Критерии прекращения антибиотикотерапии при пневмонии

Выбор АБ при госпитальной пневмонии и поздних вентилятор-ассоциированных пневмониях

— деэскалационный принцип

— ЦС Ш поколения с антисинегнойным эффектом +АГ или

— ЦС 4 поколения, ингибитор-защищенный аминопенициллин в монотерапии или в комбинации с АГ, карбапенемы, и в/в длительность не менее 14 дней, при неблагоприятном прогнозе – не менее 3 недель.

Выбор антибиотика основан на:

а) высокой активности АБ против всех вероятных возбудителей пневмонии.

б) способности АБ проникать в инфекционный очаг (ткань легкого, бронхиальную слизь, мокроту, плевральную жидкость)

в) высокой степени безопасности (превышение дозы не должно приводить к созданию токсической концентрации)

г) хорошей переносимости (минимальные побочные эффекты)

д) должны быть множественные пути метаболизма и выведения из организма.

е) клиническая ситуация, степень тяжести

ж) результаты микроскопии мазка по Граму

з) возможность ступенчатой терапии (вариант режима деэскалации)

и) стоимостные показатели.

При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза — деэскалационная схема: начинается с АБ со сверхшироким спектром действия (карбапенемы, тикарциллин клавуланат, ЦС 4-й генерации) с последующим переходом на АБ более узкого спектра.

Амбулаторно назначаются только per os. В стационаре — ступенчатая терапия: первые 2-3 дня в/в, затем пероральный прием другой лекарственной формы того же антибиотика. Например: амоксилав в/в, перорально — амоксициллин, флемоксина-солютаб, цефалоспорины в/в и перорально, макролиды — эритромицин, спирамицин.

Показания для перевода на пероральный прием:

1. Уменьшение кашля и одышки;

2. Т° не >37,8° по крайней мере не менее 8 часов (стойкая)

3. Снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови

4. Возможность приема АБ через рот

Эффективность стартовой АБ-терапии оценивается в течение 24-36-48 часов от начала лечения по:

· характеру температурной кривой;

· степени интоксикации (снижение ДН, появление аппетита, снижение температуры ниже 38 градусов, повышение соотношения РаО2/FiO2)

· лейкоформуле

· количеству лейкоцитов в мокроте (ее гнойность)

· динамике клинических и рентген-данных (уменьшение размера пневмонической инфильтрации или остается прежней).

1. температура ниже 37,5 градуса

2. отсутствие интоксикации

3. отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД менее 20)

4. отсутствие гнойной мокроты

5. количество лейкоцитов менее 10˖109/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм – менее 6%.

6. отсутствие (-) динамики на рентгенограмме.

Средняя продолжительность курса АБ-терапии 7-10 дней (не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации состояния и отсутствия (-) динамики на рентгенограмме), при атипичных возбудителях -14 дней, при наличии легионеллы — 21 день. Субфебрилитет, увеличение СОЭ, сохраняющиеся рентген-изменения в виде усиления легочного рисунка и прочего не являются показанием к продолжению АБ.

Критерием прекращения АБявляется клиническое выздоровление — при легких и среднетяжелых форм пневмонии, даже при сохранении рентген изменений, но до окончания полного курса (не менее 7-10 дней).

Если на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентген разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной пневмонии. Прежде всего, установить возможные факторы риска затяжного течения. Возможна вторичная резистентность возбудителей к АБ (возраст более 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 мес., алкоголизм, ИДС, в т.ч. прием системных ГКС, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов). Следует исключить «секвестрированные» фокусы инфекции (эмпиема, «внеторакальные отсевы» и т.д.). Наконец, следует иметь в виду неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких:

1. новообразования (первичный рак легкого, эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома)

2. тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

3. иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический грануломатоз.

4. прочие: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

Если факторы риска медленного разрешения пневмонии присутствуют, и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 недели провести контрольное рентген исследование. Если же клинического улучшения не наблюдается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, то незамедлительно следует провести дополнительное обследование (КТ грудной клетки, ФБС и др.).

