Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии
1. Общее состояние
больного:
— цианоз,
— спутанное сознание,
бред,
— температура тела
выше 39.
2. Дыхательная
недостаточность:
— выраженная одышка
(более 30/мин и более),
—
парциальное давление кислорода менее
60 мм.рт.ст., при спонтанном дыхании (
насыщение менее 90%).
3. Сердечно-сосудистая
недостаточность:
—
тахикардия, не соответствующая степени
выраженности лихорадки,
—
артериальная гипотензия (АД систолическое
ниже 100 мм.рт.ст., диастолическое ниже
60 мм рт.ст.).
4.
Результаты инструментальных и лабораторных
исследований:
—
гиперлейкоцитоз свыше 25х109
или лейкопения менее 4х109,
—
рентгенография: двусторонняя или
многодолевая пневмония, плевральный
выпот,
—
повышения уровня креатинина и трансаминаз
в несколько раз по отношению к норме.
При
поступлении больного пневмонией в
стационар необходимо прежде всего
оценить тяжесть состояния пациента и
решить вопрос о месте его лечения
(терапевтическое отделение или отделение
реанимации, интенсивной терапии).
Тяжелая
внебольничная пневмония
– это особая форма заболевания различной
этиологии, проявляющаяся выраженной
дыхательной недостаточностью и/или
признаками тяжелого сепсиса или
септического шока, характеризующаяся
плохим прогнозом и требующая проведения
интенсивной терапии.
Выделение
больных с тяжелым течением пневмонии
в отдельную группу представляется
крайне важным, учитывая высокий уровень
летальности, нередко наличие у пациентов
тяжелой сопутствующей патологии,
особенности этиологии заболевания и
особые требования к антибактериальной
терапии. При наличии клинических или
лабораторных признаков тяжелого течения
или симптомов тяжелого сепсиса
целесообразно проводить лечение пациента
в отделении реанимации и интенсивной
терапии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.
В
отношении дифференциальной диагностики
следует учитывать, что плохо поддающаяся
лечению пневмония может оказаться
туберкулезом легких (табл. 2), онкологическим
(бронхогенный или бронхоальвеолярный
рак, лимфома) или иммунологическим
заболеванием (васкулиты, альвеолиты,
эозинофильная пневмония, альвеолярный
протеиноз), а также сердечно-сосудистой
патологией (застойная сердечная
недостаточность и тромбоэмболия легочной
артерии).
Таблица
2
Дифференциальная диагностика пневмоний
Заболевание | Необходимые |
Рак | Томография |
Метастазы | Томография |
Туберкулез | Томография |
Тромбоэмболия | Исследование |
Альвеолиты | Томография |
Примечание. | |
ОСЛОЖНЕНИЯ
ПНЕВМОНИЙ.
Плевральный
выпот (неосложненный и осложненный);Эмпиема
плевры;Деструкция,
абсцедирование легочной ткани;Острый
респираторный дистресс-синдром;Острая
дыхательная недостаточность;Септический
шок;Вторичная
бактериемия, сепсис, гематогенный очаг
отсева;Перикардит,
миокардит;Нефрит
и др.
При этом особое
значение (в том числе и с точки зрения
планируемой антибактериальной терапии)
имеют гнойно-деструктивные осложнения
заболевания.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Редактор
Неля Савчук
Врач высшей категории
Существует несколько критериев степеней тяжести течения пневмонии, исходя из этого назначается то или иное лечение. Соответственно, при легкой пневмонии лечиться можно амбулаторно, то есть дома, а при диагностировании среднего и тяжелого воспаления легких проходить лечение лучше в стационаре.
Степень тяжести определяется по различным шкалам для того, чтобы понять, какой метод лечения наиболее эффективен в отношении больного. Ведь один и тот же возбудитель может привести к разным состояниям у людей. В данной статье поговорим о существующих критериях и шкалах.
Используемые шкалы
Стандартные и занимающие длительное время лабораторные исследования, как правило, никак не влияют на подбор антибиотика при воспалении легких. Поэтому нет нужды в этом виде диагностики, в особенности когда дело заходит о пребывании в больнице. Для принятия правильного решения, как правило, используют шкалы, определяющие критерии тяжелого течения пневмонии. Как у детей, так и взрослых.
