Контрактура шеи после ожога классификация

Важное значение имеет адекватное обезболивание больных этой группы. Интубация трахеи у них нередко сопряжена с большими трудностями, особенно у детей. В настоящее время иногда пользуются бронхоскопом с волоконной оптикой. Этот инструмент, введенный в трахею под контролем зрения, служит проводником для интубационной трубки, что значительно облегчает интубацию. При невозможности интубации трахеи из-за выраженной деформации шеи наркоз проводят кетамином (кеталаром).

После рассечения рубцов шеи появляется возможность произвести интубацию трахеи обычным способом [Юденич В. В. и др., 1981; Cronin Т., 1977]. Адаптор наркозного аппарата  фиксируют на лбу  больного  эластичным  держателем, что позволяет придать голове удобное положение во время операции и создать благоприятные условия для работы хирурга. После того как больной заинтубирован, под лопатки ему кладут подушку толщиной 6—8 см.

Операцию на шее выполняют по функциональным и косметическим показаниям [Но 1. et al., 1975]. Роль этих факторов определяется рядом социальных проблем (возможность трудиться и жить в обществе, иметь семью и т. д.), поэтому нередко деформация и уродство заставляют больных соглашаться на операцию, хотя и нет ограничения движений шеи. В таких случаях восстановление нормального кожного покрова является доминирующим мотивом в выборе метода пластики. В целом же, решая вопрос об оперативном вмешательстве, необходимо учитывать все моменты, указанные в приведенной выше классификации.

Шея — открытая часть тела, поэтому деформация ее вызывает тяжелую психическую травму. Вот почему, стремясь восстановить нормальный кожный покров,, предпочтение всегда следует отдавать лоскутной пластике, с помощью которой здоровую кожу, например с туловища, переносят на шею. Возможность выполнения лоскутной пластики зависит от наличия неповрежденной кожи на смежных или отдаленных областях. Из изложенного ясно, почему в основу выбора метода оперативного лечения послеожоговых деформаций и контрактур шеи должна быть положена не степень контрактуры, а локализация, характер и распространенность рубцов, а также наличие здоровых донорских мест для лоскутной пластики.

Ограниченные гипертрофические и келоидные рубцы шеи. Кожа шеи склонна к келоидным разрастаниям, поэтому нередки случаи, когда после неглубоких локальных ожогов формируются ограниченные выступающие рубцы, представляющие серьезный эстетический дефект. Наиболее часто келоиды формируются в подчелюстной области и на передней поверхности шеи.

Свежие келоидные разрастания можно лечить инфильтрацией их триамцинолона ацетонидом. Однако послеожоговые рубцы устойчивы к кортикостероидам, поэтому требуется многократное их введение. Если рубец и атрофируется, то остаются его розовая окраска, сеть расширенных сосудов и белые очаги скопления нерассосавшегося препарата. Вот почему ограниченные келоиды на шее предпочтительнее лечить оперативным путем.

Рубцы иссекают в пределах здоровых тканей, мобилизуют края раны вместе с подкожной жировой клетчаткой. Линия швов должна располагаться в поперечном или косом направлении по отношению к длине шеи, т. е. по ходу естественных складок [Futrell I., Chretien P., 1976]. Не должно быть сильного натяжения кожи в зоне шва, поэтому основное внимание уделяют сшиванию подкожной жировой клетчатки и субдермального слоя для того, чтобы снять натяжение поверхностных слоев кожи. Указанным способом рубцы можно иссечь по всему краю нижней челюсти, в подбородочной области, шейно-подбородочном углу и т. д.

В зоне операционных швов избыточного роста рубца может не быть, а если он и появляется, то введение триамцинолона ацетонида купирует этот процесс.

При локализации рубцов в шейно-подбородочном углу их иссекают, мобилизуют только покровные ткани шеи, чтобы не деформировать лицо, и края раны сшивают. Натяжение кожи устраняют послабляющим поперечным разрезом над ключицей и образовавшуюся рану закрывают, соединяя ее края в продольном направлении. Рану можно закрыть небольшим лоскутом шеи (рис. 71).

Рис.71. Операция при ограниченных разрастаниях келоида в шейно-подбородочном углу.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов

Ожоги шеи, как правило, локализуются на ее передней и боковых поверхностях, часто сочетаясь с поражением лица, груди и области плечевых суставов. Общее число больных с термическими поражениями шеи составляет примерно 25% [Botwick I., 1973; Но L. et al., 1975]. Расположение глубоких ожогов в области лица и шеи значительно отягощает прогноз, и летальность в этой группе больных оказывается выше, чем у больных с равнозначными ожогами других участков тела.

Трудности лечения ожогов шеи связаны с анатомическими особенностями этой области, отличающейся рыхлостью тканей, не имеющих плотного подлежащего каркаса. Стремление пациента согнуть шею для облегчения болей в ожоговой ране способствует развитию рубцов, притягивающих подбородок к груди. Тяжесть послеожоговых контрактур зависит от обширности и глубины ожога, но при этом важное значение имеет метод лечения.

