а также в случаях, когда суставные и мышечные ткани сильно повреждены, необходимо хирургическое вмешательство. Вид операции определяется после проведения тщательной диагностики и выявления причины патологии.
Современные клиники применяют лечение ударно-волновой терапией. Она способствует разрушению рубцов и улучшению кровообращения.
Исходя из типа суставных повреждений, назначается:
- Эндопротезирование – поврежденный сустав заменяется протезом, имитирующим голеностопное сочленение;
- Артроскопия – для возвращения подвижности сустава рассекаются спайки;
- Тенотомия – во время хирургического вмешательства удлиняют сухожилия;
- Фибротомия – во время операции иссекается мышечная ткань;
- Остеотомия – для устранения патологии рассекается кость.
После проведения операции пациенту необходимо будет пройти длительную реабилитацию.
Источник
Контрактура голеностопного сустава
Контрактура или тугоподвижность — это патологическое состояние, при котором ограничивается нормальный объем движений в голеностопном суставе.
Причиной нарушений двигательной активности служат, вызванные заболеванием, анатомические изменения тканей соединения. Препятствовать полноценному функционированию сустава могут рубцы, снижение эластичности связок и сухожилий, спайки, атрофия мышечной ткани и т. д.
Тугоподвижность может развиться в любом их соединений, но чаще всего поражаются крупные элементы опорно-двигательного аппарата. Контрактура голеностопного сустава диагностируется травматологами у половины пациентов, выражающих жалобы относительно скованности в области стопы. Симптомы тугоподвижности имеют сходство с признаками других суставных патологий, поэтому важно правильно поставить диагноз больным, чтобы лечение было эффективным и дало положительный результат. При развитии контрактуры в голеностопном соединении, как правило, страдают все отделы стопы.
Классификация и этиология контрактуры голеностопного сустава:
- Стойкая тугоподвижность чаще всего становится следствием повреждений структур нижних конечностей (переломы костей лодыжки и голени, обширные ожоги, растяжения и разрыв связок). Причиной развития заболевания служат прежде всего анатомические изменения тканей или костей, а также длительная иммобилизация при неправильном наложении гипсовой повязки.
- К возникновению нарушений приводят такие острые воспалительные процессы, как артрит. Также в этиологии этого вида заболевания имеют место туберкулезный артрит, деформирующий артроз, хронический ревматизм. Стойкая сгибательная артрогенная контрактура является результатом рефлекторного напряжения задней группы мышц.
- Скованность в соединении появляется после опухолей, ранений, миозита, сопровождающихся воспалением, которое локализуется в задней группе мышц. Воспалительные процессы могут локализоваться и в группе сгибателей стопы, что встречается значительно реже. Образование глубоких рубцов в мышцах также препятствует полноценным движениям в суставе.
- Заболевание прогрессирует на фоне повреждений и воспаления в ахилловом сухожилии. Реже причиной служит переход мышцы в сухожильную часть.
Как правило, лечение дает результат при условии устранения провоцирующих факторов. В случаях когда физиотерапия и лекарственные препараты не способствуют улучшению подвижности в соединении и снятию выраженности симптомов (боль, отечность, скованность), пациентам назначают оперативное лечение. Хирургическое вмешательство позволяет справиться с такими причинами патологии, как рубцы, фасции, спаечные процессы и тому подобные патологические явления.
ПРИЕМ ВЕДУТ
ГРИГОРЕНКО
Андрей Алексеевич
Стаж работы 25 лет
Основатель и руководитель Клиники.
Врач-невролог, доктор остеопатии Европы (DOE), реабилотолог, ортопед.
Записаться на прием
Терешкин
Виталий Владимирович
Стаж работы более 20 лет
Остеопат, мануальный терапевт, реабилитолог.
Специалист по восстановительной медицине, вакуум-градиентной терапии, медицинской растяжке и лечебной гимнастике.