CURB-65
Очень редко в догоспитальный период можно определить количество азота в моче. Исходя из этого оценка тяжести пневмонии проводится по шкале CURB-65 (Курб-65):
| C (Confusion) | Дезорганизация сознания | |
| U* (Urea) | Азот мочевины | ˃7 ммоль/л |
| R (Respiratoryrate) | Частота дыхания (ЧД) | ˃ 30/мин. |
| B (Bloodpressure) | Верхнее АД Нижнее АД | ˂ 90мм рт. ст. ˂60 мм рт. ст. |
| 65 | Возраст | > 65 лет |
За каждый из показателей, которые есть в таблице, начисляется 1 балл. Они суммируются, и в зависимости от конечного результата определяется тактика лечения в каждом конкретном случае.
При отсутствии этих признаков, риск смертности составляет 1,3%, что является показанием к возможности терапии в домашних условиях. При результате в 1-3 балла риск увеличивается до 9%, что является поводом для поправки состояния в больничных условиях.
При максимальном риске смертельного исхода, составляющем более 31% и суммы в 4-5 балла обязательна неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
При подозрении на негативные последствия заболевания или невозможности получения корректного лечения на дому больным также показана терапия в условиях стационара.
PORT
Определить уровень тяжести можно и по шкале PORT (PneumoniaSeverityIndex) с расчетом индекса PSI (Pneumonia OutcomesResearchTeam). Создана она в 1997 году для диагностирования 20 клинических и лабораторных исследований, где прогноз заболевания зависит от суммы набранных баллов. Соответственно, чем выше суммированный балл, тем плачевнее итог болезни.
Минусом этой шкалы является большое количество пунктов, длительное время ожидания лабораторных анализов и дополнительных исследований, что замедляет процесс диагностирования. Сетка создана для определения уровня риска смертности, а не места лечения. Низкий уровень смертности, исходя из этой шкалы, вовсе не означает, что осложнения пневмонии тоже будут сведены к минимуму.
| Определение класса риска | |
| В момент обследования | |
| Возраст до 50 лет | 1 балл |
| Дезорганизации сознания | 1 балл |
| Частота сокращений сердца ≥ 125 уд за 60 сек. | 1 балл |
| Периодичность дыхания ˃ 30 за 60 сек. | 1 балл |
| Верхний показатель АД ˂ 90мм рт. ст. | 1 балл |
| Температура тела больше 35˚С или ≥ 40˚С | 1 балл |
| Имеющиеся болезни | |
| Злокачественная опухоль | 1 балл |
| Нарушение насосной функции сердца | 1 балл |
| Нефросис | 1 балл |
| Цереброваскулярные заболевания | 1 балл |
| Гепатосис | 1 балл |
При выявлении даже одного набранного балла, следует перейти к таблице 2. При условии того, что все ответы отрицательные, больного можно прикрепить к 1 группе угрозы.
| Уровень угрозы в баллах | |
| Данные пациента | Оценка (баллы) |
| Мужчины | + количество лет |
| Женщины | + количество лет – 10 |
| Нахождение в интернате для престарелых | 10 |
| Гепатосис | 20 |
| Злокачественная опухоль | 30 |
| Цереброваскулярная болезнь | 10 |
| Нефросис | 10 |
| Нарушение насосной функции сердца | 10 |
| Нарушение сознания | 20 |
| Количество сокращений сердца ≥125 уд/мин | 20 |
| Периодичность дыхания ˃ 30 в мин. | 20 |
| Систолическое АД ˂ 90мм рт.ст.. | 15 |
| Температура ˂ 35˚С или ≥ 40˚С | 10 |
| рН артериальной крови ˂ 7,35 | 30 |
| Количество натрия ˂130ммоль/л | 20 |
| Степень азота мочевины ≥9ммоль/л | 20 |
| Количество глюкозы ≥14ммоль/л | 10 |
| Гематокрит ˂ 30% | 10 |
| Плевральный выпот в анамнезе | 10 |
| РаО2-˂60 мм рт.ст. | 10 |
Тяжесть пневмонии и классы риска оцениваются исходя из суммы набранных баллов. Например, если этот показатель составляет ˂51, то класс считается первым, если ˂ 70, то класс определяется как второй, а степень считается низкой и располагает к лечению в амбулаторных условиях. Если сумма от 71-90 баллов, класс считается третьим, степень все еще низкой, а лечение проводится на дому, либо на протяжении короткого времени в условиях стационара.
При показателях от 91-130 баллов у взрослого или ребенка, степень средняя и требует госпитализации, класс в этом случае четвертый. И, наконец, набранные ˃130 баллов, говорят о высокой степени риска, требующей незамедлительной отправки в отделение интенсивной терапии.
SMARTCOP
Наиболее новым методом определения степени риска является шкала SMARTCOP или SMRTCO (упрощенный вариант).
Разница в названии этих шкал обусловлена отсутствием у SMRTCO проведения анализов на определение рН крови и альбуминемии.
