Курсовая работа на тему подагра

Скачать реферат [12,3 Кб]   Информация о работе

Реферат

ПОДАГРА

Новиков Андрей 546 гр.

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов,
вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов
урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.
Артрит может становиться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с
гиперури-кемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее
длительность, тем больше вероятность отложения кри­сталлов и возникновения атак
подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях
выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С).
Почти во всех современных клинических ла­бораториях мочевую кислоту принято
определять автоматизи­рованным высокоспецифичным методом с использованием
уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде при­мерно на 1 мг%
меньше, чем у мужчин; после менопаузы он ста­новится у женщин таким же, как у
мужчин. Поскольку раство­римость уратов при 30°С составляет только 4 мг%,
отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в
бессосудистых тканях (например, в хряще) и в отно­сительно слабо
васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических
суставах и в сильнее ох­лаждающихся местах, например в ушных раковинах. В
случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут
откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в
паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют
кристаллические агрегаты боль­ших размеров, которые уже вначале видны на
рентгенограммах :уставов в виде «пробойников», а позднее — в виде подкожных
телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи
мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые кристаллы,
способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к
)бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной
точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные
средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости
клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез
пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда — следствием
ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических заболеваниях,
как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при
других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например,
при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза
мочевой кислоты de novo оста­ется неясной. В
некоторых случаях накопление урата обуслов­лено дефицитом фермента
гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента
фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к
образованию камней в почках, невропатии и выра­женной ранней подагре, а его
полное отсутствие — также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу,
спастичности, за­медлению умственного развития и навязчивому стремлению к
самоповреждению (синдром Леша—Найхана, см. гл. 206). Пури­ны пищевого
происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение
мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует
упот­ребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и
увеличивает образование молочной кислоты, ко­торая, как и другие органические
кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим
ограни­чением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного
(примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного
пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети — с мочой. В
норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мо­чевой кислоты
с мочой составляет 300—600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом,
пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он
может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом,
хирургической операцией, переутом­лением, эмоциональным стрессом,
интеркуррентным заболева­нием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой
жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в од­ном или нескольких
суставах. Боль усиливается и часто стано­вится нестерпимой. Физикальное
исследование выявляет при­знаки, напоминающие острую инфекцию сустава:
припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю бо­лезненность.
Кожа над пораженным суставом натянута, она го­рячая, блестящая, красная или
пурпурная. Чаще всего поража­ется плюснефаланговый сустав большого пальца
(откуда и на­звание подагра — «боль в стопе»), но нередко воспаляются так­же
суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает
поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последователь­но
вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихо­радка, ознобы, тахикардия,
общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но
в последующем приступы могут затягиваться до нескольких не­дель (если не
проводится лечение). Местные жалобы и симпто­мы постепенно стихают, и функция
суставов восстанавливает­ся. Бессимптомные интервалы могут быть разной
длительно­сти, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться.
Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по
нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки
хронического пораже­ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В та­ких
случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп;
плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел
позвоночника пора­жаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках
синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличиваю­щиеся тофусы на кистях
и стопах могут вскрываться с высвобо­ждением меловидных кристаллических масс уратов.

Клиническая картина острого подагрического артрита на­столько
характерна, что предварительный диагноз обычно мо­жет быть установлен на
основании анамнеза и осмотра больно­го. Повышение уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфиче­ским
признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной
жидкости игловидных уратных кри­сталлов, находящихся в свободном состоянии или
фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с
компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют силь­ное отрицательное
двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось
становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро на­ступающий
(в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Од­нако сейчас ему не придают
такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках
подагры не все­гда, и в то же время колхицин может быть эффективен при
псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов мо­жет
выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом
суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они
должны до­стичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу
специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению
подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата каль­циядигидрата,тожевызывающие
острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того,
отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хря­ще (особенно
в коленных суставах), и болезнь обычно протека­ет легче, чем подагра. За приступ
острой подагры можно оши­бочно принять острый септический артрит, однако
в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц моло­дого
возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке
и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится
палиндромный ревма­тизм {для него характерны острые приступы воспаления
одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин сред­него или
пожилого возраста; артрит при этом может развивать­ся еще более внезапно, чем
при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные
локальным отло­жением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня.
При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови
(хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у
больных со вре­

менем развивается ревматоидный артрит.
Синовиальную и кость у больных палиндромным ревматизмом получить трут Иногда
подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых
женщин, принимающих т тонные средства.

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомед
циям врача, современная терапия позволяет большинству ба ных вести нормальную
жизнь. Определенное восстанома структуры суставов может быть достигнуто и в
далеко зашедд случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию сус bob ипредотвратитьпрогрессирующее поражение почек. Па
гра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы поя» ются в возрасте до 30
лет. У 10-20% больных развивается мо каменная болезнь. Возможны осложнения в
виде обструн мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициа ных
поражений. Нелеченая прогрессирующая дисфункция чек часто сочетается с гипертензией,
сахарным диабетом i иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что
< больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологичес процессы в суставах
и представляет серьезную угрозу для ж ни.