До введения в практику профилактического шинирования и раннего удаления ожогового струпа ожоговые контрактуры являлись почти обязательным осложнением ожога шеи. Значительный прогресс в лечении этих поражений связан с возможно ранним иссечением некротических тканей с немедленной аутодермопластикой либо бескровным их удалением с помощью протеолитических ферментов или салициловой кислоты. Немаловажное значение в профилактике контрактур имеет иммобилизация шеи, которая достигается в первые дни после ожога положением больного в постели, обеспечивающим максимальное разгибание (запрокидывание головы), или вытяжением за челюсть [Evans В. et al., 1970; Bunchman Н. et al., 1975].

Необходимое положение шеи в дальнейшем может быть обеспечено различного рода шинами, в исключительных случаях — жесткой фиксацией металлическими спицами, проведенными через нижнюю челюсть. По нашим данным, примерно у половины больных, получивших глубокие ожоги, и в настоящее время возникают деформации и контрактуры шеи, требующие оперативного лечения.

Послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры шеи могут развиваться, несмотря на применение всех известных методов профилактики [Barton J., 1979]. Однако своевременно начатое консервативное лечение дает весьма положительный результат, снижая частоту и выраженность

Рубцовых разрастаний и обезображиваний. По данным зарубежных авторов, компрессия и ношение пластмассовых воротников является единственными методами консервативного лечения. Хорошо зарекомендовала себя шина, позволяющая создать равномерное дозированное давление на рубцы шеи и вызвать их рассасывание [Сгоnin Т. D., 1979; Evans В. et al., 1970; Feller I., 1979]. Шину необходимо носить днем и ночью, в течение 6 — 12 мес, пока не атрофируются и не станут мягкими рубцы. I. Botwick (1973) подчеркивает, что кратковременного прекращения ношения пластмассового воротника достаточно для образования контрактуры.

Н. Bunchman с соавт. (1975) отметили, что в помощью шин из ортопласта частоту контрактур шеи можно снизить с 84 до 5 1%, причем уменьшалось также число тяжелых ее форм — с 37 до 9%.

Хорошим отечественным термопластическим материалом для длительного шинирования шеи является поливик. В горячей воде он становится настолько мягким, что из него можно создать шину — воротник любой формы по гипсовой модели или непосредственно на шее

(рис. 68).

Рис. 68.  Шина для шеи, изготовленная из термопластического материала поливик

Опыт показал, что в зоне свежих рубцов по краю нижней челюсти часто появляются мацерации, изъязвления от давления и воспаление рубца, причиняющие боль, из-за чего больные нередко отказываются от пластмассовых шин, не выдерживают сроков их ношения. Массивная шина на открытой части тела создает и другие неудобства, в том числе эстетический дефект. Несмотря на перечисленные отрицательные моменты, компрессионное шинирование шеи должно быть осуществлено, как только замечен рост келоидных рубцов. Вместо шин все чаще рекомендуют носить эластичную одежду, она более удобна и эффективна.

Согласно нашим наблюдениям, имеется ряд других эффективных способов влияния на течение рубцового процесса, приостанавливающих их рост и ускоряющих обратное развитие рубцов (магнитотерапия, введение пирогенада, сероводородные ванны и орошения и др.).

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов

По данным авторов, у 28% больных,  оперируемых по поводу послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи, рубцы имеют переднесрединное расположение, локализуясь от подбородка до грудины. Ширина рубца до 6 см, степень вызываемой им контрактуры бывает различной. Дефицит тканей до операции оценить трудно, во всяком случае он значительно больше, чем кажется при осмотре больного (рис. 72).

Рис.72.  Кажущийся и фактический дефицит тканей при рубцовой контрактуре шеи

Вследствие натяжения рубца между подбородком и грудиной наступает облитерация подчелюстного углубления, и расстояние между подбородком и грудиной даже при легкой и умеренной контрактуре уменьшается по сравнению с естественной его длиной примерно в 2 — 3 раза. Аналогично недооценивают дефект кожи и по ширине. Эти детали необходимо учитывать, планируя коррекцию деформации шеи вообще, особенно при пластике кожно-жировыми лоскутами неповрежденной кожи смежных областей, которые по площади должны быть значительно бо,льше видимого рубцового дефекта.

Рубцы бывают либо мягкими, образующими складку по срединной линии, либо грубыми, возвышающимися неровной полосой. Они сужаются к подбородку и грудине, но чаще веером расходятся, поражая подбородочную область и зону края нижней челюсти.

В соответствии с перечисленными особенностями срединной контрактуры выбирают конкретный способ оперативного лечения. В частности, стяжение мягкими ровными рубцами, имеющими вид складки, устраняют классическим способом Z-пластики [Лимберг А. А., 1965; Gillies Н., Millard D., 1957; Furnas D., 1979; Vossmann H., 1980]. Отмечено, что при дефекте кожи, занимающем 30 — 40% всей поверхности шеи, полностью исключается возможность использования местных тканей в виде Z-пластики [Futrell I., Chretien P., 1976; Moustofa M. et al., 1978].