При оценке 0-1 баллов – риск низкий, госпитализация в этом случае не нужна. При набранных 2 баллах – больной должен получать лечение в стационарных условиях, риск средний. Показатель 3, 4 и более баллов означает необходимость срочной госпитализации в отделении интенсивной терапии.
Шкала SMARTCOP представляет собой ряд критериев для определения класса больных, которым требуется лечение в ОИТ.
| Определение | Оценка в баллах | |
| S | Систолический показатель АД <90 мм рт. ст | 2 |
| M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме легких | 1 |
| A | Уровень альбумина в крови <3,5 г/дл* | 1 |
| R | Периодичность дыхания. ≤50 лет – ≥25/мин, >50 лет – ≥30/мин | 1 |
| T | Количество сердечных сокращений ≥125 уд/мин | 1 |
| C | Нарушения сознания | 1 |
| O | PaO2 <70 мм рт. ст. при возрасте ≤50 лет,<60 мм рт. ст. при возрасте >50 лет; SpO2 <94% при возрасте≤50 лет; <90% при возрасте >50 лет | 2 |
| P | рН артериальной крови <7,35* | 2 |
| ˮ * ˮ − отсутствует в шкале SMRTCO | ||
Результаты расшифровываются так:
- 1-2 балла говорят о неотложной терапии в больнице;
- ≥3 балла – требуется немедленное лечение в отделении интенсивной терапии.
Классификация по степени тяжести
Воспаление легких можно классифицировать по трем критериям степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Характеристику можно провести с помощью таблицы:
| Признаки тяжести | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Артериальное давление | В норме | Слегка пониженное | Выраженная гипотензия |
| Температура тела | До 38˚С | 38-39˚С | 39˚С и выше |
| Частота сердечных сокращений в минуту | Меньше 90 ударов | 90-100 ударов | Тахикардия( 100 ударов и выше) |
| Частота дыхательных движений в минуту | До 25 | 25-30 | Свыше 35 |
| Гипоксемия | отсутствует | средняя | выраженная |
| Обширность поражений | Не значительные | умеренные | выраженные |
| Интоксикация | нет | умеренная | острая |
| Осложнения | Не выявлено | Плеврит с небольшим выпотом | Токсический отек легких и т. п. |
| Отсутствие сопутствующих заболеваний | нет | Среднее | выраженное |
| Лабораторный анализ крови | Умеренный лейкоцитоз | Лейкоцитоз со сдвигом влево | Лейкоцитоз, возможна лейкопения |
В зависимости от классификации степени тяжести болезни врач выбирает лечебную тактику.
Справочные материалы (скачать)
Для скачивания нажмите мышкой на нужный документ:
Заключение
Течение пневмонии зависит от степени тяжести, видов возбудителей и от типа осложнений. Как правило, лечение воспаления легких проводится до полного выздоровления с учетом лабораторных, рентгеновских и общих физических исследований. При тяжелой форме пневмонии и высоком риске неблагоприятного исхода требуется его немедленная госпитализация.
Источник
Пневмония
Тестовый контроль
исходного уровня знаний студентов
Пневмония
– это:
а)
инфекционное воспаление всех стенок
главных, долевых и
сегментарных
бронхов;
б)==
инфекционное или инфекционно-аллергическое
воспаление
легочной
ткани, поражающее все структуры легких
с обязательным вовлечением альвеол;
в)
неинфекционный воспалительный процесс
в легочной ткани, возникающий под
влиянием вредных физических и химических
факторов;
г)
гнойно-деструктивный процесс в легочной
ткани, приводящий к образованию полостей.
2. Виды пневмоний
по клинико-патогенетическому принципу:
а) первичные,
вторичные;
б===) внебольничные,
нозокомиальные, атипичные;
в) внебольничные,
госпитальные, пневмонии у лиц с
иммунодефицитом,
аспирационные;
г) бактериальные,
вирусные, грибковые.
Осложнение
крупозной пневмонии:
А===) эмпиема плевры;
б) пневмоторакс;
в) тромбоэмболия
легочной артерии;
г) эмфизема легких.
Возбудителем
крупозной пневмонии является:
а) Chlamydia
pneumoniae;
б) Staphylococcus
aureus;
в)==== Streptococcus
pneumoniae;
г) Haemophilis
influenzae.
Возбудителем
атипичной пневмонии является:
а) Chlamydia
pneumoniae;
б) Staphylococcus
aureus;
в) Streptococcus
pneumoniae;
г) ==Haemophilis
influenzae.
