Козлов острые отиты и их осложнения

    Среди всех заболеваний уха,
средние отиты составляют около половины, а у
детей их количество приближается к 70 %. Формы, в
которых эта болезнь протекает, являются
чрезвычайно различными по этиологии, условиям
возникновения, морфологическому характеру,
функциональным расстройствам, последствиям и
осложнениям, а также используемым
диагностическим методам и принципам терапии.
Средние отиты, развивающиеся в детском возрасте
имеют существенные особенности во всех этих
аспектах.

    В данном сообщении будут
представлены современные понятия о средних
отитах, принятые в настоящее время в
отоларингологии, а также достижения последних
лет в диагностике и терапии различных форм
среднего отита, в том числе принципы
антибактериального и хирургического подхода к
их лечению.

    Все формы среднего отита
начинаются с воспаления среднего уха. Оно может
протекать в двух вариантах: в виде катарального и
гнойного процесса. Первый вариант протекает
легко, без нарушения общего состояния с типичной
отоскопической картиной и небольшим понижением
слуховой функции. Антибактериальной терапии в
данном случае не требуется, так как
восстановление функции слуховой (евстахиевой)
трубы быстро ведет к излечению. При неправильном
или недостаточно активном лечении это состояние
переходит в хронический процесс – экссудативный
средний отит. Это название является наиболее
популярным, хотя существует еще множество
других, что отражает разнообразие точек зрения
авторов на патогенез заболевания. Тем не менее
общепринятым является мнение, что главным
фактором в развитии экссудативного среднего
отита является нарушение проходимости слуховой
трубы. Заболевание протекает легко,
единственными симптомами являются тугоухость и
характерная отоскопическая картина,
антибактериальной терапии не требуется. В
большинстве случаев удаление аденоидных
вегетаций с последующим продуванием
восстанавливает слуховую функцию, примерно у 20 %
больных необходима небольшая операция –
шунтирование барабанной перепонки, позволяющая
эвакуировать содержимое и воздействовать на
слизистую оболочку барабанной полости. Для
излечения обычно необходимо 2–3 месяца.

    Катаральный отит может быть
не только самостоятельным заболеванием, но и
служить первой фазой развития острого гнойного
среднего отита.

    Острый гнойный средний отит
составляет примерно 25–40 % среди всех заболеваний
уха. У новорожденных он встречается реже (около 5
%), хотя не исключено, что это обусловлено
трудностями диагностики. Пик частоты острого
гнойного среднего отита приходится на возраст до
6 мес. (50 % среди всех заболеваний уха), от 6 до 12 мес.
– 40 %, от года до 3 лет – 30 %, от 3 до 6 лет – 20 %, у
детей более старшего возраста его частота
примерно такая же, как и у взрослых (10–15 %). У детей
в возрасте до 1 года острый гнойный средний отит
протекает как двухсторонний процесс в 80 %
случаев, в 1–3 года – в 60 %, 4–7 лет – в 25 % случаев. В
результате на первом году жизни примерно 60 %
детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20 %
детей отмечается 2–3 рецидива заболевания. К 3
годам жизни 90 % детей переносят это заболевание, у
50 % детей отмечается несколько эпизодов среднего
отита.

    Какие же причины и условия
ведут к тому, что воспаление среднего уха
является таким частым заболеванием именно в
детском возрасте? Их можно подразделить на общие
и местные. К общим относятся особенности
микробного пейзажа, большой удельный вес
вирусов, атипичных возбудителей, грибковой
флоры, детские инфекции, недостаточность
естественного иммунитета, экссудативный диатез,
искусственное вскармливание, патология
бронхо-легочной системы, наследственные факторы.
Существуют также благоприятные условия для
развития отита, связанные с
анатомо-физиологическими особенностями
ЛОР-органов ребенка. К ним относятся наличие
миксоидной ткани в барабанной полости
новорожденного, широкая и короткая слуховая
труба, нарушение микроциркуляции в полости носа,
аденоидные вегетации, нарушения пневматизации
сосцевидного отростка и т. д.

    Основные симптомы острого
гнойного среднего отита общеизвестны. Помимо
нарушения общего состояния, это сильнейшая боль
в ухе, тугоухость звукопроводящего характера и
типичная отоскопическая картина. В детском, а
особенно в грудном возрасте диагноз труден,
поскольку ребенок плохо локализует источник
боли, исследование слуховой функции провести
непросто, а отоскопическая картина имеет ряд
особенностей, связанных с возрастными
анатомическими отличиями.