Большинство хирургов рекомендуют выкраивать небольшие треугольные лоскуты со сторонами 5 — 6 см. В то же время Н. Bunchman с соавт. (1975) при тяжах выполняют широкую Z-пластику во всю шею. По данным М. В. Мухина (1961), встречные треугольные лоскуты из рубцов шеи часто омертвевают.

Методика Z-пластики

По наиболее выступающей части рубцовой складки проводят продольный разрез во всю толщину рубца, в результате чего складка расщепляется на 2 листка. Затем листки рассекают боковыми разрезами на разных уровнях под углом 60° до устранения натяжения тканей.

Углы верхушек лоскутов и глубина боковых разрезов должны быть одинаковыми с обеих сторон. Величину треугольных лоскутов и их количество определяют конкретные анатомические характеристики рубцов. Длина боковых разрезов зависит от рубцовой складки и вызванного ею укорочения тканей. При перемещении треугольных лоскутов часто возникает необходимость в продлении боковых разрезов. Лучше, если угол вершины

Рубцовых треугольных лоскутов приближается к 90°, так как в острых углах легко нарушается кровообращение. При посинении верхушек или части рубцово-измененных тканей треугольных лоскутов их следует сразу отсечь, а натяжение лоскута устранить продлением разреза по гребню складки и выкраиванием дополнительных треугольных лоскутов. Таким образом устраняют все тяжи на шее. Вершины перемещенных треугольных лоскутов фиксируют лишь отдельными швами, только после рассечения всех тяжей и складок окончательно выбирают наиболее целесообразный вариант перераспределения тканей.

В течение этого времени уже можно определить жизнеспособность лоскутов. Вследствие малой величины треугольных лоскутов и небольшого количества сосудов в рубцовой ткани не следует дренировать подлоскутные пространства. Давящая повязка предупреждает образование гематом. Если тяж вызывает незначительную степень сгибательной контрактуры, то может возникнуть необходимость в- более широкой Z-пластике с целью удлинения всей рубцовой поверхности шеи.

Рис. 73. Иссечение рубцового тяжа на шее и закрытие дефекта Z-пластикой.

Иной характер имеет Z-пластика при закрытии раны, образовавшейся вследствие иссечения рубцов. В таких случаях кожу не удлиняют за счет уменьшения ее ширины, а закрывают раневую поверхность, исключая формирование продольного рубца на шее, хотя закрытие раны простым сближением ее краев вызывало бы меньшее натяжение, чем Z-пластика. При Z-пластике натяжение тем меньше, чем короче будут боковые разрезы здоровой кожи по краям раны. В зависимости от длины раны делают один, два или три боковых разреза на разных уровнях (рис. 73). Основным существенным эстетическим дефектом этого вида Z-пластики является образование широких, грубых послеоперационных рубцов из-за натяжения сшитых краев раны. Необходимо подчеркнуть, что Z-пластику следует применять очень редко, при строгих показаниях.

При небольшой площади поражения медиальной части передней поверхности шеи могут быть использованы различные виды лоскутной пластики, в частности боковым шейным лоскутом по Sanvenero-Roselli (1933). Основание лоскута располагают в нижнем отделе шеи. Выкроенные по обе стороны срединного дефекта лоскуты поворачивают и укладывают параллельно один выше другого так, чтобы верхушки их заходили за срединную линию на противоположную сторону шеи и, соединяясь между собой, образовывали бы косую линию.

С боковой поверхности шеи может быть выкроен лоскут, основание которого расположено в верхнем отделе шеи [Мухин М. В., Мамонов А. Г., 1970; Jabaley М. Е. et al., 1971]. Вершина его локализуется над ключицей. В лоскут шириной 5—7 см включают подкожную мышцу шеи. В подъязычной области по шейно-подбородочной складке делают поперечный разрез, куда помещают один или два ротированных лоскута.

Донорскую рану закрывают Z-пластикой. Большая эффективность такой операции по сравнению со свободной пластикой, как отмечают авторы, очевидна: нормальный цвет лоскута, отсутствие рецидивов, одномоментность вмешательства и др. Однако шейные лоскуты малы и полностью устранить ими деформацию невозможно.

Сравнительный анализ, проведенный авторами, показал, что лучшими свойствами при пластике шеи обладают лоскуты с передней поверхности грудной стенки, выкроенные в зоне срединно-ключичных и подмышечных линий. По эластичности, толщине, цвету и текстуре кожа указанной зоны весьма близка коже шеи. Кроме того, лоскуты сохраняют чувствительность, что определяет хороший функциональный и эстетический исход операции. Отделение восстановительной и пластической хирургии ожогов Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР располагает более 100 наблюдениями, где пластику шеи грудными лоскутами считают операцией выбора [Гришкевич В. М. и др., 1983, 1984].

Юденич В.В., Гришкевич В.М.

Опубликовал Константин Моканов