Основным
инструментальным методом диагностики
пневмоний является:
а) торакоскопия;
б)=== рентгенологическое
исследование органов грудной клетки;
в) бронхоскопия;
г) КТ органов
грудной клетки.
Клинические
критерии пневмонии тяжелого течения:
а) поражение доли
легкого, ЧДД ≤ 20 в мин., сист. АД ≥ 110 мм
рт. ст.;
б) поражение доли
легкого, ЧДД ≤ 25 в мин., сист. АД ≥ 100 мм
рт. ст.;
в)=== двух- или
многодолевое поражение легких, ЧДД ≥
30 в мин., сист. АД < 90 мм рт. ст.;
г) поражение двух
сегментов легкого, ЧДД ≤ 25 в мин., сист.
АД ≥ 110 мм рт. ст.
Критерий
эффективности антибактериальной
терапии при пневмонии:
а) полное рассасывание
инфильтрата в легких;
б) нормализация
температуры через 48-72 ч;
в) нормализация
температуры через 7 суток;
г)=== нормализация
лабораторных показателей.
Препаратами
первого ряда при лечении внебольничной
пневмонии являются:
а) аминогликозиды;
б) защищенные
пенициллины;
в===) респираторные
фторхинолоны;
г) тетрациклины.
10. Альтернативными
препаратами при лечении внебольничной
пневмонии являются:
а) аминогликозиды;
б) незащищенные
пенициллины;
в) респираторные
фторхинолоны;
г)=== цефалоспорины
II
поколения.
Пневмония
Тестовый контроль
итогового уровня знаний студентов.
Виды пневмоний в
соответствии с классификацией по
особенностям патогенеза:
а) первичная,
вторичная;
б) крупозная,
очаговая;
====в) внебольничная,
госпитальная;
г) бактериальная,
вирусная, грибковая.
Для очаговой
пневмонии характерно:
а)=== кашель с
гнойной мокротой, наличие фонового
заболевания;
б) кашель с ржавой
мокротой, плевральная боль;
в)
кашель со светлой вязкой мокротой, сухие
свистящие хрипы;
г) непродуктивный
кашель, отсутствие хрипов в легких.
Для крупозной
пневмонии характерно:
а) кашель с гнойной
мокротой, наличие фонового заболевания;
===б) кашель с ржавой
мокротой, плевральная боль;
в)
кашель со светлой вязкой мокротой, сухие
свистящие хрипы;
г) непродуктивный
кашель, отсутствие хрипов в легких.
Наиболее
распространенным возбудителем больничных
пневмоний является:
а)
Chlamydia pneumoniae;
б)
Staphylococcus aureus;
в)
Haemophilis influenzae;
г)
===Pseudomonas aeruginosa.
Возбудителем
пневмоний при тяжелых иммунологических
нарушениях чаще всего являются:
а)
Chlamydia pneumoniae;
б)
Staphylococcus aureus;
в)
Haemophilis influenzae;
г)===
Pneumocistis carini.
6. Особенностями
хламидийной пневмонии являются:
а) наличие папулезной
сыпи, сливная инфильтрация в легких;
б== частое развитие
у лиц молодого возраста, повышение
трансаминаз;
в) сочетание с
синуситами и конъюнктивитами, в анамнезе
– контакт с птицами;
г) отсутствие
лихорадки, наличие сыпи.
Особенностями
микоплазменной пневмонии являются:
а) высокая лихорадка,
прогрессирующая одышка;
б) ==частое развитие
у лиц молодого возраста, отсутствие
лихорадки, сочетание с синуситами и
конъюнктивитами;
в) в анамнезе –
контакт с птицами, наличие сыпи;
г) частое развитие
у лиц пожилого возраста, выраженная
интоксикация.
Критерий прекращения
антибактериальной терапии при нетяжелой
внебольничной пневмонии:
а) нормализация
температуры;
б) исчезновение
кашля;
в) 3-4 дня стойко
нормальной температуры;
г)=== отсутствие
гнойной мокроты.
Препарат выбора
при нетяжелой внебольничной пневмонии
у пациентов в возрасте до 60 лет без
сопутствующих заболеваний:
а)== азитромицин;
б) гентамицин;
в) левофлоксацин;
г) бисептол.
Препараты выбора
при пневмонии тяжелого течения:
а) ампициллин в/м
+ азитромицин внутрь;
б)=== цефотаксим
в/в + азитромицин в/в;
в) бензилпенициллин
в/в + азитромицин внутрь;
г) цефотаксим в/м
+ кларитромицин внутрь.
Соседние файлы в папке Факультетская терапия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
A.
Достоверные
Выявление
на рентгенограмме грудной клетки
инфильтрации легочной ткани + наличие
2 нижеследующих критериев:
1.