Лечение

Лечение преследует следующие цели: 1) купировать ост
атаку с помощью противовоспалительных препаратов; 2) г дотвратить рецидивы
острых атак (если они слишком час ежедневным профилактическим приемом
колхицина; 3) г дотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата монс трия и
устранить уже существующие тофусы (что достига( путем снижения концентрации
уратов в жидкостях органиж Нужна также профилактика поражения почек и возможной
валидизации вследствие эрозирования костей и суставь хряща. Специфическая
терапия определяется стадией и тя стью заболевания. Кроме того, необходимо
лечение сопутс ющих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака.
Обычно отмечается выраженный лечеб] эффект колхицина. Боль в суставе,
как правило, начинает < хать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после
начала Л1 ния. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i
пока не будет купирован приступ или пока не разовьется дш или рвота. Тяжелые
приступы могут потребовать примене 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг). Не
следует применять 6i ше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает
арею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойк 5 мл внутрь каждые 2-4
ч. При выраженных побочных pea» ях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин мо
вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и мед) но
вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна i вышать 2 мг. В тех
случаях, когда непосредственно перед внуг венным применением колхицина больной
принимал этот прем с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетенш
стномозгового кроветворения со смертельным исходом. При тых поносах,
вызванных колхицином, могут возникать угре ющие жизни нарушения электролитного
баланса, особен] больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные
тивовоспалительные средства. Эти препараты в полных су ных дозах обычно назначают
во время еды в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен,
напрок толметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак. У тех б ных, у которых
почечный кровоток существенно зависи простагландина Ед, применение этих средств
может вызват] рожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемиче го
гипоальдестеронизма) Наибольшему риску подвергаются

™ые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно
при наличии в анамнезе почечных заболеваний. Это осложне­ние может развиваться
не только при лечении подагры. Лечеб­ное действие при остром подагрическом
артрите оказывает так-*е аспирация синовиальной жидкости с последующим введе­нием
эфиров кортикостероидов.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50
мг в за­висимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффектив­но
однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД,
особенно целесообразное в случае присту­па подагры у больного после операции,
когда невозможен при­ем лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится
использовать комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются
покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обез­воживание и
уменьшить осаждение уратов в почках. Для аналь­гезии может понадобиться дополнительное
назначение кодеина (30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч.
Полезно также временное минирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концент­рацию
мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отло­жено до тех пор, пока
острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно умень­шить приемом колхицина
— от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности.
При появлении пер­вых признаков атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхи­цина,
что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суста­вов,
обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой
нормализации метаболизма мочевой кис­лоты и снижении ее уровня в крови путем
повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем
блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной
подагре можно использовать комбина­цию обоих типов лекарственных средств.
Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных по­дагрой
при наличии тофусов, стойком повышении уровня мо­чевой кислоты в сыворотке (
более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно
небольшой ги-перурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови,
лтжны назначаться только после стихания острого воспаления

на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с
тем,

о гипоурикемические средства в первые недели их
применения могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки не­редко
происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. При
длительном применении колхицина возможно раз­витие невтопатии или миопатии. При
гипоурикемической тера­пии следует периодически определять уровень мочевой
кислоты аля контроля за эффективностью лечения. Выбор конкретного
препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение концентрации
мочевой кислоты в крови. Для расса­сывания тофусов могут потребоваться месяцы
или годы.

Из урикозурических средств назначают пробенецид
(таблет­ки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Опти­мальную дозу
подбирают так, чтобы поддерживать концентра­цию урата в крови на нормальном
уровне. Стартовая доза — по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу
увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным
ури-козурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты
противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует
избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопу­ринолом
в дозе 200—600 мг/сут (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее
уровня в крови. Помимо блокирова­ния фермента (ксантиноксидазы), ответственного
за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез
пуринов de novo. Это имеет особое значение
при моче­каменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных
нарушениях функции почек. С помощью алло-пуринола удается добиться растворения
уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть не­большие
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В
тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая
ли-тотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день)полезен всем больным подагрой, осо­бенно при склонности к образованию мочекислых камней в
мо-чевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с
помощью бикарбоната натрия или трина-трия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемическиесредстванастолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты
в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В
межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса
тела. Крупные тофу-сы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за ис­ключением
тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно
рассасываются на фоне адекват­ной профилактической терапии.

Идиопатическая гиперурикемия

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не
сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение
пробенецида или суль-финпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых
отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная
экскреция уратов с мочой нормальна; если же она по­вышена, следует назначать
аллопуринол.

Скачать полную версию реферата [12,3 Кб]   Информация о работе