Записаться на прием
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
| Коротковолновая терапия | — | 1500 руб. |
| Механотерапия (абонемент на 10 занятий) | 10 занятий по 55 минут | 42 000 руб. |
| Восстановление функции и формы стопы ортезами «Bauerfeind» | Включает обследование на стабилографе или плантоскопе, консультацию по подбору стелек, коррекцию ортезов | 8500 руб. |
FAQ
| Чем отличается остеопатия от мануальной терапии? | Читать ответ>>> |
| Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Natus, provident harum non, voluptate placeat quod! Nam aliquam maiores numquam, culpa asperiores at accusantium earum? Officia quas repellat, nam excepturi sapiente. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Possimus omnis modi nobis dicta repudiandae, quo fugiat, aperiam, mollitia expedita animi nihil explicabo incidunt eius laborum tempore quae? Doloribus dolores, voluptates! | |
| Как происходит оптимизация циркуляции жидкостей в тканях? | Читать ответ>>> |
| Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Natus, provident harum non, voluptate placeat quod! Nam aliquam maiores numquam, culpa asperiores at accusantium earum? Officia quas repellat, nam excepturi sapiente. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit. Possimus omnis modi nobis dicta repudiandae, quo fugiat, aperiam, mollitia expedita animi nihil explicabo incidunt eius laborum tempore quae? Doloribus dolores, voluptates! | |
…
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Послеожоговые деформации и контрактуры голеностопного сустава и стопы встречаются еще реже. Рубцы могут располагаться на любой поверхности голеностопного сустава и стопы, вызывая тыльные и подошвенные сгибательные контрактуры, разгибательные контрактуры пальцев стопы, укорочение ахиллова сухожилия и др. (рис. 152). Ожоги подошвенной поверхности стопы ведут к сгибательным контрактурам пальцев.
Классифицируя контрактуры голеностопного сустава, следует учитывать как амплитуду движений в нем, так и опороспособность стопы. При контрактуре II степени имеется ограничение подошвенного сгибания до угла 25—30°. Опора на стопу хорошая, но ходьба и ношение обуви затруднены. Рубцы располагаются преимущественно по внутренней или наружной поверхности тыла стопы и передней поверхности голеностопного сустава. В зависимости от силы тяги рубцов с наружной или внутренней стороны сустава развивается склонность к пронации или супинации стопы, варусной или вальгусной деформации.
Тяга рубцов по центру передней поверхности стопы вызывает переразгибание по линии Шопара, что со вре-
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
152.
Различные виды деформаций голеностопного сустава и стопы.
менем приводит к формированию «стопы-качалки». Подошвенный свод стопы исчезает, на его месте образуется выпуклость, являющаяся опорой.
Контрактуры III—IV степени характеризуются сращением переразогнутой кпереди стопы с голенью в параллельных плоскостях. При этом больной ходит, опираясь на пятку.
Длительное существование контрактуры голеностопного сустава с подошвенным сгибанием стопы может привести к ретракции и укорочению ахиллова сухожилия, что в значительной степени препятствует установлению стопы в правильном положении. В этих случаях наряду с рассечением кожных рубцов приходится удлинять ахиллово сухожилие путем Z-образного рассечения в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием сдвинутых по длине концов. Можно воспользоваться также методом Вальпиуса, делая достаточно глубокие поперечные надрезы на противоположных сторонах, после чего сухожилие удается растянуть наподобие мехов гармони. Дефект тканей, образовавшийся после рассечения и иссечения рубцов, можно закрыть свободным расщепленным кожным лоскутом, который приживает и в том случае, если он пересажен на сухожилие. Голеностопный сустав фиксируют на 2—3 нед гипсовой лонгетой в положении некоторой гиперкоррекции.
При глубоких ожогах голеностопного сустава в редких случаях может пострадать и быть утраченной наружная или внутренняя лодыжка, что иногда приводит к варус- ному или вальгусному вывиху стопы. Оперативное пособие в таких случаях заключается в установлении стопы в правильном положении путем создания анкилоза в голеностопном суставе в функционально выгодном положении.
Более часто встречаются рубцовые деформации тыла стопы с контрактурами пальцев.
Источник