Лихорадка выше 38°С.
2.
Кашель с мокротой.
3.
Физикальные симптомы пневмониии .
4.
Лейкоцитоз > 10 х 109/в мкл и/или п/я
нейтрофилов >10%.
Б.
Вероятные — наряду с лихорадкой и кашлем
имеются локальные физикальные симптомы,
но
невозможно проведение рентгенограммы
грудной клетки.
B.
Исключают пневмонию: отсутствие
рентгенологических и физикальных
симтомов
пневмонии.
4.3. Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии
Возможности
микробиологической диагностики
ограничены объективными причинами,
поэтому практически не проводятся в
амбулаторных условиях. Большой возрастной
диапазон — от неонатального периода до
подросткового возраста с особенностями
каждого из них — также создает определенные
объективные трудности этиологической
диагностики ВП. Более того, эксперты
Европейского респираторного
сообщества не рекомендует в учреждениях
первичного звена микробиологические
исследования [20].
Среди госпитализированных
болочых они проводятся только у небольшого
числа (менее 25%) В идентификации причинного
возбудителя, имеют значение используемые
методы и исследуемый материал (Приложение
2)
Забор
мокроты проводят утром после чистки
зубов и слизистых ротовой полости.
Забирается на стимулированном кашле
задняя порция мокроты, которая должна
оцениваться микроскопически при низком
разрешении (хЮО). Неинформативные образцы
мокроты (>10 клеток плоского эпителия
и <25 нейтрофилов в поле зрения) не
должны подвергаться дальнейшему
исследованию. Бактериоскопия мокроты
по Граму с учетом цитологических
критериев обладает чувствительностью
50-60% и специфичностью — 80%, При гнойном
характере мокроты окраска по Граму
позволяет поставить предварительный
диагноз в 80 %
случаев [21].
Таблица
11 Возможности и пределы этиологической
диагностики ВП [21].
Методы | Чувствительность % | Специфичность % |
Культура | 10-15 | >90 |
Бак/скопия | ||
без | <50 | <50 |
с | 50-60 | 80 |
Культура | <50 | <50 |
Определение | 60-70 | >90 |
ПЦР | 85-95 | >90 |
Серодиагностика | Вариабельная | Вариабельная |
Несмотря
на то, что гемокультура характеризуется
низкой чувствительностью (10-15%), она
является высоко специфичной (более 90%)
и абсолютно показана всем больным с
тяжелой ВП, поступающим в ОИТ. Исследование
плеврального экссудата обладает
чувствительностью 17.7 % % и специфичностью
более 90% [21].
Методы
ПЦР особенно актуальны в диагностике.
М рпеитопше, С pneumoniae,
Legionella
spp
и респираторных вирусов, т к характеризуются
чувствительностью 85-95% и специфичностью
более 90%. [13, 21]. Все эти методы существенно
расширяют возможности этиологической
диагностики, но пока не получили
распространения.
Современные
экспресс-методы исследования — окраска
мазка мокроты по Граму, обработка
флюоресцирующими антителами, а также
определение антигенов пневмококка и
легионелл в плевральном экссудате, моче
иммунологическими методами
(латекс-агглютинация, ВИЭФ) обладают
чувствительностью 60-70% и специфичностью
более 90% Исследование плеврального
экссудата методом EL1SA,
ВИЭФ, латекс-агглютинации (ЛА) показали
чувствительростъ и специфичность
0,91% и 0,55%; 0,47% и 1,0%; 0,77% и 0,85% соответственно
[19,20], В последние годы у госпитализированных
пациентов с целью дифференциальной
диагностики ВП от других инфекций нижних
дыхательных путей и определения тяжести
состояния все большее внимание привлекает
исследование сывороточного уровня С-
реактивного белка и прокальцитонина.
Показано, что наиболее высокая концентрация
СРБ отмечается у пациентов с тяжелой
пневмококковой или легионеллезной
пневмонией.
Уровень прокальцитонина
также коррелирует с тяжестью состояния
пациентов с ВП и может быть предиктором
развития осложнений и неблагоприятного
исхода. Однако вопрос о целесообразности
использования вышеуказанных тестов в
рутинной практике при ВП окончательно
не решен [3]. Все бактериологические
исследования крови, мокроты, выпота
необходимо проводить у пациентов с
тяжелой ВП направляемых в ОИТ, имеющих
плевральный выпот и/или деструкцию
легких до начала АБТ. Следует отметить,
что в 5-38% случаев имеются микст -инфекции
при которых наблюдается более тяжелое
течение пневмонии [9,12,19].
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