    В большинстве случаев
острый гнойный средний отит заканчивается
выздоровлением. Выздоровление подразумевает
нормализацию общего состояния, отоскопической
картины и полное восстановление слуха. На
последнее обстоятельство педиатры, к сожалению,
обращают внимание далеко не всегда. Поэтому
каждый ребенок, перенесший острый средний отит,
должен быть обследован специалистом для
контрольного исследования слуха, тем более что
по данным исследований нашей клиники у 20 % таких
больных имеется также некоторое снижение
рецепторной функции вследствие острого
кохлеита.

    Средние сроки выздоровления
3–4 недели. Если гноетечение продолжается дольше,
следует говорить о затянувшемся или подостром
среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха
у ребенка прекращается, перфорация барабанной
перепонки рубцуется, однако через какое-то время,
чаще 2–3 раза в год, выделения из уха появляются
снова. В этих случаях речь идет о рецидивирующих
острых средних отитах. Причины затянувшихся и
рецидивирующих средних отитов довольно схожи:
аллергия, искусственное вскармливание, снижение
иммунологической реактивности организма,
сопутствующие бронхо-легочные заболевания, а
также запоздалое выполнение парацентеза,
позднее развитие перфорации барабанной
перепонки, недостаточная функция мерцательного
эпителия слуховой трубы, блок входа в пещеру,
состояние носоглотки и, конечно, нерациональная
антибиотикотерапия. Следует отметить, что у
таких больных в последнее время довольно часто
встречаются атипичные возбудители (хламидии,
микоплазма), а также вирусы и грибки.

    Недостаточная эвакуация
содержимого барабанной полости может привести к
образованию спаек, рубцов, петрификатов в
барабанной перепонке. Такой исход в адгезивный
(слипчивый) средний отит является следствием
недостаточного внимания к восстановлению
функции слуховой трубы, а иногда обусловлен
нерациональным назначением антибактериальных
препаратов.

    К неблагоприятным исходам
острого гнойного среднего отита относят переход
заболевания в хроническую форму. Главным
признаком хронизации процесса является
формирование стойкой перфорации барабанной
перепонки. Дальнейшее течение заболевания может
протекать в двух вариантах: гноетечение может
стать постоянным без нарушения общего состояния;
при втором варианте гноетечение возникает
периодически, но сопровождается нарушением
общего состояния в виде повышения температуры,
головной боли, боли в ухе и т. д. Такие обострения
требуют активной антибактериальной терапии. При
первом варианте течения лечение антибиотиками
обычно не проводится, однако при развитии
эпитимпанитов с вовлечением в процесс кости,
остеомиелитов возникает опасность развития
внутричерепных отогенных осложнений: менингита,
сепсиса, абсцессов мозга и мозжечка. Такие
осложнения могут развиваться и в результате
острых гнойных средних отитов. К сожалению,
приходится констатировать увеличение числа
отогенных внутричерепных осложнений в детском
возрасте. Так, в декабре–январе 1998–99 гг. в нашей
клинике лечилось 5 детей с такого рода тяжелейшей
патологией. Особого внимания заслуживает
описание двух случаев с абсцессом мозжечка и
молниеносным менингитом.

    Какова же роль
антибактериальной терапии в таких ситуациях? При
хронических гнойных средних отитах безусловно
необходимо срочное, по жизненным показаниям,
хирургическое вмешательство и использование
антибиотиков широкого спектра действия,
проникающих через гематоэнцефалический барьер.
Ранее такая же тактика применялась и при острых
процессах. В настоящее время можно
констатировать, что правильный выбор
антибиотика, его дозы и способа введения
позволяют отсрочить операцию на ухе при таких
отогенных осложнениях, как отоантрит, мастоидит,
парез лицевого нерва, менингит и сепсис, а в
некоторых случаях даже ее избежать. Оговоримся,
что такая тактика возможна лишь в
высококвалифицированных ЛОР-учреждениях, где
имеется возможность постоянного тщательного
клинического и лабораторного контроля за общим
состоянием ребенка. Подробно вопрос об
антибактериальной терапии будет освещен в
последующих сообщениях.

Литература

1. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их
осложнения. – Медицина, 1986.

2. De Castro Junior. T. Sih. Acute Otitis Media. Jux. Fed. of ORL
Societies. (JFOS), 1998, 17 – 23.

3. Caldas. N. Chronic otitis media and otitis media complication. IBID, 33
– 42.

4. Takashi H. Diagnostic value of eardrum mobility in otitis media
effusion. Third Extraordinary Jut. Simp. on Recent Advance in Otitis Media. Copenhagen,
1997, 19 – 20.

Вернуться к
заголовку страницы