Лечение тяжелых пневмоний включает:

1. антимикробная терапия

2. респираторная поддержка

3. иммунотерапия: в/в иммуноглобулины 100-400 мг/кг/1 нед. от 3 до 5 инфузий ежедневно или через день; пентаглобин – у н/р 250 мг/кг/сут. со скоростью 1,7 м/кг/час, старше 1 года – 250 мг/кг/сут. со скоростью 0,4 мл/кг/час ежедневно №3 подряд; ликопид, полиоксидоний; препараты интерферона, индукторы синтеза интерферона; рекомбинантные цитокины.

4. поддержание гомеостатических параметров

5. купирование патологических синдромов (гипертермия, геморрагический, судорожный, сердечная недостаточность и т.д.)

Симптоматическая терапия –используется для уменьшения тех клинических проявлений, которые нарушают самочувствие ребенка:

· Жаропонижающая (выше 38,5-39 градусов, младше 2 мес., фебрильных судорогах в анамнезе, метапневмоническом плеврите): парацетамол 10-15 мг/кг на прием, ибупрофен – 5-10 мг/кг на прием, более 40 градусов, при выраженном токсикозе – парентерально метамизол 5 мг/кг на 1 введение у младенцев и 50-75 мг/год на 1 введение у детей старше 1 года, литическая смесь.

· При мучительном кашле, для разжижения секрета — у 20% больных (муколитики 3-10 дней: амброксол, АЦЦ, бромгексин, карбоцистеин). При непродуктивном кашле – стодаль.

· Нормализация дренажа бронхиального дерева: муколитики и мукорегуляторы, противовоспалительные (эреспал), бронхолитики, аэрозоль-терапия (ингаляции физ. раствора), перкуссионный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, респираторная физиотерапия (дыхательные вибраторы, внутрилегочная перкуссия, высокочастотная осцилляция). Если этих средств недостаточно, то выполняется санация при помощи бронхоскопии (N-ацетилцистеин/тиамфеникол).

Комплексное лечениезависитот фазы процесса.

1 ФАЗА — бактериальная агрессия:

1) Антибиотики

2) Дезинтоксикация

3) Санитарно-гигиенические мероприятия — удаление гнойной мокроты (вибрационный массаж)

4) Симптоматическая терапия: секретомуколитики,антиоксиданты (водорастворимый вит. С), борьба с ДВС (гепарин), нормализация микроциркуляции, нормализация гемодинамики.

2 ФАЗА — клинической стабилизации (формирование инфильтрата при сохранении интоксикации):

1) Антибиотики

2) Активная противовоспалительная терапия (НПВС, физиолечение).

3 ФАЗА — морфологическое восстановление (температура нормальная):

1) Антибиотики 3 дня со дня нормализации температуры. Прекращают прием независимо от рентгенологической картины

2) Противовоспалительная терапия.

3) Рассасывающая и кинезотерапия (работа плечевого пояса)

4 ФАЗА — функциональное восстановление (воспалительный инфильтрат рассасывается)

1) Усиление регенерации (метилурацил, биогенные стимуляторы, адаптогены).

5 ФАЗА — реконвалесценции: амбулаторно-поликлинический этап — до 6 мес.

Ионофорез на грудную клетку, СВЧ и т.д., в т.ч. и в период репарации, неэффективны.

ИСХОД:1)Выздоровление (полное и неполное — локальный пневмофиброз). Усиление и деформация легочного рисунка, которая сохраняться в течение нескольких месяцев, принимаемые на КТ за склеротические изменения, не требуют ни уточняющих исследований, ни лечения. В процессе рассасывания пневмонии у ряда больных наблюдаются обструктивные нарушения вентиляции, исчезающие через 1-2 мес., причем гиперреактивность бронхов, как правило, не выявляется. Стойкое, небольшое снижение функционального легочного кровотока в зоне пневмонии отмечаются лишь у некоторых детей, перенесших в возрасте до 3 лет осложненную деструкцией пневмонию.

2) Летальный

РЕАБИЛИТАЦИЯ — начинается с первых дней болезни.

1) Тренировка дыхательной мускулатуры (сопротивление на выдохе)

2) Дыхательная гимнастика, ручной массаж

3) Рефлексотерапия

4) Вибрационный массаж

5) Электромагнитное излучение миллиметрового диапазона и лазер.