Краткосрочная цель при профилактике пролежней
Этап: Обследование пациента.
Субъективные данные (жалобы пациента)
— Боли или жжение в области поражения кожного покрова.
— Зуд кожи в результате педикулеза.
— Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.
— Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.
— Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.
— Частые падения при передвижении.
Объективные данные: (осмотр пациента)
— Положение в постели.
— Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.
— Состояние нижних конечностей.
Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.
1. Некачественный уход за тяжелобольными.
2. Пациенты с избыточной массой тела.
3. Пациенты с недержанием мочи.
4. Истощенные пациенты.
5. Пациенты с ОНМК, травмами.
7. Пациенты с повышенным АД и температурой.
Возможные сестринские диагнозы:
— Дефицит знаний о личной гигиене.
— Высокий риск развития пролежней.
— Пролежни 1,2,3 степени.
— Зуд кожи в результате педикулеза.
— Риск появления травмы в результате падения.
Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:
Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.
2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.
3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.
4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.
5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.
6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.
7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.
8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.
9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).
10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.
11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни ) 1
Степени.
Цели:
Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.
2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.
3. Расправлять складки на простыне и другом белье.
4. Подкладывать круги и валики.
5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.
6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при
помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.
4. Использовать мазь «Солкосерил».
5. Своевременно менять нательное и постельное белье.
6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.
8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.
9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с.. .см до….см через 3 дня при помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.
4. Своевременно менять нательное и постельное белье.
5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.
6. Психологически поддерживать пациента.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.
8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.
9. Введение лекарственных средств ( «Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил — геля или солкосерил -мази).
Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:
Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.
Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.
Характер сестринских вмешательств:
1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.
2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом — 2 раза в день).
3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.
4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.
Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением
Двигательной функции.
Цели:
Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).
2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.
3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.
4. Создать возможность ночного освещения.
5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).
6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.
7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.
8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.
9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.
Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:
Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1 .Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.
2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.
3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.
Рекомендуемые страницы:
Воспользуйтесь поиском по сайту:
Источник
| Таблица 1. Стадии пролежней | ||
| Стадия | Признаки | Сестринские вмешательства |
| 1 — стадия пятна | стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена | · обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи; · гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения; · солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача) |
| 2 стадия — пузырей | на фоне стойкой гиперемии — поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса | · обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым; · промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой; · биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача) |
| 3 стадия — язв | Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями | · хирургическое удаление некротизированной ткани; · повязки на рану; · обезболивание; · ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм); · системное лечение солкосерилом (по назначению врача) |
| 4 стадия | Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости | •см. 3 стадию |
Сестринские вмешательства по профилактике пролежней
Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:
1. Уменьшить давление на участки костных выступов:
o использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
o использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
o стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
o каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
o применять подушки, валики из поролона под суставы;
o поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
2. Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
o правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;
o правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
o осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
o заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
o исключить массаж над костными выступами.
3. Проводить оценку состояния кожи:
o осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
o при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
o при потливости использовать присыпку.
4. Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
o не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
o использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;
o подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
o при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
5. Следить за состоянием постели и нательного белья:
o исключить неровный матрац или щит;
o не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
o регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
o стряхивать крошки после кормления пациента;
o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
6. Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
o достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
o жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).
7. Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости
Опрелости — воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.
Факторы риска:
· повышенная потливость пациента;
· жаркий микроклимат в помещении;
· наличие у пациента недержания мочи и /или кала;
· некачественный гигиенический уход за кожей пациента.
Места возможного образования опрелостей:
· под молочными железами у женщин;
· паховые складки;
· подмышечные впадины;
· паховые складки
· межпальцевые промежутки;
Дата добавления: 2016-11-23; просмотров: 4179 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Объективно: в области крестца гиперемию, цианоз. Температура 37,0оС. ЧДД 18 в минуту, АД 136/84 мм.рт.ст. ЧСС – 64 в минуту.
В эндокринологическое отделение доставлен пациент, 70 лет. Диагноз «Сахарный диабет 2 степени», стадия декомпенсации. Пациент нуждается в постоянном уходе, находится на строгом постельном режиме. Пациент пожаловался на чувство онемения в области крестцово-копчикового отдела.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ ПАЦИЕНТА.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Выполните на фантоме простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: катетеризация мочевого пузыря. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.
ЗАДАЧА
На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.
Субъективно:
Жалобы на чувство онемения в области крестцово-копчикового отдела.
Объективно:в области крестца гиперемия, цианоз. Температура 37,0оС. ЧДД 18 в минуту, АД 136/84 мм.рт.ст. ЧСС – 64 в минуту.
Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать
Проблемы пациента:
Настоящие:
Пролежни крестцово-копчикового отдела – 1 стадия.
Приоритетные:
Пролежни крестцово-копчикового отдела – 1 стадия.
Потенциальные:
Переход 1 стадии пролежней во 2-ю.
Приоритетная проблема –1 стадия пролежней
3 этап сестринского процесса постановка целей
Краткосрочная цель: Устранить пролежни в области крестцово-копчикового отдела в течении 3-х дней, при помощи адекватного ухода за пациентом.
4 этап сестринского процесса
Планирование и реализация
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить пациента. (нез.) 3.Осуществлять противопролежневые мероприятия: (нез.) — По шкале Ватерлоу оценить степень риска возникновения пролежней — Расположить пациента на функциональной кровати — Расположить пациента на противопролежневом матраце, толщиной не менее 10 см, — Постельное белье — хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. — Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. — Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении – осматривать участки риска. Результаты осмотра – записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий. — Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню. — Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. — Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу. — Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями. — Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. — Максимально расширять активность пациента: — Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом — Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. | 1. Мониторинг состояния пациента 2. Психологический комфорт 3. Для профилактики возникновения пролежней — Для проведения экстренных мероприятий по профилактике — Облегчение ухода за пациентом — Уменьшение давления -Натуральные ткани, для улучшения состоянии кожи при повышенном потоотделении — Уменьшение давления на возможные места образования пролежней _ Уменьшение давления — Исключение трения и сдвига для профилактики возникновения пролежней — Уменьшение трения — Уменьшение трения, улучшение кровообращения в местах возможного образования пролежней Уменьшение сухости кожи Уменьшение мацерации кожи, вследствие повышенной влажности Активность улучшает кровообращение, уменьшает давление Уменьшение мацерации кожи Уменьшение дополнительного давления на места возможного образования пролежней |
5 этап сестринского процесса:
Оценка: Пролежни устранены, состояние пациента улучшилось
Долгосрочная цель:Обучить родственников пациента мероприятиям по профилактике пролежней.
Планирование и реализация:
1. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
— регулярно изменять положение тела;
— использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
— соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
2. Осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;
3. Осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкост (белка не менее 100 гр в сутки для улучшения регенерации тканей, витамин С не менее 100 мг в сутки – для стимуляции местного иммунитета, жидкости не менее 1,5 литров – для улучшения тургора тканей);
4. Правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
5.Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 1 — 2 часа. Дыхательные упражнения состоят из медленного вдоха через рот, выдоха через нос.
Оценка: Родственники пациента обучены мероприятиям по профилактике пролежней
Дата добавления: 2017-01-13; Просмотров: 3041; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Источник
